鞘內小劑量嗎啡術后鎮痛對羅哌卡因單次脊椎麻醉下髖部骨折老年患者的影響

姚 娟 梁棟梁 唐在榮 徐知菲

江蘇省高郵市中醫醫院麻醉科，江蘇高郵 225600

髖關節置換術為老年髖部骨折患者常見的手術方式，術后疼痛嚴重，可致患者術后運動功能恢復遲緩，住院時間延長，并可增加心腦血管不良事件的發生；疼痛可干擾老年患者自身免疫系統，影響睡眠質量并引起術后認知功能減退或譫妄，為老年患者術后病死率增加的重要風險因素[1]。既往研究表明，由于顧及阿片類藥物的副作用，超過50%的老年全髖關節置換術患者術后鎮痛不足，從而導致患者恢復期出現不同程度的慢性疼痛[2]。因此，完善的術后疼痛管理對于提高老年患者的預后質量，預防或減少術后并發癥尤為必要。目前其鎮痛方法包括靜脈應用阿片類藥物、硬膜外鎮痛及外周神經阻滯等[3]。外周神經阻滯囿于技術、設備等因素，尚未能廣泛開展；靜脈給藥缺點是用藥劑量大，鎮痛效果不足以及術后惡心嘔吐嚴重；由于老年患者術后常需早期抗凝治療，連續硬膜外鎮痛方式常受局限。本研究旨在探討鞘內小劑量嗎啡術后鎮痛對羅哌卡因單次脊椎麻醉下老年髖部骨折術患者的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇高郵市中醫醫院2021年5月至2022年1月擬于脊椎麻醉下行髖關節置換術老年患者60例，男34例，女26例。納入標準：年齡70～85歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[4]Ⅰ～Ⅲ級，無藥物過敏史及和肝腎功能障礙史。排除標準：ASA＞Ⅲ級患者；有哮喘病史及中樞神經系統相關疾病患者；高熱患者；有藥物依賴史或酗酒史患者；簡易精神狀態評估量表[5]（the mini-mental state examination，MMSE）＜23分患者；體重指數（body mass index，BMI）＞35 kg/m2患者；近期服用止痛藥、抗抑郁藥或鎮靜劑患者；存在嚴重的呼吸或心血管系統疾病患者。以隨機數表法分為鞘內嗎啡組（觀察組）和舒芬太尼患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）組（對照組），每組各30例。觀察組中男16例，女14例，平均年齡（79.32±2.61）歲；平均BMI（28.64±3.22）kg/m2，術 前 平 均 MMSE 評 分（27.78±2.26）分；全髖置換18例，半髖置換術12例；術前平均血氧飽和度（96.63±3.11）%；術中平均液體輸入量（952.63±44.52）ml，平均失血量（212.75±20.23）ml；平均手術時間（55.34±10.52）min。對照組中男18例，女12例，平均年齡（78.45±2.23）歲；平均 BMI（27.53±3.31）kg/m2，術前平均 MMSE 評分（28.35±2.17）分；全髖置換20例，半髖置換術10例；術前平均血氧飽和度（97.23±2.54）%；術中平均液體輸入量（924.67±52.32）ml，平均失血量（235.51±15.83）ml；平均手術時間（58.23±13.44）min。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者未行術前用藥。入室后開放上肢靜脈，常規監測 BP、ECG、HR、RR 和 SpO2。選擇 L2～3或L3～4間隙以25G脊椎麻醉針于正中入路或側隱窩入路行單次蛛網膜下腔阻滯[6]。觀察組以0.5%重比重羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140764，規 格：10 ml∶ 75 mg）2.5 ml（5 mg/ml）+100 μg 嗎啡（東北制藥集團，國藥準字H21022436，規格：1 ml∶10 mg）麻醉并術后鎮痛；對照組僅以0.5%重比重羅哌卡因2.5 ml（5 mg/m1）行單次脊椎麻醉，術后繼以舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶ 50 μg）2 μg/kg+100 ml生理鹽水，以2 ml/h背景量行PCIA。調節麻醉平面于T10左右，患者術中常規吸氧（2 L/min），并維持BP波動于基礎值的20%。記錄兩組患者手術時間、補液量及失血量等一般情況。患者術后持續吸氧，當疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞4分，或患者要求鎮痛時，以酮咯酸10～30 mg緩慢靜脈注射。

1.3 觀察指標及評價標準

由對設計及分組情況雙盲的同一測試者分別于術后6、12、24和48 h記錄兩組患者VAS評分及布氏舒適度評分（Brinell comfort scale，BCS）。VAS疼痛程度評估總分值0～10分，以0分為無痛，＜4分為輕微痛[7]。BCS分級：0級，清醒；1級，偶爾嗜睡，易喚醒；2級，嗜睡狀態，易喚醒；3級，嗜睡，不易喚醒[8]。以譫妄評定法（the confusion assessment method，CAM）對患者精神狀態進行評估：①急性起病，病情波動；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識水平改變。如存在上述第①、②點，加上第③或第④點中任意一點，即可診斷為術后譫妄（postoperative delirium，POD）[9]。當患者RR＜10次/min，SpO2較基礎值下降3%時，表示患者發生呼吸抑制[10]。同時觀察記錄兩組患者術后瘙癢、惡心嘔吐等不良反應。

1.4 統計學分析

釆用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS與BCS評分比較

兩組患者術前VAS與BCS評分比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；與對照組比較，觀察組患者術后24 h內VAS與BCS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；至48 h時，觀察組VAS評分高于對照組、BCS低于對照組，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者VAS與BCS評分比較（分，）

