術前超聲聯合MRI對乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的評價效能

韋曉曦 歐衛謙 鄭文莉 朱文雁 戴兆俊

乳腺癌屬于臨床上較為常見的女性生殖系統惡性腫瘤之一,在所有女性癌因性死亡中位居第二位,嚴重影響女性的身心健康。腋窩淋巴結轉移(axillary lymph node metastasis,ALNM)屬于乳腺癌患者最常見的轉移方式,亦是決定改變患者預后轉歸的關鍵因素。因此,術前準確評估腋窩淋巴結狀態的準顯得尤為重要[1]。目前,腋窩淋巴結清掃(axillary lymphnode dissection,ALND)[2]及前哨淋巴結活檢(sentinel lymphnode biopsy,SLNB)[3]是國內外工人的ALNM確診金標準。前者雖可準確評估淋巴結狀態,但極易引發上肢麻木疼痛、感覺異常以及淋巴水腫等并發癥,可能影響患者的生存質量。后者雖然在并發癥方面優于ALND,但亦存在一定的淋巴結水腫以及感覺異常風險,且需結合準確術前定位以及精準的病理診斷結果,可能導致假陰性[4]。因此,尋求一種無創的非侵入性檢查手段對ALNM進行評估具有重要的意義。影像學技術作為一種無創檢查方法廣泛應用于臨床診療中,其中乳腺X線、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、PET-CT等均是目前常用的ALNM診斷手段,且以超聲以及MRI的應用較為常見[5,6]。鑒于此,本文通過研究術前超聲聯合MRI對乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的評價效能,旨在為臨床診斷提供思路支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年1月以“乳腺腫物”收住我院的42例患者作為研究對象。年齡23～79歲,平均(51.08±9.27)歲;體重指數19～32 kg/m2,平均(23.25±3.51)kg/m2。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準:①女性患者;②術前接受超聲及MRI檢查以及穿刺病理學懷疑乳腺癌;③無手術禁忌,且術后病理證實為乳腺癌,術后常規行淋巴結病理檢查;④新輔助化療結束;⑤臨床病歷資料完整,并自愿接受臨床研究,簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①術后病理證實不支持乳腺癌診斷;②計劃展開新輔助化療;③乳腺癌復發或轉移;合并其他惡性原發腫瘤;④患者病歷資料不完整;⑤正參與其他研究者。

1.3 研究方法 (1)使用儀器為Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀,選擇淺表線陣探頭,頻率7～10 MHz。受檢者均取仰臥位,保證雙乳以及雙側腋窩的完全暴露,于乳腺部位實施橫向、縱向以及扇形掃查,一旦發現可疑乳腺癌時掃查同側腋窩淋巴結。2DUS取淋巴結最大長徑及淋巴門清晰切面,進行淋巴結大小、縱橫比(L/T)、淋巴門結構、淋巴結皮質及內部回聲的記錄。CDFI低昂點觀察淋巴結血流分布特征,對其實施分型與分級。(2)使用GE MR750W 3.0T磁共振系統,乳腺專用線圈。受檢者均取俯臥位,保持雙乳對稱,并自然下垂在乳腺專用線圈內,實施雙乳和雙腋窩掃描。掃描序列及參數如下:①軸位快速自旋回波T1加權像(T1WI):TR取489.00 ms,TE取11.66 ms,層間距取1 mm,層厚取有5 mm,FOV取36 cm×36 cm,矩陣320×256。②軸位脂肪抑制快速自旋回波T2加權像(T2WI):TR取4 509.00 ms,TE取90.58 ms,層間距取1mm,層厚取5 mm,FOV取 36 cm×36 cm,矩陣320×224。③單b值DWI掃描:采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI),b值取0 s/mm2、800 s/mm2,TR取4922.02 ms,TE取71.80 ms,層間距取1 mm,層厚取5 mm,FOV取36 cm×36 cm,矩130×128。④DCE-MRI掃描:采用GE-Vibrant成像技術,對比劑選擇釓噴酸葡胺,劑量以0.2 mmol/kg為宜。掃描參數設置如下:TR取4.19 ms,TE取2.10 ms,FOV取360 mm×360 mm,矩陣288×192,層厚取3.2 mm,層間距取0 mm。借助高壓注射器將對比劑經肘靜脈注入,速率以4.0 ml/s為宜。隨后采用一致的注射速率靜脈注入25 ml 0.9氯化鈉溶液沖洗導管。一旦發現可疑乳腺癌,觀察同側腋窩淋巴結長短徑、皮質厚度、淋巴門及周圍脂肪間隙,并分析DWI信號及強化方式。

1.4 診斷標準

1.4.1 超聲診斷標準:①淋巴結形態為圓形或不規則形;②皮質增厚(皮質厚度> 3 mm);③長短徑比值<1.5;④淋巴門結構消失;⑤淋巴結皮質中斷。符合上述任兩項則診斷為淋巴結轉移可能。

1.4.2 CDFI診斷標準:①血流分級:采用Adler等的血流半定量分級標準。0級:淋巴結內無血流;1級:淋巴結內可見1～2處點狀的少量血流;2級:淋巴結內3～4處點狀或顯示1條血管的中量血流;3級:淋巴結內血流極易檢查出,呈片狀分布的多條血流或2條血管的豐富血流。0～1級評估為未轉移性淋巴結可能,2～3級評估為轉移性淋巴結可能。②血流分型:無血流型(淋巴結內及周邊均未見血流信號);門型血流(血流由淋巴門處進入呈樹支樣分布);外周型(血流由淋巴結包膜下進入);混合型血流(淋巴結門型及外周型兩種血流類型同時存在)。外周型及混合型血流類型被認為是轉移性淋巴結可能。

