基于CHS-DRG 分組的某三甲綜合醫院QY 病案分析

黎芳鈴

(柳州市柳鐵中心醫院病案科，廣西 柳州 545007)

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具，是以住院病案首頁為數據來源，結合診斷及治療方式，個體特征，如年齡、合并癥、并發癥、疾病嚴重程度以及轉歸等，將患者分入若干診斷組進行管理與支付評價的體系[1]。歧義（QY）病案是指病案首頁主要診斷選擇不正確，或者是主要手術操作與主要診斷無關，從而導致DRG 分組時無法入組的病案[2，3]。國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）是開展DRG 付費工作的統一標準，全國多個地方均已開展。目前醫保管理部門規定QY 病案實行打折撥付或不予撥付，由于病案無法正常入組會導致醫保拒付。為提高病案質量避免虧損，本研究通過分析梳理QY 組病案問題，找出原因，提出對策，從而提升住院病案質量及DRG 入組率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從某市醫保部門CHS-DRG 分組器初分組后反饋給某三甲綜合醫院的住院病案首頁分組數據中，調取2022 年7 月1 日-12 月31 日結算的124 份QY 病案數據作為研究資料。

1.2 方法 對124 份QY 病案按科室、問題類型等進行歸類，通過院內HIS、LIS、AI 病案質控等多個病歷數據原始系統詳細閱讀整份病案信息，結合診斷及治療方式，主要針對影響DRG 入組的診斷、手術操作等進行核查，分析導致入組異常存在的問題。對數據基于Excel 2016 進行整理、篩選和統計分析，計數資料用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 各臨床科室QY 組分布情況 臨床科室QY 病案分布最多的是腫瘤科，其次為心血管內科，再次為骨科及呼吸內科，見表1。

表1 QY 組科室分布情況（,%）

2.2 QY 問題類型及責任情況 病案入QY 組原因與分組方案完善性、臨床醫師病案書寫正確性、編碼人員的編碼水平均有關系；責任方面編碼員占比最多，其次為醫保部門，臨床醫師責任最少；問題類型最多的是分組方案問題；診斷及手術類型的問題中編碼員主要診斷編碼錯誤最多，其次是臨床醫師，見表2。

表2 QY 組病案問題類型及責任方匯總情況

2.3 分組方案問題 分組方案問題中出現QY 病案原因在主要診斷不在主要手術的MDC 組中，即主要診斷與主要手術不對應或主要診斷編碼不在分組方案中，見表3。

表3 分組方案缺陷情況

2.4 臨床醫師主診斷與主手術選擇錯誤情況 臨床醫師主診斷選擇錯誤21 例，占診斷與手術選擇錯誤的56.76%；主要手術選擇錯誤16 例，占比43.24%，見表4。

表4 主要診斷與主要手術缺陷情況

2.5 編碼員編碼錯誤問題情況 編碼員編碼錯誤44例，主要診斷編碼錯誤24 例，占編碼錯誤情況54.54%；主要手術編碼錯誤17 例，38.64%；主要診斷與主要手術編碼均錯誤為3 例，占比6.82%，見表5。

表5 編碼員編碼錯誤具體情況

3 討論

3.1 QY 組病案原因分析

3.1.1 臨床科室QY 病例分布分析 QY 病例分布科室中內科占比較多，跟內科住院患者占比大、診斷條數多且復雜、主要手術操作與主要診斷關聯不緊密有關，臨床醫師進行住院病案首頁診斷及手術操作填寫時，對于診斷較多的病例不注意主要診斷與主要手術相對應，而是直接根據時間順序進行填寫。

