改良倒“U”型縫合對宮頸機能不全患者及妊娠結局的影響

劉榮霞 劉永娟 葉學奎

宮頸機能不全患者宮頸的纖維組織、彈性纖維及平滑肌含量少,或者宮頸內口纖維組織斷裂、峽部括約肌能力降低而導致的宮頸呈病理性擴張和松弛[1,2]。宮頸機能不全的主要危害是可導致女性反復性流產,流產可發生在孕中晚期,其中8%～15%為反復性流產[3,4]。宮頸機能不全患者可表現為妊娠中晚期宮頸無痛性擴張,可能伴隨羊膜囊膨入陰道,隨后可能導致胎膜早破、不成熟胎兒的娩出,是重復性妊娠晚期流產或早產的主要發病原因之一,主要治療包括手術和非手術,非手術包括限制活動、臥床休息、骨盆支撐器等,宮頸環扎術是目前治療宮頸機能不全的惟一術式和有效方法,主要包括兩種,即經腹宮頸環扎術治療和經陰道宮頸環扎術治療[5]。McDonald 和Shirodkar術式是經陰環扎的2種主要術式,通常于妊娠12～14周進行。前者術中無需游離膀胱,在宮頸陰道交界處進行荷包縫合環扎;后者術中需游離膀胱宮頸間隙、直腸陰道間隙,于近宮頸內口處進行皮下縫扎,環扎位置較McDonald術式更高。我院自2018年以來采用改良倒“U”型縫合治療宮頸技能不全患者,本研究旨在對比分析改良倒“U”型縫合與McDonald術式對宮頸機能不全患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月石家莊市第四醫院宮頸機能不全患者120例,根據治療方法將患者分為觀察組(n=59)和對照組(n=61)。2組患者年齡、流產次數和手術時孕周等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①多次妊娠期流產史;②宮頸機能不全(診斷依據:多次妊娠期流產史,同時合并有下列因素中的一條即可診斷為宮頸機能不全:A流產時無先兆現象,無子宮收縮痛而出現宮頸管縮短和宮頸口擴張;B非孕期可將8號Hegar宮頸擴條無阻力置入宮腔內;C子宮輸卵管造影顯示子宮峽部漏斗區管狀擴張;D超聲顯示子宮頸管長度<2.5 cm,子宮頸管內口寬度>2.0 cm,子宮峽部呈漏斗狀或U、V型擴張);③年齡18～35歲;④臨床病例資料齊全。

1.2.2 排除標準:①絨毛膜羊膜炎;②不可抑制早產;③持續陰道流血;④胎膜早破;⑤胎盤早剝;⑥羊水過少;⑦胎兒嚴重先天性畸形;⑧子宮畸形;⑨多胎妊娠;⑩妊娠合并嚴重內外科疾病;羊膜囊凸入陰道內;妊娠期高血壓、糖尿病等其他重大病變。

1.3 方法 對照組采取Mcdonald手術方法,在宮頸與陰道的交界處環繞宮頸縫4針打結;觀察組采取改良式倒“U”字縫:在宮頸與陰道的交界處環繞宮頸縫2針打結,于宮頸后唇4點進針,宮頸前唇膀胱宮頸附著點下0.3 cm水平1點出針,后自宮頸前唇11點相應部位出診,宮頸后唇7點出針,兩線端于宮頸后唇6點打結4個,線結上方留一圓環便于分娩時拆線,線結位于后穹窿。手術均采用強生公司生產的兩端帶針的聚丙烯環扎帶(Mersilene帶)。

1.4 觀察指標 包括一般資料(年齡、既往流產次數、手術時孕周)、妊娠結局(胎兒活產率、足月產率、早產率、流產率)、合并癥(膀胱刺激癥、陰道炎、胎膜早破、便秘)、B超測量數據子宮頸的長度,子宮頸的長度為宮頸內口與宮頸外口之間的距離,測量3次后取平均值,宮頸測量均為經會陰測量。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 2組患者術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間短于對照組[(25.16±3.23)min vs.(37.15±3.65)min,P=0.039]。見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.2 2組患者并發癥比較 觀察組膀胱刺激癥發生率顯著低于對照組(0 vs.13.11%,P=0.029)。2組患者陰道炎、胎膜早破和便秘發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發癥比較 例(%)

2.3 2組患者妊娠結局比較 觀察組足月產率顯著高于對照組(P=0.019),早產率低于對照組(P=0.031)。2組患者胎兒活產率和流產率均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者妊娠結局比較 例(%)

2.4 2組患者術后復查B超測量宮頸長度(經會陰)觀察組宮頸長度(3.84±2.18)cm顯著高于對照組[(2.21±1.98)cm,P<0.05]。

3 討論

研究顯示宮頸機能不全是晚期流產和早產的主要危險因素之一[8],多發生于妊娠18～25周,孕婦在沒有宮縮的情況下,因為先天性發育不良或后天獲得性缺陷導致宮頸在孕中晚期出現擴張、變薄,引發流產,是復發性流產的常見原因[9]。其先天性因素主要有子宮畸形、宮頸畸形、多囊卵巢綜合征、母體孕期胎兒己烯雌酚的暴露、遺傳等,獲得性包括分娩產傷、擴宮診刮對宮頸的損傷、難免流產多次清宮手術、宮頸手術治療(宮頸Leep手術及宮頸錐切手術)等,其中以中期引產引起的宮頸組織損傷最常見[3,4,6,7,10]。據報道初產婦孕晚期宮頸機能不全可能受年齡<20 歲、人工流產史、宮頸陰道感染、宮頸錐切史等因素影響,臨床需進行針對性干預[11]。

