圍手術期肺康復對胸腔鏡下肺癌根治患者日常生活能力及生活質量的影響

王國妃 周建輝 張 磊 劉 鵬

1.中南大學湘雅醫院心臟大血管外科ICU，湖南長沙 410008；2.中南大學湘雅醫院臨床護理學教研室，湖南長沙 410008

國家癌癥中心報道，肺癌位居全國惡性腫瘤發病和死亡的首位，每年發病約78.7萬，死亡病例約63.1萬[1]。隨著診療技術的提高，患者生存率也逐漸提高，但伴有不同程度的呼吸困難、運動耐量和生存質量降低等。2013年美國胸科協會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）指出了肺康復[2]，其目的是降低并發癥和縮短住院時間，同時提高患者的生活質量[3]。國內肺康復的實施仍處于探索階段[4-9]，尚未形成統一的專家共識和指南指導臨床實踐。且研究者們更加關注肺功能各項指標的改善情況，對患者術后的日常生活能力（activities of daily living，ADL）關注較少，而生活能力的強弱直接影響生活質量的高低。本研究根據心胸外科患者特點采用呼吸鍛煉和循序漸進活動為主的圍手術期肺康復方案，探討其對胸腔鏡下肺癌根治患者ADL和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中南大學湘雅醫院心胸外科2019年1—6月胸腔鏡下行肺癌根治的94例患者為對照組，接受心胸外科圍手術期常規治療；選取2019年7—12月由同一組醫生行肺癌根治的患者100例為試驗組，所有患者均為同一組醫生實施手術。納入標準：①年齡18～70歲；②經病理診斷為肺癌，胸腔鏡下行肺癌根治手術；③同意并簽署知情同意書。排除標準：①行全肺切除手術；②嚴重心肺功能不全；③術前合并有肺部感染、呼吸衰竭等并發癥；④合并其他手術，如心臟手術；⑤術后出現心、腦血管或其他嚴重并發癥；⑥COPD患者；⑦有運動禁忌證的患者。對照組平均年齡為（56.87±8.66）歲，試驗組為（58.52±8.30）歲。兩組患者社會人口學資料和疾病特征比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組社會人口學和疾病特征資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受胸外科肺癌根治手術常規治療護理，包括術前、術后疾病相關知識及呼吸康復的健康教育，但無專人負責康復鍛煉。

1.2.2 試驗組 實施圍手術期肺康復干預方案，見表2。所有活動以患者生命體征平穩、不感覺疲勞為度。運動強度客觀指標：靜息心率增加＜25次/min；BORG主觀疲勞程度量表[10]評分：12～13分，表示有點吃力。若出現氣促、頭暈、大汗、雙腿無力等癥狀，立即停止，臥床休息。

表2 圍手術期肺康復干預方案

1.3 觀察指標及評價標準

①ADL評估：即日常生活能力，采用Barthel指數量表[11]，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容。總分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴。②生活質量評估[12-13]：出院后1個月通過電話隨訪采用生活質量評估量表EORTC-QLQ-C30評估患者生活質量，該量表共15項領域30個條目，包括5個功能量表（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能）、3個癥狀量表（疲乏、疼痛、惡心嘔吐）、6個單項測量項目和1個整體生活質量量表。功能量表和整體生活質量量表得分越高提示生活質量越好，而癥狀量表及單項條目得分越高提示癥狀越明顯，生活質量越差。重測信度為0.575～ 0.824。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用t檢驗、重復測量的方差分析、非參數檢驗（Mann-WhitneyU）進行兩組間比較；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。α值取0.05，P值均為雙側概率，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ADL評分比較

入院時，兩組患者ADL評分結果比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后第1天、術后第3天、出院前試驗組ADL評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。重復測量方差分析顯示，ADL評分的時間主效應、干預主效應、交互效應均有統計學意義（F時間=2960.85，P時間0.000；F干預=127.44，P干預=0.000；F交互=205.63，P交互=0.000）。

表3 兩組患者ADL評分比較（分，）

表3 兩組患者ADL評分比較（分，）

項目 n 入院時 術后第1天 術后第3天 出院前對照組 94 99.79±1.02 46.97±10.91 60.74±10.3476.60±7.52試驗組 100 99.75±1.10 52.80±7.67 79.75±4.35 92.40±3.86 t值 0.245 -4.285 -16.500 -18.241 P值 0.807 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組生活質量比較

出院后1個月除疼痛、失眠外，試驗組生活質量優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 出院后1個月兩組EORTC-QLQ-C30評分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

研究結果顯示兩組患者在術后第1天均為中度依賴，術后第3天對照組患者為中度至輕度依賴、試驗組為輕度依賴，出院前均為輕度依賴。隨著時間的變化，兩組患者的ADL逐漸提高，在肺康復的干預下，試驗組ADL提升速度更快。

ADL是反映個人為滿足日常生活的需要每天進行必要活動的能力，是回歸家庭、回歸社會的必要條件，也反映患者術后的恢復情況。根據車國衛[14]的加速肺康復外科臨床實踐，本研究于術前加強對患者的健康教育及呼吸、活動指導，將圍手術期肺康復流程化、精細化，建立每日生活自理項目訓練，逐步提升，增加患者康復的信心，從而提高其術后的生活質量。

本研究結果顯示，出院1個月后，試驗組生活質量優于對照組，但是社會功能（家庭生活、社交生活）兩組評分均不高、疲倦均較高，活動時氣短、胸痛和手或肩部疼痛明顯，應引起重視。有數據表明，肺葉切除術后肺部并發癥（如肺部感染、肺不張等）的發生率在2%～40%，平均25%[15]，肺康復訓練是預防術后并發癥的主要措施[16]。ICU床旁康復活動配合呼吸鍛煉可以有效提高呼吸肌肌力[17]，改善呼吸困難癥狀。術前肺康復訓練可使術后肺部相關并發癥及肺部感染發生率顯著下降[18-20]，有助于肺癌合并高危因素患者手術后的快速康復[21]。

綜上所述，以呼吸鍛煉和循序漸進活動為主的圍手術期肺康復策略能有效提高肺癌患者術后ADL，改善生活質量。進一步研究可根據近期生活質量情況指導家庭康復，實施全程康復管理。