改良腹腔穿刺方法減少穿刺孔滲液的效果

郭慶飛 王東升 李會玲 韓泉 李翔

腹腔積液是各種原因所致肝硬化失代償期或一些惡性腫瘤的常見并發癥,當存在大量積液時患者有明顯的腹脹、腹痛、呼吸困難等不適感,進食也會受到明顯影響,加重了患者的營養不良及低蛋白血癥的嚴重程度,進一步加重腹腔積液,需要及時、有效的處理,以使患者腹脹減輕,改善生存質量。處理方法除了傳統利尿藥物、補充白蛋白等治療外,腹腔穿刺放腹水治療是臨床常用的治療手段[1],此方法可以直接、快速的緩解患者腹脹癥狀[2]。以前我們多采用鋼針行腹腔穿刺的一次性操作,但反復多次穿刺不僅給患者帶來了痛苦,同時也增加了感染風險,逐漸被淘汰。近年來,臨床處理腹腔積液患者時多采用一次性腹腔穿刺套件進行穿刺并留置導管的方法[3],此方法可使引流管長時間保留,多次放液,避免了反復穿刺,提高患者引流積液期間的舒適程度[4,5]。腹腔置管后會形成竇道,加上腹內高壓、腹壁變薄等多種因素影響,易發生穿刺孔滲液現象,一旦發生滲液會增加腹腔感染的風險,需要我們及時更換輔料,有時甚至需要每天多次更換覆料,為臨床工作帶來了負擔,同時加大了患者痛苦。我們曾學習同行采用H型膠布粘貼壓迫穿刺孔[6]、腹帶加壓固定壓迫穿刺孔、加用醫用封閉膠、凡士林紗布包扎以堵塞穿刺孔等多種方法[7-9],但這些方法不僅增加了穿刺置管的費用,更換紗布次數未見明顯減少,收效甚微,不利于患者的傷口愈合及疾病康復。為解決上述情況,考慮到穿刺孔滲液原因主要是與腹腔內壓力大[10],腹壁薄,穿刺過程中需擴皮導致穿刺通道增寬,竇道的寬度大于引流管,我們對穿刺過程及穿刺后的固定過程進行改良,觀察不同時間點改良后穿刺方法與傳統方法置管后穿刺孔的滲液情況,比較2組患者穿刺后腹膜炎的發生情況,觀察發生穿刺孔滲液是否與腹腔積液量有關,進一步探討避免發生穿刺孔滲液的措施,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2020年1月至2021年11月本院消化內科收治的肝硬化失代償期導致大量腹腔積液患者80例。按照隨機數字表法分為對照組和干預組,每組40例。其中40例患者采用常規穿刺引流置管方法,穿刺完畢后不對穿刺孔進行特殊固定,設為對照組;另40例患者采用改良后方法,常規穿刺引流置管后在穿刺孔周圍加固穿刺縫合,設為干預組。對照組,男21例,女19例;年齡21～72歲,平均年齡(53.9±7.3)歲。干預組,男22例,女18例;年齡20～75歲,平均年齡(54.3±6.6)歲。2組患者性別比、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《內科學》中有關肝硬化腹腔積液的診斷標準[11]。②患者及家屬均對本研究知情同意。③超聲測量腹腔積液量,液性暗區前后徑深度>5 cm。④未行經頸靜脈肝內門體分流術治療。⑤腹水常規及生化指標提示腹水為漏出液,穿刺前不具有腹膜炎臨床及生化表現。⑥腹水病理未找見癌細胞。

1.2.2 排除標準:①有腹腔穿刺絕對禁忌證,合并腹腔感染、已發生腹膜炎及肝性腦病、過于焦慮或老年癡呆等患者[12]。②合并癌性腹腔積液、心源性腹腔積液等。③拒絕參與本研究的患者。

1.3 方法 2組患者均平臥位穿刺,常規消毒皮膚,穿刺部位選擇左下腹部穿刺點:臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處,穿刺包選用廣東百合醫療科技有限公司生產的一次性無菌腹腔引流管(規格8 Fr-20 cm,產品編碼FY-1856W),腹水穿刺針18G,擴張器規格9 Fr。穿刺前對2組患者均采用超聲確認患者腹腔積液量,以液性暗區深度作為分組依據[13],術后均選用穿刺包中自帶固定夾固定導管,并于皮下縫合,防止脫管發生。穿刺管留置深度為12～15 cm。初次放液量約1 000 ml,放液后束以腹帶,以防止腹壓驟降,此后放液<3 000 ml/d,每次放液后均束以腹帶,依據放腹水量適當補充人血白蛋白。

