血液凈化聯合血必凈治療重癥燒傷的臨床研究

周 慧 沈 利

1.煙臺工程職業技術學院醫療保健服務中心，山東煙臺 264000；2.聯勤保障部隊第九七〇醫院重癥醫學科，山東煙臺 264000

據統計，全世界年均燒傷患者約1100萬人，死亡人數可達18萬，其中休克、膿毒癥、多臟器功能衰竭等是造成死亡的重要因素，且以膿毒癥為著[1-2]。若不能及時有效治療將導致嚴重的全身炎癥反應。在重癥燒傷治療中，如何降低膿毒癥的發生率、減少全身炎癥反應、降低死亡率具有重要意義[3]。連續性血液凈化治療（continuous blood purification，CBP）可以加強對患者體內毒素的清理，緩解炎癥反應進展，穩定內環境，是當前膿毒癥治療的常用方法之一[4]。血必凈具有消散毒邪、活血化瘀，清除內毒素，改善微循環，降低血管通透性，減少炎性物質釋放等作用。因此本研究選取聯勤保障部隊第九七〇醫院2015年1月至2021年1月收治的重癥燒傷患者70例進行回顧性研究，探討CBP聯合血必凈治療重癥燒傷患者的可行性，旨在為重癥燒傷患者診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聯勤保障部隊第九七〇醫院2015年1月至2021年1月收治的重癥燒傷患者70例作為研究對象。按治療方案不同分為對照組（A組）、觀察組（B組），每組各35例。A組患者男22例，女13例，年齡25～69歲，平均（47.46±11.58）歲，燒傷面積55%～90%，平均（68.47±5.98）%，其中火焰燒傷21例、熱液燙傷13例、電燒傷1例。B組患者男23例，女12例，年齡28～71歲，平均（48.20±12.48）歲，燒傷面積45%～90%，平均（66.85±7.31）%，其中火焰燒傷20例、熱液燙傷12例、電燒傷3例。兩組患者燒傷原因、燒傷面積、年齡、性別一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

目前我國重癥燒傷多指成人燒傷面積大于30%總體表面積，或面積不足30%但合并以下癥狀：①全身情況嚴重或者伴隨休克癥狀；②復合傷：如多處骨折、臟器損害的嚴重創傷，爆炸致沖擊傷，大劑量射線引起放射傷及化學品中毒等；③合并嚴重的吸入性肺損傷[1]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①年齡＞18周歲，符合重癥燒傷診斷；②臨床資料完整；③堅持治療，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤、慢性腎臟功能衰竭、心源性休克、腦卒中、血液系統疾病、免疫系統疾病患者；②圍產期女性；③血必凈過敏患者。

1.4 方法

A組患者采用常規治療措施，包括抗感染、液體復蘇、創面處理、呼吸支持、營養支持及CBP等治療。根據患者皮膚受損情況，選取頸內靜脈或股靜脈進行穿刺，將靜脈導管（16/20 cm單針雙腔靜脈導管）置入其中建立血管通路，設備為Prismaflex血液凈化機（百特國際有限公司）及一次性使用血液透析濾過器及配套管路（M150SET，批號：21F3003），采用連續性靜脈-靜脈血液濾過模式，抗凝選用4%枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20046067）200 ml∶5.0 g，使用血液濾過置換基礎液（成都青山利康藥業有限公司，國藥準字H20080452）4 L，設置血流速度100 ～ 250 ml/min，治療劑量≥ 35 ml/（kg·h）。根據病情需要，濾器每8～12 h更換一次。B組在A組基礎上予以血必凈（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z20040033）治療，血必凈注射液100 ml用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，每6小時輸注一次。兩組患者均連續治療7 d，治療期間密切觀察患者病情變化，密切監測生命體征及各項指標。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 相關評分 兩組均于治療前及治療7 d后進行評分。序貫器官衰竭評分（SOFA）：包括神經系統（GCS評分）、呼吸系統（PaO2/FiO2數值或有無呼吸支持）、心血管系統（平均動脈壓及血管活性藥物使用情況）、凝血功能指標[血小板計數（platelet，PLT）]、肝臟功能指標 [總膽紅素（total bilirubin，TBil）]、腎臟功能指標 [血肌酐（creatunine，Cr）]，每個系統設定0～4分，總分24分，每個指標記錄當日最差值，分數越高，預后越差[5]。急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）：包括神經系統GCS評分、生理指標（心率、平均動脈壓、呼吸頻率、氧合指數、體溫、血氣分析動脈血pH值、血肌酐、血鈉、血鉀、紅細胞壓積、白細胞計數）以及患者年齡、既往健康狀況。最高分值71分，分別記錄當日評分并進行比較，分數越高，預后越差[6]。

1.5.2 圍治療期住院指標 統計并比較兩組患者ICU住院時間，ICU住院時間以護理記錄單時間為參考。統計并比較兩組患者發病28天死亡率，28天死亡率=28 d內死亡例數/總例數×100%。

1.5.3 炎癥與免疫相關指標 統計并比較兩組患者于治療前、治療7 d后的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -10（IL-10）水平。其中TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10均為晨起采血，采用酶聯免疫法（ELISA）檢測，試劑盒由美國R&D公司提供，按照說明書要求進行檢測。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病情進展情況比較

