40歲及以上瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩的安全性分析

冷 芹 于威威 張雪芹

廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院產科，福建廈門 361000

近年來，隨著我國鼓勵生育政策的放開實施，高齡妊娠婦女比例顯著增加，且由于輔助生殖助孕的發展以及推遲妊娠的婦女人數的增多，40歲及以上婦女妊娠、分娩人數逐年增加[1]。由于孕產婦選擇剖宮產分娩的比例逐年上升，導致瘢痕子宮妊娠的高齡孕婦增多。高齡合并瘢痕子宮導致了孕產婦再次妊娠的風險增加，同時其分娩方式及分娩結局也是目前產科醫生面臨的挑戰。雖然高齡孕婦有較高的并發癥風險，如染色體異常、流產、胎兒生長受限和妊娠34周前分娩，并且產時剖宮產的發生率高于適齡妊娠女性[2]，但幾乎沒有證據表明高齡婦女嘗試陰道分娩沒有價值。本研究回顧性分析廈門大學附屬婦女兒童醫院（我院）40歲及以上高齡孕產婦剖宮產術后再次妊娠的分娩情況，探討此年齡段孕產婦剖宮產后再次妊娠分娩的結局及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2022年10月收治的40歲及以上剖宮產術后再次妊娠的足月陰道分娩孕婦30例為陰道分娩組，年齡 40～44歲，孕周 38+1～ 40+3周，體重指數 27.24～ 30.10 kg/m2；40歲及以上剖宮產術后再次妊娠的足月再次剖宮產孕婦60例為剖宮產組，年齡 40～45歲，孕周 37+2～ 40+2周，體重指數 24.24～ 33.81 kg/m2；與此同時，選取同期非高齡（＜35歲）瘢痕子宮再次妊娠足月經陰道分娩的60例孕婦為對照組，年齡 26～34歲，孕周 37+1～40+6周，體重指數22.36～33.87 kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡符合各分組條件，所有產婦均為單胎足月分娩，此次再次妊娠距離上次剖宮產手術時間為 2～17 年，再次剖宮產指征為瘢痕子宮，且切口均為子宮下段橫切口。排除標準：存在二次及二次以上剖宮產史，此次妊娠合并其他嚴重并發癥、合并癥。

1.2 觀察指標

陰道分娩組與剖宮產組的分娩結局，包括24 h產后出血量、住院時間、產后并發癥（產褥感染+產后尿潴留）、新生兒出生體重、新生兒阿氏評分、新生兒重癥監護室入住率，同時比較陰道分娩組與對照組的分娩結局，包括24 h產后出血量、住院時間、產程時間、新生兒出生體重、新生兒阿氏評分、新生兒重癥監護室入住率、會陰側切率情況。其中新生兒阿氏是以出生后1 min內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分，滿分為10分；新生兒重癥監護室入住率指新生兒在住院期間因低出生體質量、新生兒窒息、病理性黃疸等原因轉入重癥監護室[3]。

1.3 統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道分娩組與剖宮產組一般資料比較

陰道分娩組與剖宮產組比較，產婦的年齡、孕周、孕次、產次、體重指數、距上次剖宮產時間差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。

表1 陰道分娩組與剖宮產組一般資料比較（）

表1 陰道分娩組與剖宮產組一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產次（次） 體重指數（kg/m2） 距上次剖宮產時間（年）陰道分娩組 30 41.83±1.68 39.02±0.95 4.00±1.43 1.60±0.49 28.74±1.19 11.86±3.40剖宮產組 60 42.03±1.53 39.15±0.79 3.50±1.14 1.43±0.62 27.94±2.77 10.21±4.55 t值 0.566 0.663 0.075 0.197 0.001 0.047 P值 0.573 0.509 0.077 0.205 0.098 0.083

2.2 陰道分娩組與剖宮產組產后出血量、產后并發癥發生率、新生兒重癥監護室入住率、住院時間、新生兒出生體重、新生兒阿氏評分比較

陰道分娩組的產后出血量、產后并發癥發生率、新生兒重癥監護室入住率、住院時間明顯低于剖宮產組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組新生兒出生體重、新生兒阿氏評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 2。

表2 陰道分娩組與剖宮產組分娩結局比較

2.3 陰道分娩組與對照組一般資料比較

陰道分娩組與對照組比較，產婦的孕周、孕次、體重指數比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組的年齡、產次、距上次剖宮產時間差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 3。

