靜脈注射右美托咪定并腹直肌鞘阻滯在開腹術(shù)中應(yīng)用

［摘要］ 目的 探討靜脈注射右美托咪定聯(lián)合腹直肌鞘阻滯對(duì)開腹探查病人血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

方法 選擇100例擇期行全麻下腹部手術(shù)的病人，隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）、腹直肌鞘阻滯組（B組）、右美托咪定組（D組）、靜脈注射右美托咪定和腹直肌鞘阻滯組（BD組）。全麻誘導(dǎo)后，C組病人切皮和關(guān)腹時(shí)靜脈給予舒芬太尼；B組和BD組在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯；D組和BD組靜脈注射右美托咪定負(fù)荷劑量0.6 μg/kg，然后以0.3 μgkg－1h－1持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。比較誘導(dǎo)前（T0）、腹膜切開時(shí)（T1）及腹腔探查開始5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）時(shí)各組病人的收縮壓和心率，術(shù)后1、6、12和24 h時(shí)間點(diǎn)各組病人中重度疼痛和惡心嘔吐的發(fā)生率。

結(jié)果 T2～T4時(shí)B組和C組病人的收縮壓和心率明顯高于T1時(shí)（F=11.86～20.65，Plt;0.05），且顯著高于D組和BD組（F=8.27～14.41，Plt;0.05）。C組術(shù)后1 h和6 h中重度疼痛病人比例顯著高于B組和BD組（χ2=51.45、19.53，Plt;0.05）。

結(jié)論 靜脈注射右美托咪定聯(lián)合腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于腹腔探查病人血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。

［關(guān)鍵詞］ 腹直??；腎上腺素能α－2受體激動(dòng)劑；麻醉和鎮(zhèn)痛

［中圖分類號(hào)］ R614

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096－5532（2023）02－0254－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.055

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

脈注射右美托咪定并腹直肌鞘阻滯在開腹術(shù)中應(yīng)用低腹腔探查對(duì)病人心率、血壓的影響。本研究將靜脈注射Dex與RSB聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)病人的臨床麻醉，觀察其對(duì)腹腔探查期間病人心率、血壓和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年9月—2022年3月，選擇在我院行擇期腹部手術(shù)的病人100例，男69例，女31例；年齡46～70歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除重要臟器功能不全及存在精神心理問題、嚴(yán)重竇性心率過緩、Ⅱ度Ⅱ型及以上傳導(dǎo)阻滯的病人。剔除術(shù)中失血量超過全身血容量20%、術(shù)中嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、失訪等病人。采用隨機(jī)數(shù)字表方法，將病人隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）、RSB組（B組）、Dex組（D組）、靜脈注射Dex和RSB組（BD組），各25例。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)（ChiCTR2100051109），所有病人或親屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有病人術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h。入室后，監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓和脈搏血氧飽和度。預(yù)輸晶體液6 mL/kg后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg。經(jīng)口氣管插管后常規(guī)容量控制機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率10～12 min－1，使呼氣末CO2分壓保持在4.7～6.0 kPa。七氟烷吸入麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)40～60，麻醉深度0.8～1.0 MAC，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.60，新鮮氣流流量1.5 L/min。插管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管輸液，微量泵持續(xù)靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mgkg－1h－1至縫合腹膜。術(shù)畢帶管直接進(jìn)入麻醉監(jiān)護(hù)室，待病人吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸潮氣量達(dá)7 mL/kg、脫氧5 min脈搏血氧飽和度維持在92%以上時(shí)拔氣管導(dǎo)管。B組：超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)RSB，單側(cè)局麻藥劑量為3.75 g/L羅哌卡因20 mL；D組：靜脈微泵負(fù)荷劑量0.6 μg/kg的Dex（誘導(dǎo)后20 min內(nèi)），然后泵注0.3 μgkg－1h－1直至縫皮結(jié)束；BD組：聯(lián)合應(yīng)用RSB和靜脈注射Dex；C組：對(duì)照組，不實(shí)施RSB，不使用Dex。RSB方法：麻醉誘導(dǎo)后，將高頻探頭平行放置在病人上腹部正中線上，適當(dāng)向外側(cè)移動(dòng)，靠近腹直肌外側(cè)緣，超聲下清晰地觀察到腹壁組織結(jié)構(gòu)。消毒鋪單，左手固定探頭，右手平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)腹直肌后鞘，回抽無氣、無血，注射局麻藥。觀察切開腹膜后15 min腹腔臟器探查時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化，若收縮壓（SBP）＞21.28 kPa，予以靜脈注射10 μg舒芬太尼；若靜脈注射3次后，SBP仍＞21.28 kPa，則靜脈予以尼卡地平或?yàn)趵貭?，同時(shí)剔除該病例。術(shù)后病人常規(guī)自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCA），將羥考酮注射液40 mg、昂丹司瓊8 mg以生理鹽水稀釋至100 mL作為鎮(zhèn)痛藥。參數(shù)設(shè)置：背景劑量為1 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。病人根據(jù)需要自行按壓電子泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組病人麻醉誘導(dǎo)前（T0）、腹膜切開時(shí)（T1）及腹腔探查開始后第5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）時(shí)間點(diǎn)心率（HR）和收縮壓（SBP）。記錄各組病人術(shù)中舒芬太尼的消耗量、睜眼時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到呼喚能睜眼）、拔管時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管）。記錄術(shù)后1、6、12、24 h各組病人切口痛評(píng)分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中重度疼痛（視覺模擬量表評(píng)分≥4分）和惡心嘔吐（視覺模擬量表評(píng)分≥4分）的發(fā)生率；各組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCA羥考酮累積用量。對(duì)各組以上指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，多組數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD法；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（R）表示，多組間比較采用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)法。分類變量以率和構(gòu)成比表示，多組率和構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法，兩兩比較采用Bonferroni調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組病人基本資料