3.1.2 臨床醫師主要診斷與主要手術選擇錯誤分析DRG 分組數據來源病案首頁，臨床醫師負責病案首頁大部分數據的填寫，因此，臨床醫師書寫的病案首頁質量直接影響入組。如果臨床醫生對病案首頁主要診斷與主要手術選擇原則掌握不清，則會影響分組結果；例如對于腫瘤患者，無論患者是否本次確診或手術治療，臨床醫師習慣選擇惡性腫瘤作為主要診斷。另一個造成臨床醫生病案首頁填寫質量低的原因是工作繁忙，臨床醫師的工作任務重，難以兼顧本職工作與DRG 相關工作[4]。再次，實施DRG 付費過程中，部分臨床醫師未能完全掌握DRG 分組規則與病案首頁的關系，院內職能部門對于臨床科室的培訓力度不夠[5]。本次分析發現有14 例涉及臨床醫師認為，有創呼吸機的使用表明患者病情嚴重，花費醫療資源最多，習慣將呼吸機治療作為主要手術操作，并未考慮到DRG 分組方案診斷與手術匹配的要求等。

3.1.3 編碼員編碼錯誤原因分析 質量優良的病案首頁填寫除了要求臨床醫師掌握病歷書寫規范之外，還要求病案編碼員具有扎實的病案業務素養、疾病及手術操作分類編碼經驗和豐富的臨床醫學知識[6]。DRG 分組中，住院病案首頁編碼是入組的最后一關，病案編碼員主要診斷編碼與病例的MDC有關、主要手術操作編碼是病例的ADRG 的基礎、其他合并癥和并發癥編碼使得病例進入最后DRG。由于編碼導致不入組的原因分析：①編碼員編碼水平不高，不掌握編碼規則，單純依賴信息系統，沒有嚴格按照疾病分類編碼3 個步驟的查找方法[7]，尤其是腫瘤類疾病的編碼規則。例如有2 例主要診斷與病理結果不相符，編碼員主要診斷編碼為手部良性腫瘤（D36.700x029），而病理為腱鞘巨細胞瘤，經修正后應以指結締組織良性腫瘤（D21.100x011）為主診斷，對應的手術應為手腱鞘病損切除術（82.2100），分別入組IH13 及IH15 組；②缺乏相應的臨床解剖知識以及相關的編碼知識。對于疾病的認知僅限于文字表面，未能進一步理解更為準確的含義。例如臨床書寫診斷為左側頸內動脈C6 段動脈瘤，編碼員不理解神經血管解剖分類及編碼規則，籠統直接編碼于頸內動脈瘤（I72.002），導致患者在做了腦血管造影（88.4101）時主診斷不在其對應的MDC 中，而進入QY 組。然而查閱耳鼻咽喉頭頸外科學解剖分類發現，C6 段屬于頸內動脈入腦后分出的眼動脈顱內段[8，9]，且ICD-10 卷一中I72 其他動脈瘤類目不包括大腦的動脈瘤（I67.1），因此，頸內動脈C6 段動脈瘤的ICD-10 疾病編碼應為I67.1。修正主診斷編碼后可入組BM13 組；③編碼員工作任務重，未詳細閱讀病例，未能及時進行自查自糾發現問題。例如對同時做了多個手術操作的病例進行編碼上報時，把與主要診斷不對應的手術操作編碼上報。如患者由于子宮內膜息肉、乳腺腺病同時做了宮腔鏡子宮內膜病損切除術（68.2915）、乳房病損微創旋切術（85.2100x004）時，主診斷上傳子宮內膜息肉，而主手術上傳乳房病損微創旋切術導致未入組，經調整主手術后可正常入組NE13。

3.1.4 CHS-DRG 分組方案不足分析 CHS-DRG 分組方案經過多年的實踐已經進行了多次修訂，目前國家已經頒布了CHS-DRG 細分組方案（1.0 版），CHS-DRG 細分組是對《國家醫療保障DRG（CHSDRG）分組方案》376 組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG 付費的基本單元，共618 組[10]。但是在實際分組過程中，由于分組方案規定了優先分組及主要診斷與主要手術操作存在關聯性原則，使得即使病案首頁主要診斷與手術操作按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》填寫完全選擇正確的情況下，也未能正常入組。例如患者急性心力衰竭入心內科主要進行抗心衰內科治療，未有其他針對主要診斷的手術操作，對合并癥慢性腎臟病5 期進行維持性血液透析，因整個治療過程是糾正心衰治療，根據原則，可以以急診心力衰竭作為主要診斷[11]。因患者住院期間同時進行了血液透析操作，需要在首頁主要操作欄填寫操作信息，但在DRG 分組時進入了QY組，此情況與病案填寫存在矛盾。