表1 兩組患者VAS與BCS評分比較（分，）

注 VAS：疼痛視覺模擬量表；BCS：布氏舒適度評分

項目 組別 n 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h VAS 觀察組 30 5.64±0.14 0.76±0.12 2.36±0.13 3.57±0.13 4.36±0.12對照組 30 5.43±0.16 1.16±0.15 3.32±0.16 4.07±0.12 3.97±0.11 t值 0.185 2.163 2.431 3.154 0.843 P值 0.532 0.024 0.018 0.031 0.337 BCS 觀察組 30 0.16±0.04 1.45±0.11 1.29±0.07 0.54±0.08 0.26±0.02對照組 30 0.13±0.02 0.67±0.09 0.84±0.13 0.62±0.14 0.32±0.11 t值 0.013 3.071 4.154 2.865 0.618 P值 0.217 0.026 0.012 0.031 0.324

2.2 兩組患者不良反應比較

術后瘙癢者觀察組多于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），多發生于術中及術后24 h內。術后24～48 h，觀察組發生POD者2例（6.67%），低于對照組的9例（30.00%），差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組術后惡心嘔吐及嗜睡情況比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者均未出現嚴重的呼吸抑制反應及呼吸系統并發癥。見表2。

表2 兩組患者術后不良反應的比較[n（%）]

3 討論

髖關節置換術為老年髖部骨折患者常見的手術方式，術后疼痛可增加老年患者應激反應、增加臥床時間，其并發癥可嚴重影響患者術后康復及預后。由于老年患者術后常需早期抗凝治療，因此連續硬膜外鎮痛并非首選的術后鎮痛方式。單次脊椎麻醉操作簡單，麻醉效果確切，不影響術后早期抗凝治療，但如何選擇一種有效的、適宜的術后鎮痛方式，對于髖部骨折手術老年患者具有重要意義。

鞘內注射嗎啡可提供有效的術后鎮痛，常作為多模式鎮痛方案的重要組成部分[11-12]。蛛網膜下腔注射嗎啡的推薦計量為75～150 μg，單次鞘內注射嗎啡起效為1～2 h，達峰時間為5～10 h，持續時間為12～24 h[3]。本研究前期臨床實踐結果顯示，75 μg嗎啡鞘內應用鎮痛時間較短，鎮痛效果欠完善，不能滿足髖關節置換術后疼痛管理要求，而對于老年患者，隨鞘內嗎啡劑量增加，呼吸系統不良事件亦明顯增加。本研究以100 μg嗎啡鞘內給藥用于髖關節置換術的老年患者術后鎮痛，結果顯示其鎮痛效果確切，患者VAS與BCS評分均優于對照組（P＜ 0.05）。Biswas等[13]研究結果顯示，小劑量嗎啡（100 μg）聯合0.5%羅哌卡因鞘內注射用于全膝關節置換術，患者術后48 h疼痛程度明顯減輕，術后阿片類藥物需求減少，同時不影響患者術后功能恢復，認為小劑量嗎啡鞘內應用不良反應少，可提高關節置換手術患者的舒適度，與本研究結果一致。

瘙癢為嗎啡較為常見的不良反應，常出現于給藥后24 h內，并多發生于患者面部及阻滯范圍內。本研究中，雖然觀察組皮膚瘙癢者多于對照組，但患者自覺癥狀輕微，通常無需特殊處理，對患者總體舒適度并未產生明顯影響。

POD為老年髖部骨折術后常見的并發癥，主要以精神癥狀為特點，表現為注意力、言語、思維、行為活動及睡眠-覺醒周期紊亂等短暫的意識、認知功能紊亂，常與住院時間延長、功能恢復受損有關，并可導致遠期死亡率增加或癡呆[14-15]。老年患者為POD高發人群，根據不同的手術類型與麻醉方式，發病率可達3.3%～70%，術后疼痛及采用靜脈阿片類藥物術后鎮痛為其相關風險因素[16-17]。CAM譫妄評估法在臨床多種環境中得到驗證并廣泛用于POD評估，其靈敏度可達94%。本研究結果顯示，術后48 h中觀察組發生POD者2例，低于對照組的9例（P＜ 0.05），其原因可能基于嗎啡的親水特性，鞘內應用具有選擇性脊髓效應而全身效應較少[18-19]，100 μg嗎啡鞘內應用不增加老年患者發生POD的風險，提示阿片類藥物全身效應可能與術后認知功能障礙有關[20]。

延遲性呼吸抑制為老年患者鞘內應用嗎啡的主要顧慮或并發癥。鞘內注射不同劑量（75～500 μg）的嗎啡導致呼吸抑制的發生率為0%～9%，此差異可由對呼吸抑制不同的參考指標如：呼吸頻率降低、血氧飽和度下降、高碳酸血癥、納洛酮拮抗及鎮靜作用增加有關[21]。本研究中，100 μg嗎啡鞘內應用，患者術后6～12 h血氧飽和度降低概率較對照組有所增加，但經鼻導管給氧后均得以糾正，患者未出現嚴重的呼吸抑制及呼吸系統不良反應。有研究顯示，對合并阻塞性睡眠呼吸暫停的老年患者，以100 μg嗎啡與羅哌卡因脊椎麻醉下行髖部骨折手術，可有效緩解患者術后疼痛，且未增加老年患者術后呼吸系統并發癥的風險[9，22]。

綜上所述，與舒芬太尼PCIA相比，小劑量嗎啡鞘內應用具有鎮痛效果完善、費用低廉、無嚴重不良反應的優點，能減少阿片類藥物靜脈應用對老年患者整體機能的影響，可為老年單次脊椎麻醉患者術后鎮痛提供借鑒。