本研究100例病人中，因抗生素過敏、術(shù)中失血過多、腹腔探查期間應(yīng)用降壓藥、術(shù)后失訪等剔除13例，最終納入87例。4組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 各組腹腔探查前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2.1 各組HR比較 重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析顯示，病人HR組別、時(shí)間及其交互作用差異有顯著性（F組別=10.84，Plt;0.05；F時(shí)間=58.78，Plt;0.05；F組別×?xí)r間=9.69，Plt;0.05）。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，4組病人的HR在T0和T1時(shí)點(diǎn)差異無顯著意義（F=0.46、0.31，P均＞0.05），在T2～T4時(shí)差異有顯著性（F=11.56～17.00，Plt;0.05），其中B組和C組病人的HR在T2～T4時(shí)顯著高于D組和BD組（Plt;0.05）。與T1時(shí)相比較，B組和C組病人的HR在腹腔探查開始后（T2～T4）呈顯著升高趨勢(shì)（F=20.65、17.21，Plt;0.05）；D組和BD組僅在T4升高（F=11.23、8.45，Plt;0.05），T2、T3差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表2。

2.2.2 各組SBP比較 重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析顯示，病人SBP組別、時(shí)間及其交互作用差異有顯著性（F組別=5.97，Plt;0.05；F時(shí)間=42.40，Plt;0.05；F組別×?xí)r間=7.98，Plt;0.05）。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，4組病人SBP在T0和T1時(shí)差異無顯著性（F=1.50、1.04，Pgt;0.05）。與T1相比較，B組和C組病人的SBP在腹腔探查開始后（T2～T4）呈顯著升高趨勢(shì)（F=11.86～46.16，Plt;0.05）；D組和BD組則無明顯變化（Pgt;0.05）；B組和C組病人的SBP在T2～T4顯著高于D組和BD組（F=8.27～10.65，Plt;0.05）。見表3。

2.3 各組舒芬太尼用量、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較

單因素方差分析結(jié)果顯示，4組術(shù)中舒芬太尼用量和拔管時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=84.00、11.90，Plt;0.05），睜眼時(shí)間差異無顯著意義（Pgt;0.05）。兩兩比較顯示，與C組比較，其他3組舒芬太尼用量明顯減少（Plt;0.05）；與B組比較，D組舒芬太尼用量明顯增加（Plt;0.05），BD組舒芬太尼用量則顯著減少（Plt;0.05）；B組、D組和BD組拔管時(shí)間明顯短于C組（Plt;0.05）。見表4。

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析顯示，F(xiàn)組別=10.84，Plt;0.05；F時(shí)間=58.78，Plt;0.05；F組別×?xí)r間=9.69，Plt;0.05。與T1比較，*F=8.45～20.65，Plt;0.05；與C組比較，@F=11.56～17.00，Plt;0.05；與B組比較，#Plt;0.05。

2.4 各組病人術(shù)后切口痛等發(fā)生率比較

各組間術(shù)后1、6 h中重度疼痛發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.45、19.53，P均lt;0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，與C組相比，B組、D組和BD組術(shù)后1、6 h的中重度疼痛病人的比例明顯降低（Plt;0.05）；D組術(shù)后1、6 h中重度疼痛病人比例明顯高于B組和BD組（Plt;0.05）。4組間術(shù)后1、6、12、24 h中重度惡心嘔吐發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.84～24.98，Plt;0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)B組、D組以及BD組中重度惡心嘔吐病人的比例均明顯低于C組（Plt;0.05）。見表5。

2.5 各組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)羥考酮累積用量比較

Kruskal－Wallis檢驗(yàn)結(jié)果顯示，4組術(shù)后1、6、12、24 h羥考酮累積用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=43.00～55.89，Plt;0.05）。兩兩比較，術(shù)后1、6、12和24 h，B組、D組和BD組病人PCA羥考酮的累積用量均明顯低于C組（Plt;0.05）；術(shù)后1 h，D組羥考酮用量與B組和BD組相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），其他時(shí)間B組和BD組病人PCA羥考酮的累積用量均明顯低于D組（Plt;0.05）。見表6。