1.3.1 對照組患者在穿刺后將無菌紗布反復折疊成合適大小,按壓于穿刺孔部位,并應用無菌敷貼直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上。

1.3.2 干預組穿刺時進針方法采用傾斜進針,以形成接近迷路穿刺的效果,延長穿刺針在皮下走形的距離,在穿刺后選用穿刺包內自帶彎針或直針,將縫合線在穿刺孔旁邊從引流管下通過,為增加緊固皮下面積采用雙線,兩線分別于不同部位錯位單獨打結,使繩圈包饒引流管及周圍皮膚,從而起到壓迫引流管,減小穿刺竇道作用。打結后同樣將無菌紗布反復折疊成合適大小,按壓于穿刺點部位,應用無菌敷貼直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上。

1.3.3 穿刺后每日觀察穿刺孔滲液情況,觀察時間為1周,并進行記錄,每隔1 d檢測腹水常規、生化指標,如發現腹膜炎及時治療,大量放腹水后及時補充人血白蛋白[14]。如未發現穿刺孔滲液情況隔日更換一次無菌輔料,常規碘伏消毒穿刺孔,如果發生滲液情況,記錄穿刺后第幾天發生滲液,發生滲液后留取滲液送檢細菌培養,并囑患者采取右側臥位,立即更換輔料,覆蓋凡士林紗布,并應用腹帶壓迫穿刺部位。如需拔除引流管,拔除引流管后患者保持右側臥位2 h,穿刺孔采用H型膠布加壓覆蓋,外束腹帶壓迫[15]。為防止患者發生穿刺孔滲液。

1.4 觀察指標 比較2組患者穿刺后置管期間發生穿刺孔滲液的例數及概率,觀察穿刺后1～7 d每天發生滲液的患者例數。觀察干預組患者縫線是否斷裂、周圍皮膚是否被割傷,比較2組患者穿刺后腹膜炎發生情況。

2 結果

2.1 2組患者術后穿刺孔滲液發生率 2組患者術后置管期間發生穿刺孔每日發生滲液例數比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間點滲液情況 n=40,例(%)

2.2 術后穿刺孔縫線斷裂、皮膚損傷和腹膜炎發生情況 干預組在7天內發生縫線斷裂2例,發生皮膚割傷1例,皮膚紅腫5例;對照組發生皮膚紅腫4例;2組均無腹膜炎發生。組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術后穿刺孔縫線斷裂及皮膚損失、腹膜炎情況 n=40,例(%)

2.3 不同腹腔積液量患者發生穿刺孔滲液情況 穿刺前對2組患者均采用超聲確認患者腹腔積液量,以液性暗區深度作為分組依據,對照組及干預組組內再分組,分為中量積液組和大量積液組,觀察7 d,每日發生穿刺孔滲液的患者數量,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同腹腔積液量患者發生穿刺孔滲液情況 例

3 討論

肝硬化是臨床常見疾病,近些年病毒性肝炎所致肝硬化有所減少,但自身免疫性肝病、酒精性脂肪性肝病所致肝硬化患者數量逐年增加,失代償期會出現大量腹水,大量腹腔積液形成的原因很多,主要原因是門靜脈高壓合并腹腔靜脈高壓促使靜脈內的液體,特別是水分滲透到腹腔內形成腹水[16]。同時肝臟合成蛋白能力下降,形成低蛋白血癥,導致膠體滲透壓降低,進而也導致腹水的發生。肝臟對抗利尿激素的滅活作用下降,抗利尿激素增加及醛固酮等激素的異常也是引起腹水的重要原因[17]。