3.2 改進策略

3.2.1 加強臨床醫師規范病歷書寫培訓與DRG 管理針對臨床科室病案填寫質量與DRG 問題，各相關職能部門應組建MDT 管理團隊，建立建全多個職能部門聯動的工作機制，各司其職，有針對性的進行培訓和管理[12]。醫務科進行醫療質量管理督查；病案科依據《醫保基金結算清單》規則進行病案首頁診斷和操作選擇，以及相關ICD 編碼基礎知識的培訓；醫保科進行DRG 相關醫保政策方面的培訓。以問題為導向對缺陷較突出的科室進行針對性培訓管理考核，除對具體問題具體責任人進行考核外，還要對科室主任進行管理考核，嚴格落實問題追蹤與反饋，并形成長效的機制，持續改進[13]。另外，醫院可以應用DRG 相關考核指標對醫師進行專業能力評價，與職稱晉升評聘掛鉤，運用激勵機制調動臨床醫師的工作積極性，從而不斷提高醫療質量[14]。

3.2.2 提高編碼水平及編碼質量 提高編碼水平的方式除了編碼人員自身不斷參加培訓努力學習相關的臨床及編碼知識外，在平時工作中應積極跟臨床醫師溝通，學習相關的醫學知識及臨床診療思路，具備良好的閱讀病案的能力，以期從中發現問題并糾正[15]。年輕編碼員如遇到疑難病例，努力通過各種途徑解決。例如請教高年資的編碼員或院外專家等。編碼員固定負責某個科室的編碼，組建院內專科的編碼員，進一步專科化編碼人員工作，使得各專科編碼員熟悉專科病案首頁的特點，提升編碼員的工作效果、提高病案編碼員與各臨床專科溝通的有效性進而提高專科病案首頁ICD 編碼質量[16]。

3.2.3 信息化助力病案質量提升 病案首頁信息量大，人工質控花費較多人力和時間，且不夠準確。充分運用院內HIS 系統質控模塊及AI 系統質控，能使首頁各項數據的合理性、邏輯性得到保證，使ICD編碼更準確。DRG 分組方案復雜多樣，人工入組不切實際。利用信息化功能在醫院HIS 系統中嵌入CHS-DRG 分組主要診斷、主要手術及操作、合并癥的編碼，實時提醒醫生，有助于從源頭提高病案首頁填寫規范性和準確性[17]。此外，還可利用院內DRG管理系統先期分組，對入組異常的病例重點質控，保證上傳病案首頁信息前數據準確，避免QY 病案。

3.2.4 進一步提升CHS-DRG 分組方案合理性 主要診斷與主要手術邏輯關聯的不合理性導致分組錯誤，不能真正反映臨床診療過程。因此，應通過各方不斷努力加強對DRG 分組規則的完善，醫院根據院內數據分析結果，找出問題，及時向相關管理部門反饋，不斷優化分組器，提高入組正確性[18]。保障入組率是DRG 付費實施后醫保支付管理能夠實行的重要一環，各醫療機構及醫保基金管理部門應共同努力不斷推進DRG 工作良好發展。

綜上所述，隨著DRG 付費的實施，醫療機構要重視病案首頁數據填寫質量，認真分析QY 病案數據，不斷強化醫師對主要診斷和手術操作選擇規則的培訓，持續提高編碼員專業技術水平，堅持進行病案首頁數據質控，充分利用信息化手段進行管理。此外，醫療機構應及時與上級醫保管理部門溝通完善分組方案，提高DRG 入組率。