3 討 論

胃腸外科手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷應(yīng)激大，術(shù)后疼痛劇烈，影響病人術(shù)后恢復(fù)。腹腔探查會(huì)引發(fā)高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，而術(shù)中心率快（HRgt;100 min－1）、血壓高（SBPgt;21.28 kPa）與非心臟手術(shù)術(shù)后心肌損傷明顯相關(guān)。為了減少切口痛和抑制腹腔探查引發(fā)的強(qiáng)烈刺激，主要依靠加深吸入麻醉和大劑量靜脈使用阿片類藥物，其抑制腹腔探查引起的高血流動(dòng)力學(xué)的效果往往不佳。硬膜外阻滯可在脊髓后根水平抑制不良刺激上傳，提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中阿片類藥物的用量，術(shù)后拔管時(shí)間更早，鎮(zhèn)痛效果更好，病人康復(fù)更快。但胸段硬膜外阻滯操作的難度、對(duì)出凝血的要求，以及可能出現(xiàn)的硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥一定程度上限制了其在腹部手術(shù)中的應(yīng)用。RSB是將局麻藥注射到腹直肌與腹直肌后鞘間的潛在腔隙，對(duì)行走于腔隙間的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而為腹部正中切口的皮膚、肌肉和壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛。雙側(cè)RSB阻滯適用于胃、胰腺和直腸等正中切口手術(shù)。KUNIYOSHI等對(duì)RSB和硬膜外阻滯在腹部外科手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了比較，認(rèn)為兩者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，但RSB操作簡(jiǎn)單，安全性更高，是硬膜外阻滯困難時(shí)的理想替代方法。與單純應(yīng)用全麻相比，聯(lián)合應(yīng)用腹橫肌平面阻滯（TAPB）和RSB，可明顯減少阿片類藥物的用量，有利于病人術(shù)后早期康復(fù)。馬鈺等將RSB技術(shù)聯(lián)合靜脈注射羥考酮應(yīng)用于氣管食管瘺高危病人的胃腸造瘺手術(shù)，保障了病人的麻醉安全。本研究結(jié)果顯示，B組和BD組病人術(shù)中舒芬太尼的用量顯著低于C組，術(shù)后6 h中重度疼痛病人比例顯著低于C組和D組，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中重度惡心嘔吐病人比例明顯低于C組。表明腹壁神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有優(yōu)勢(shì)。

Dex是新型選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。Dex作用于突觸前膜，抑制兒茶酚胺遞質(zhì)的釋放，降低血中兒茶酚胺遞質(zhì)濃度。

手術(shù)結(jié)束前緩慢靜脈輸注Dex 0.8 μg/kg，可有效抑制高血壓病人全麻恢復(fù)期氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束前靜脈泵注Dex 0.5 μg/kg，可有效防治經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)病人全麻恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)。在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)后20 min內(nèi)靜脈微泵1 μg/kg負(fù)荷劑量的Dex，余以0.4 μgkg-1h-1維持至止血帶松開，可以有效抑制止血帶引起的高血流動(dòng)力學(xué)事件的發(fā)生，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

LI等在擇期胃部手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射0.6 μg/kg負(fù)荷劑量Dex，然后以 0.4 μgkg－1h－1持續(xù)到縫合腹膜，發(fā)現(xiàn)術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)病人去甲腎上腺素、腎上腺素血漿濃度與硬膜外阻滯組差異無顯著性，均顯著低于對(duì)照組（生理鹽水組），認(rèn)為Dex抑制腹腔探查應(yīng)激能力可與硬膜外阻滯相媲美。本研究結(jié)果顯示，腹腔探查期間B組和C組的SBP和HR顯著高于D組和BD組，D組病人術(shù)后1 h開始中重度疼痛比例和羥考酮消耗量均明顯低于C組，提示Dex可能具有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用。

本研究的局限性：①由于缺乏能夠?qū)嵤┻B續(xù)阻滯的針套管耗材，本研究采用的是超聲下單次腹壁神經(jīng)阻滯，未能給病人持續(xù)鎮(zhèn)痛。但是，本文研究結(jié)果提示單次阻滯可以提供6 h以上術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，如果從阻滯操作開始算，則單次阻滯的有效時(shí)間在10 h左右，且腹壁神經(jīng)阻滯可反復(fù)多次操作，因此仍具有重要的臨床意義。②胃腸外科病人術(shù)后疼痛除了切口痛還有內(nèi)臟痛，本研究前期對(duì)內(nèi)臟痛病人數(shù)據(jù)進(jìn)行了采集，但是由于病人對(duì)內(nèi)臟痛的描述主觀性太大，很難給出客觀的分?jǐn)?shù)，故后期數(shù)據(jù)處理時(shí)將其剔除了，有待未來的研究進(jìn)行深入探討。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合靜脈注射Dex臨床麻醉，可以為腹部手術(shù)病人腹腔探查期間提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，降低病人圍術(shù)期阿片類藥物的用量和術(shù)后中重度惡心嘔吐的發(fā)生率。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）