肝硬化腹水如果不合并感染多為漏出液,而漏出液中細胞少,較稀薄,黏性小是其可以從狹窄的穿刺通道中滲出的原因。少到中量腹水的皮膚彈性尚可,腹腔內壓力不大,進行穿刺后短時間內可拔除引流管,一般不會發生穿刺孔滲液情況,但是大量腹水患者腹腔壓力大,內外壓差促使了腹腔內積液沿穿刺孔外滲[18,19]。同時大量腹水患者腹壁菲薄,皮下脂肪少,穿刺后引流管在皮下走形距離短,皮下組織無法有效包裹引流管,容易形成竇道,這也是造成頑固性滲液的一個原因。

本改良方法穿刺時采用傾斜角度以加大引流管在皮下走形距離,模仿了鋼針穿刺時迷路穿刺的做法,避免垂直進針減少竇道形成的機會。術畢在進針孔附近進行縫合,使附近皮膚盡可能多的包裹引流管,該操作相當于在穿刺孔進行扎口袋,從而達到避免腹水滲出的目的,此方法未增加患者穿刺的成本,選用器材、物品均為一次性穿刺包內物品,從經濟上優于各種醫用膠封堵穿刺孔的方法。觀察結果可見到改良后的方法穿刺孔滲液明顯減少,差異有統計學意義(P<0.05),這種改良在減少滲液的發生上是有效可行的,可以進行臨床推廣。

本觀察發現進行加固縫合后發生穿刺孔滲液的機會減少,且發生滲液的時間較傳統方法推后,考慮原因與發生滲液的原因有關,早期發生滲液多是由于腹腔內壓力過大,早期放腹水量較少,不能快速降低腹腔內壓,導致腹水滲出,而改良方法早期縫線緊固作用明顯,可以有效阻止滲液發生。但隨著留置時間的延長,雖然腹腔內壓力較前下降,但引流管會隨患者的活動發生移位,反復摩擦促使竇道形成,穿刺通道進一步加寬。經過放液治療腹水量減少,腹腔內壓力逐漸下降,原來緊繃的腹壁皮膚逐漸松弛,改良后的縫線也會逐漸松弛,從而不能很好的包裹皮膚及皮下組織,發生滲液,本次觀察可以看到隨著時間的延長,引流管滲液發生的情況逐漸增多,雖經過改良仍無法完全避免。由此可設想如果緊固所用的縫線具有彈力,會進一步減少縫線松弛所致的滲液,聯合醫用封閉膠可能會取得更好的效果。

改良后的方法加了張力較大的縫線,難免會對患者造成損傷,觀察40例患者發生縫線斷裂的有2例,發生縫線割傷皮膚的情況1例,發生的概率(2.5%)較低,觀察個例情況,考慮與患者較肥胖、縫線張力過大、患者活動較多有關。觀察2組患者穿刺孔均有患者出現皮膚紅腫情況,但所有入組均沒有確切感染情況發生,考慮紅腫可能與引流管刺激有關,為無菌性炎癥,但是改良后患者因縫線加固會形成皮膚皺褶,有可能誘發感染,需更加嚴格的消毒。

慢性肝病患者由于肝功能下降、機體營養狀況差、免疫力下降以及腸壁通透性增加等原因,導致極易發生腹腔感染[20],自發性腹膜炎[21]等并發癥,有學者在觀察過程有1例患者發生自發性腹膜炎,數量有限,不具有統計學意義,不能認定為與穿刺方法有關,考慮與患者本身疾病有關[22,23]。腹腔積液量大患者腹腔內壓力大,設想發生穿刺孔滲液的情況會明顯多于積液量相對較少患者,但實際觀察比較未見明確差異,分析原因臨床上不同患者放液量存在較明顯差距,大量腹腔積液患者在穿刺后放腹水量較多、較頻繁,腹腔內壓力得到快速下降,避免了滲液的發生,從而拉平了與中等腹腔積液患者的差距,需改良觀察方法進一步比較。

綜上所述,此改良方法與既往處理方法的優勢在于無需增加材料,所有材料均來此成品一次性穿刺包中,解決問題同時不增加患者經濟負擔,不足之處在于較大力度的拉扯可能會發生斷線或割傷皮膚的情況,如果選用較粗縫線或可避免此類情況。隨著腹腔壓力降低,縫線逐漸失效,可以考慮進一步緊固的縫線的方法或選用具有彈性縫線聯合醫用封閉膠可能會解決此問題。