B組患者ICU住院時間顯著少于A組，B組患者28天死亡率顯著低于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。兩組患者治療 7 d 后，SOFA評分、APACHE Ⅱ評分較治療前均有顯著下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；且B組低于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表1 兩組住院時間等指標比較

表2 兩組相關評分比較（分，）

表2 兩組相關評分比較（分，）

注 SOFA：序貫器官衰竭評分；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

組別 n 時間 SOFA評分 APACHE Ⅱ評分A組 35 治療前 12.03±2.11 19.18±4.16治療7 d后 8.96±1.72 15.57±2.97 t值 6.584 7.685 P值 0.000 0.000 B組 35 治療前 11.64±2.06 19.97±3.47治療7 d后 6.62±1.26 11.32±2.44 t值 9.057 11.845 P值 0.000 0.000 t治療7 d后組間比較值 5.453 8.254 P治療7 d后組間比較值 0.000 0.000

2.2 兩組患者免疫與炎癥相關指標比較

兩組患者治療7 d后，TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10較治療前均有明顯下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；且B組低于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組免疫與炎癥相關指標比較（）

表3 兩組免疫與炎癥相關指標比較（）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；HMGB1：血清高遷移率族蛋白B1；IL-10：白細胞介素-10

組別 n 時間 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/ml） HMGB1（ng/ml） IL-10（ng/L）A組 35 治療前 351.60±32.52 59.83±13.39 77.22±10.77 249.42±10.57治療 7 d 后 229.86±28.72 35.17±12.31 43.61±4.95 208.15±9.63 t值 8.431 8.017 16.772 14.072 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 B組 35 治療前 352.74±30.32 65.53±15.81 80.35±8.62 251.89±9.34治療 7 d 后 128.46±14.21 15.03±6.09 23.01±3.83 186.59±7.02 t值 18.219 17.643 36.022 33.112 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 t治療7 d后組間比較值 6.972 8.672 19.493 8.268 P治療7 d后組間比較值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

皮膚是機體的保護屏障，燒傷尤其是重癥燒傷會導致皮膚屏障完整性受損，血管內皮細胞損傷，引發患者創傷后應激反應，上述因素導致機體有效循環血容量不足、微循環障礙、免疫系統紊亂、炎癥反應失調，易并發膿毒癥，甚至多臟器功能衰竭?；匚掌跓齻舅匾嗫梢l和加重全身炎癥反應。腸道菌群移位也是引發膿毒癥的原因之一[1]。此外，燒傷也可引起嚴重的肺損傷，包括呼吸道燒傷的直接作用和血管通透性增加導致肺實質及肺間質水腫，進一步加重組織缺氧、器官功能損害[7-8]。研究表明，因重癥燒傷時感染、應激、休克等多種因素共同作用，機體釋放大量炎癥因子，如TNF-α、HMGB1、IL-1、IL-6、IL-10等，TNF-α、IL-6不僅是全身炎性遞質，且參與免疫、代謝、感染等全身反應[9-11]。有學者認為，燒傷并發膿毒癥時病理生理狀態是不斷變化的，重癥燒傷早期，機體首先產生保護性防御反應，產生大量TNF-α、IL-1等炎性介質參與免疫反應，隨病情進展，炎癥反應程度加重，機體炎性遞質通過“級聯效應”強化、擴大，進而產生更多細胞因子及炎癥介質，如IL-6，IL-8等，同時伴隨產生IL-10、轉化生長因子（TGF）-α等抗炎因子[12-13]。若抗炎因子產生不足，機體會出現炎癥反應過度或失控，構成組織器官損傷，進而導致多臟器功能不全甚至衰竭[14]。

研究表明，CBP能改善患者單核細胞功能，利于重建機體內環境穩定，早期治療效果更顯著。當遭受嚴重燒傷后，機體炎癥因子、循環毒素、代謝廢物等有害物質明顯增多，超過腎臟負荷，CBP治療具清除毒素、炎癥介質，協助機體重建內環境穩態的作用[15]。研究顯示，重癥燒傷患者合并多器官功能障礙采取連續性靜脈-靜脈血液濾過治療可以明顯降低28天全因死亡率[4]，且對炎癥反應、應激反應具有改善作用。大量研究顯示，燒傷后創面感染、膿毒癥甚至多器官功能障礙時，機體血液瘀滯，故活血化瘀治療可改善微循環[16]。分析血必凈注射液的主要中藥組成有赤芍、當歸、川芎、紅花、丹參等，從中提取的紅花黃色素具活血化瘀、清熱涼血等功效[18]?，F代藥理研究證實，血必凈具有提高機體免疫功能，清除內毒素、自由基，減輕炎癥反應，減少細胞因子及炎性介質釋放等作用，從而使機體促炎與抗炎反應趨向平衡[17-19]。因此血必凈治療可改善預后，緩解癥狀，降低生命威脅，促進機體恢復。

本研究結果顯示，治療前后兩組患者SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均明顯下降，且B組低于A組；B組患者ICU住院時間、28天死亡率明顯小于A組；兩組患者治療后TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10水平顯著下降，且B組低于A組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。

CBP聯合血必凈治療重癥燒傷，其優越性在于可以盡早清除炎性介質，清除內毒素，降低炎癥反應程度，保護各臟器功能，同時還可以快速地糾正電解質紊亂，減輕組織水腫，改善微循環，提高細胞攝氧能力，維持內環境穩態。此方案具有延緩病情進展，降低死亡率，降低ICU住院時間。其效果顯著，值得推廣。