手術是目前治療宮頸機能不全效果比較確切的方法[12]。研究發現,宮頸機能不全引起的早產占全部早產的8%～9%[13]。本研究觀察組足月產率顯著高于對照組,觀察組早產率顯著低于對照組。目前國內外對宮頸機能不全尚無統一的診斷標準及治療規范,宮頸環扎是有效術式之一[13]。本研究中活產率高于先前文獻報道[14],考慮與我院近年圍產兒管理水平進步提高有關。術后感染是造成宮頸環扎術失敗的主要原因[15],考慮胎膜早破與感染有關,同時需術前仔細排查子宮活動性出血、絨毛膜羊膜炎、發熱寒戰、陰道炎、陰道分泌物培養陽性、血象升高等因素。

本研究中2組陰道炎與便秘的發生率無明顯變化。陰道炎發病主要因素為陰道或外尿道環境發生改變,其中生育年齡女性為主要的發病人群[16]。本研究觀察組術后陰道炎1例,對照組2例,發生率無明顯差異。術前需做陰道分泌物檢查,及時治療無癥狀感染者,以減少術后陰道炎發生率;同時術中需充分陰道消毒,術后定期檢查陰道分泌物,及時治療陰道炎,降低流產率。孕產婦由于特殊的生理結構,便秘患病率高于一般人群。孕產婦便秘可導致胎兒生長發育受影響;妊娠期用力排便導致腹壓增加,可能引起胎膜早破、流產、早產等嚴重不良后果,而環扎后患者臥床時間長,活動減少,再加上長時間應用保胎藥物,對胃腸蠕動有抑制作用,導致便秘較正常孕婦發生率更高。本研究觀察組嚴重便秘患者4例,對照組4例,發生率無明顯差異,需對術后所有環扎患者做好日常宣教,合理膳食(適當增加粗纖維食物)、多飲水,便秘嚴重需及時應用乳果糖、凝結芽孢桿菌、聚乙二醇電解質傘等孕產婦可用的治療便秘藥物降低流產率。

宮頸環扎術用于治療宮頸機能不全已經有多年歷史,且取得了較大的成功[17-20],可以為延長孕周、促進胎肺成熟贏得時間,從而降低早產和流產率,改善妊娠結局。McDonald手術方法是一種經典的手術方式,具有操作簡潔、手術用時短等優勢[21-23],本研究顯示改良式倒U字縫扎手術時間較McDonald手術方法短、出血量少,與本研究觀察組采用的倒U縫合針數少有關系。手術時間縮短,理論上減少手術視野暴露時間,可減少感染引起的胎膜早破,本研究胎膜早破組間無差異,可能與樣本例數偏少有關;McDonald手術方法不需要上推膀胱,也不需要切開陰道前后穹窿黏膜,損傷小、出血少,尤其適用于緊急宮頸環扎術。倒U縫扎操作方便,同樣不切開陰道前后穹隆黏膜,也同樣可用于緊急宮頸環扎。然而McDonald手術方法縫扎位置不容易掌控,縫扎位置高容易損傷膀胱和直腸,而縫扎位置低則容易導致宮頸長度不能保證,從而影響效果,導致早產率增加[24,25]。宮頸環扎術的目的是加強宮頸管的張力,阻止子宮下段的延伸和宮頸口的擴張,從而提高宮頸內口承受重力(胎兒及其附屬物)的能力,達到延長孕周,盡可能存在胎兒肺成熟,提高胎兒存活率。改良式倒U字縫扎,即在McDonald手術方法的基礎上,同樣不切開陰道黏膜,一針自宮頸后唇4點位置進針,膀胱附著點下1點出針;另一針由11點進針,7點位置出針,縫合方法易操作,可以縫合到較高位置,以達到Shirodkar手術的效果,且由于倒U縫扎打結位置位于后穹窿,可以有效避免了膀胱刺激癥的發生,減少患者術后不適癥狀,盡可能延長孕周,同時手術時間縮短,縮短了術中對患者宮頸牽拉的時間,降低了患者術后宮縮發生率,減少了術后宮縮持續時間,并最終降低早產率[25]。本研究同樣顯示改良式倒U字縫扎的患者膀胱刺激癥的發生率顯著低于McDonald手術方法。

目前超聲檢查技術逐漸成熟,對宮頸疾病診斷確切,經會陰超聲能動態觀察宮頸長度及內口寬度等情況,為近年來診斷宮頸機能不全的主要手段[26]。經會陰部超聲診斷的過程中,聲束能夠垂直發射到子宮頸的位置,經過反射后大部分返回聲束能夠被探頭有效接收,同時經由會陰部的超聲檢查結果的準確度干擾較少,沒有經腹部超聲的諸多影響因素[27]。而經腹部超聲檢查中,需要膀胱足夠充盈,如果充盈不足,宮頸部分的圖像顯示不清,而膀胱充盈程度過高對子宮壓迫程度增加,易誘發宮縮,同時對子宮頸管部分造成壓迫,導致宮頸管的長度無法準確顯示,不能夠獲得真實的宮頸部分影像特征,患者的不適感增加,所以本研究均采用經會陰測量。觀察組采用倒U縫扎,進針位置位于宮頸兩側穹窿,可通過左右牽拉宮頸留出較大空隙進針,所以術后觀察組宮頸長度明顯高于對照組;而觀察組足月產率明顯高于對照組,考慮與宮頸長度同樣有關,但是進針位置過高,易損傷膀胱及直腸,對臨床醫生的技術要求較高。

綜上所述,改良倒“U”型縫合手術時間短,操作簡便,有助于降低膀胱刺激癥,降低患者術后不適感,減少早產率,值得推廣,但是由于縫合位置較高,對臨床醫生技術和解剖知識的掌握熟練度的要求更高。