卒中吞咽障礙患者營養風險管理證據總結

明州彥 馬秋平▲ 張 楊 黃秀丹 曹汝汝 張 纖

1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530200；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧 530200

卒中吞咽障礙患者常因進食困難、營養攝入不足導致營養不良或營養風險增加[1]。營養風險可導致患者感染性并發癥發生率增加、住院時間延長等不良結局[2]。盡早對卒中吞咽障礙患者進行營養風險篩查并根據篩查結果進一步干預已成共識，因此對卒中吞咽障礙患者進行營養風險管理具有重要意義。2019年中國卒中雜志發布了《中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊》[3]，但其中營養風險管理內容較局限，缺乏實踐指導。隨著證據更新，本研究匯總卒中吞咽障礙患者營養風險管理證據，為卒中吞咽障礙患者營養風險管理提供循證依據。

1 資料與方法

本研究在上海市循證護理中心網站注冊，注冊號：ES20220282。

1.1 檢索策略

檢索 Up To Date、BMJ best practice、國際指南協作網、美國國立指南庫、英國國家臨床優化研究所、蘇格蘭學院間指南網、新西蘭指南研究組、加拿大安大略護理學會、醫脈通、JBI、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Mediline、CINAHL、知網、萬方等數據庫。中文檢索詞為卒中/中風/腦血管意外/腦梗死/腦出血”“吞咽障礙/吞咽困難/咽下障礙”“營養風險/營養支持/經口進食/營養不良”。英文檢索詞為“stroke/cerebrovascular accident/cerebral hemorrhage/cerebral ischemia”“deglutition disorders/ dysphagia/swallowing disorders”“nutritional risk/nutritional support/enteral nutrition/oral feeding”。檢索時限為建庫至2022年4月。

1.2 文獻的納入與排除標準

納入標準：研究對象為卒中吞咽障礙患者；內容涉及營養風險篩查、干預等；文獻類型為指南、證據總結、系統評價、隨機對照試驗（RCT）、專家共識；中、英文文獻。排除標準：重復發表、無法獲取原文的文獻。

1.3 文獻質量評價

指南采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ[4]評價；系統評價、RCT、專家共識采用相應質量評價工具。臨床決策、證據總結追溯證據依據的原始文獻，選擇相應質量評價工具。由2名循證研究人員對文獻進行質量評價，意見不一致時，由第3名研究者參與討論完成。

1.4 證據匯總、分級及推薦級別

逐篇閱讀納入文獻，根據主題進行提取與匯總。證據分級和推薦級別采用2014年JBI證據預分級及推薦級別系統[5]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

獲得文獻1434篇，共納入16篇，包括指南9篇[6-14]、證據總結1篇[15]、系統評價2篇[16-17]，專家共識4篇[3，18-20]，文獻檢索流程見圖1，納入文獻一般特征見表1。

表1 文獻一般特征

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 指南評價者間一致性評價

9 篇 指 南 的 ICC 依 次 為 0.905、0.971、0.959、0.993、0.879、0.932、0.973、0.972、0.870，均P＜ 0.05，評價者間一致性較好。

2.3 納入文獻質量評價

4 篇指南[6，9，12-13]質量評價為 A 級，5 篇指南[7-8，10-11，14]質量評價為 B 級。納入 1 篇證據總結，引用其中1條證據，來自1篇類實驗研究[21]，采用類實驗研究質量評價工具[22]評價，各條目評價均為“是”。系統評價采用系統評價質量評價工具[23]評價，Wu等[16]的每個條目評價均為“是”，Huppertz等[17]在“研究論文的來源是否恰當”為“否”，其余條目均為“是”。專家共識采用專家共識質量評價工具[24]評價，4篇專家共識中每篇文獻各條目評價均為“是”。

2.4 證據描述及匯總

通過證據提取和綜合，形成36條證據，其中A級推薦21條，B級推薦15條。見表2。

表2 卒中吞咽障礙患者營養風險管理最佳證據

3 討論

3.1 本證據總結可為卒中吞咽障礙患者營養風險管理臨床實踐提供指導

吞咽功能受損程度與卒中吞咽障礙患者發生營養風險密切相關，營養風險管理是卒中吞咽障礙患者管理重要內容。目前國內外均發布卒中患者管理指南，但這些指南均為綜合類指南，還未有聚焦于卒中吞咽障礙患者營養風險管理的指南，實踐者需花費精力去獲取、識別并整合證據。本證據總結能為卒中吞咽障礙患者營養風險管理提供循證依據。研究指出有營養風險的患者接受規范營養支持可改善其臨床結局[25]，故本證據總結提取的大部分證據為營養支持相關內容。實踐者通過本證據總結高效獲取證據，有助于其在臨床做出科學、高效的決策。

3.2 本證據總結形成過程嚴格參照循證護理學方法

本研究基于循證方法學，全面檢索卒中吞咽障礙患者營養風險管理相關文獻，獲取高質量、充分聚焦且科學可靠的證據。證據推薦級別由1名循證研究人員與1名腦病護理管理者討論完成，將證據的利弊與臨床實踐經驗充分結合，提高了本證據總結的臨床適用性，為卒中吞咽障礙患者營養風險管理臨床實踐提供科學的指導。

本研究部分證據級別低，可能原因為臨床醫務人員對營養風險管理意識不夠導致部分證據仍局限在專家共識層面，今后尚需開展多樣化的研究，為卒中吞咽障礙患者營養風險管理提供高級別證據。

3.3 積極采取措施推動證據臨床轉化

現有證據與臨床實踐的差距較大。醫務人員營養風險管理意識不強，有研究顯示僅39.7%的卒中吞咽障礙患者在入院48 h內得到營養風險篩查[26]。目前臨床上患者對胃造瘺管的接受度較低，推薦長期管飼者留置胃造瘺管這條證據的實用性不高。護士缺乏吞咽障礙安全進食知識在一定程度上影響患者營養狀況[27]。未來應加強醫護人員對卒中吞咽障礙患者營養風險管理意識，制訂卒中吞咽障礙患者營養風險管理規范，開展多種途徑的干預措施并評估實施效果，分析推動證據實施可能遇到的障礙，找到精準行動策略，推動證據向臨床實踐轉化。

本研究匯總卒中吞咽障礙患者營養風險管理最佳證據，建議實踐者在證據轉化時，應結合自身情境明確相關促進及阻礙因素之后，再決定是否推廣應用。