1.4.3 MRI診斷標準:①形態呈圓形或不規則;②皮質較對側ALN異常增厚;③淋巴門結構異常或消失;④DWI呈高信號;⑤增強掃描后出現異常不均勻強化;⑥脂肪間隙模糊、信號不均,增強掃描條帶狀強化。符合上述任兩項則診斷為淋巴結轉移可能。

2 結果

2.1 超聲診斷ALNM的效能分析 以病理結果為金標準,超聲診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為58.33%(7/12)、70.00%(21/30)、66.67%(28/42)。見表1。

表1 超聲診斷ALNM的效能分析 例

2.2 MRI診斷ALNM的效能分析 以病理結果為金標準,MRI診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為75.00%(9/12)、66.67%(20/30)、69.05%(29/42)。見表2。

表2 MRI診斷ALNM的效能分析 例

2.3 超聲或MRI陽性診斷ALNM的效能分析 以病理結果為金標準,超聲或MRI陽性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為75.00%(9/12)、53.33%(16/30)、59.52%(25/42)。見表3。

表3 超聲或MRI陽性診斷ALNM的效能分析 例

2.4 超聲與MRI同時陽性診斷ALNM的效能分析 以病理結果為金標準,超聲與MRI同時陽性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為58.33%(7/12)、83.33%(25/30)、76.19%(32/42)。見表4。

表4 超聲與MRI同時陽性診斷ALNM的效能分析 例

3 討論

腋窩淋巴結狀態是乳腺癌患者的獨立危險因素之一,亦是臨床治療方案以及手術策略制定的主要參考因素[7,8]。相關研究表明,臨床上約有60%的乳腺癌患者伴有區域淋巴結轉移,有40%以上的乳腺癌患者存在ALNM[9],如何有效評估腋窩淋巴結狀態是當前臨床重點關注的熱點,選擇無創性、非侵入性的準確檢查手段是醫務人員亟待解決的問題,成為全球范圍內的研究熱點。影像學技術是當前臨床上用以評估乳腺癌患者ALNM的重要手段,應用較多的是超聲及MRI,但兩者各有優勢及局限,其診斷效能也不盡相同[10]。超聲具有實時動態、操作簡便以及經濟無創等優勢,然而該影像學檢查手段難以檢出部位較深病灶[11]。MRI具有空間分辨力及軟組織分辨力較高的優勢,可較為清晰地顯示淋巴結空間結構及其與周圍組織關系,但專用乳腺線圈的應用具有掃描時間長、掃描圖像受呼吸運動影響及費用高等不足之處[12]。目前國內外文獻關于超聲或MRI對乳腺癌ALNM的單獨研究較多,但兩者聯合應用的文獻相對較少,且準確性不盡相同。

本文結果發現,以病理結果為金標準,超聲診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為58.33%、70.00%、66.67%。這在既往相關研究報道中得以佐證,說明了超聲診斷ALNM具有一定的效能。分析原因,ALNM發生之后,腫瘤細胞會侵入淋巴結,繼而對髓質產生破壞,并侵襲皮質部,導致淋巴結組織結構發生夠改變,伴隨著腫瘤細胞的增殖,淋巴結組織結構受損程度加劇,從而使得正常淋巴結構偏心直至消失。因此,超聲聲像圖多呈圓形,包括淋巴結短徑增大,長/短徑<2,CDFI證實內部血流分布不均勻,血管移位、走行扭曲[13]。此外,病理結果為金標準,MRI診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為75.00%、66.67%、69.05%。提示了MRI用作ALNM的診斷具有一定價值。原因在于MRI軟組織分辨率較高,可清晰地顯示腋窩和內乳淋巴結,其中轉移性淋巴結多呈圓形,增強后呈均勻薄環狀、不規則或鋸齒狀強化,淋巴結包膜外侵犯則可呈邊緣不完整、模糊以及不規則強化,鄰近脂肪組織間隙部分或完全消失[14]。然而,徐慧等[15]的研究發現,MRI診斷乳腺癌患者ALNM的靈敏度、特異度以及準確率分別為90.91%、78.95%、83.33%,均明顯高于本研究結果。而導致上述差異發生的主要原因可能和研究樣本量不同有關。另外,以病理結果為金標準,超聲或MRI陽性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為75.00%、53.33%、50.52%,而超聲與MRI同時陽性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準確度分別為58.33%、83.33%、76.19%。這反映了術前超聲聯合MRI對乳腺癌患者ALNM的診斷效能較佳。究其原因,超聲檢查可對轉移病灶的形態學特征、血流分布以及血流動力學等變化情況進行較為清晰的顯示,從而為ALNM的診斷提供參照依據。MRI則有極高的組織分辨率,繼而實現對微小病灶的檢出,且該影像學手段具有三維空間構建等多種技術,可為醫生臨床診斷ALNM提供指導作用。因此,兩者聯合應用具有一定的協同作用,為醫生診斷疾病提供更為全面、可靠的依據。

綜上所述,術前超聲聯合MRI診斷乳腺癌患者ALNM具有一定的價值,可作為臨床輔助診斷ALNM的可靠手段。