表3 陰道分娩組與對照組一般資料比較（）

表3 陰道分娩組與對照組一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產次（次） 體重指數（kg/m2） 距上次剖宮產時間（年）陰道分娩組 30 41.83±1.68 39.02±0.95 4.00±1.43 1.60±0.49 28.74±1.19 11.86±3.40對照組 60 30.96±2.38 39.14±0.79 3.46±1.18 1.25±0.43 28.10±2.38 5.86±2.24 t值 0.351 0.012 0.156 0.014 0.003 0.001 P值 0.000 0.551 0.065 0.001 0.166 0.000

2.4 陰道分娩組與對照組產后出血量、住院時間、新生兒阿氏評分、新生兒重癥監護室入住率、會陰側切率、新生兒出生體重、產程時間比較

兩組產后出血量、住院時間、新生兒阿氏評分、新生兒重癥監護室入住率、會陰側切率、新生兒出生體重差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；陰道分娩組產程時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 陰道分娩組與對照組分娩結局比較

3 討論

目前推遲妊娠的婦女比例逐漸增加，以及剖宮產率也在增加，導致隨著產婦年齡的增長，再次妊娠剖宮產率也在增加。不孕、胎兒珍貴、高齡產婦圍產期并發癥較多或高齡孕婦分娩緊張、恐懼及其他社會因素是40歲及以上孕婦剖宮產率明顯增加的原因[4]。此外，高齡孕婦易發生難產、產程延長、產后出血等并發癥，多數學者主張選擇性剖宮產，但其易產生并發癥[5-6]。出于對分娩過程的恐懼心理及孕產知識的缺乏和錯誤認識，高齡產婦更傾向于選擇剖宮產終止妊娠，但是以高齡產婦瘢痕子宮再次妊娠為主的許多研究表明，高齡、瘢痕子宮不是剖宮產的絕對指征，在符合條件的情況下，此類孕婦可以經陰道分娩[7-8]。有研究顯示與選擇性重復剖宮產相比，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩可改善產婦和新生兒結局，且成功率達到60%～80%[9-12]。但目前國內對年齡≥40歲以上瘢痕子宮陰道分娩的研究較少。

本研究回顧分析了年齡≥40歲以上瘢痕子宮孕婦的病例資料，發現與再次剖宮產比較，成功陰道分娩產婦的產后出血量、產后并發癥發生率、新生兒重癥監護室入住率、住院時間明顯較少，這與多數研究結果一致。Ahmadzia[13]通過對2436名≥40歲及65403名＜40歲孕婦圍產期并發癥分析，發現雖然≥40歲的再次剖宮產或剖宮產后陰道試產的女性更容易發生母體并發癥，包括術中輸血、母親重癥監護室入住、異常胎盤植入和復雜性剖宮產，但兩組新生兒結局比較差異無統計學意義，且母兒并發癥絕對風險較低。Gabriel[14]回顧分析了335名≥40歲且既往無陰道分娩史的瘢痕子宮產婦資料，在61名剖宮產術后再次妊娠陰道試產中有31名成功陰道分娩，陰道試產成功率62.3%，分析前次剖宮產指征及預估胎兒體重是能否陰道分娩的獨立危險因素，建議對≥40歲有指征的孕婦鼓勵其陰道試產。

薈萃分析顯示[15]在首次妊娠時進行剖宮產分娩的女性中，年齡越大，隨后妊娠時的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩發生率越低。一些研究表明[16]，隨著孕婦年齡增長可能影響子宮肌層的收縮力，從而延長分娩持續時間，但是一些關于使用從孕婦活檢獲得的子宮肌層樣本進行的體外實驗并未發現年齡增長可能引起子宮平滑肌生物學變化與其與子宮收縮力之間的關系[17]。然而，一些臨床發現支持隨著年齡增長子宮收縮力減退的變化。Greenberg等[18]研究發現隨著母親年齡的增長，第一產程的持續時間、第二產程的時間和催產素使用量均顯著增加。本研究結果與該研究一致，但考慮與樣本量偏少及未區分有無使用鎮痛分娩有關，有待更大樣本數據的統計來驗證。聶曉露等[19]比較瘢痕子宮陰道分娩孕婦與初產婦、經產婦產程差別，發現瘢痕子宮產婦產程明顯短于初產婦，建議對于符合陰道試產條件的瘢痕子宮孕婦進行陰道試產是安全可行的，但其研究未區別各組的年齡。

綜上，目前指南推薦對有指征的瘢痕子宮妊娠孕婦進行陰道試產[20]，而≥40歲的孕婦不應成為嘗試陰道分娩的障礙，應鼓勵這些婦女進行陰道試產。