臍靜脈置管術在危重新生兒中的應用效果

【摘要】 "目的 "探討臍靜脈置管術（UVC）在危重新生兒中的應用效果。方法 "選取2021年7月至2022年6月醫院收治的危重新生兒60例為研究對象。按照組間性別、出生時間、出生體重、出生胎齡均衡匹配的原則分為觀察組30例和對照組30例。觀察組新生兒采用UVC治療，對照組新生兒采用經外周靜脈留置針穿刺進行治療。比較兩組一次性穿刺成功率、導管留置時間、全腸外營養時間、住院總時長和并發癥發生情況。結果 "實施UVC后，觀察組一次性穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組導管留置時間長于對照組，全腸外營養時間和住院總時長短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 "UVC置管具有操作簡單、安全性高的優勢，可以迅速建立有效的靜脈通路，為危重新生兒搶救打開生命通道；減少了反復穿刺的痛苦，有利于保護外周靜脈，還降低了液體外滲風險，此外，該置管技術一針穿刺操作成功率高，導管留置時間長，能后更好的為早產兒解決靜脈營養及用藥問題，有一定的臨床價值。

【關鍵詞】 "危重新生兒；臍靜脈置換術；外周靜脈留置針；導管留置時間；并發癥

中圖分類號 "R722.1 " "文獻標識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2023）04--04

近年來，隨著二胎政策的開放，高齡產婦的數量增加，輔助生殖技術的應用也愈加廣泛，早產兒以及極低出生體重兒的出生率也在逐年上升。早產兒及極低出生體重兒出生后需在短時間內建立一條安全有效的靜脈血管通路，用于新生兒的搶救和長期的靜脈營養支持[1]。研究發現[2]，早產兒的外周血管較為隱匿，加之血管存在脆弱、細小的特點導致臨床穿刺難度較大，血管通路保留時間較短，需要對新生兒進行反復穿刺，無形之中增加感染和出血的風險。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）雖然可以減少反復穿刺，延長留置時間，但其操作步驟較為復雜，部分早產兒外周靜脈條件并不理想，故而在一定程度上限制了應用范圍[3]。新生兒在出生后3～5天內臍靜脈尚未完全閉合，且臍靜脈管徑粗大，置管成功率較高，可以直接輸注血液制品[4]。早在上世紀60、70年代的研究發現，將一次性硅膠導管作為臍靜脈導管用于臨床診療中具有較好的人體組織相容性和柔軟性，而這也成為臍靜脈置換術（UVC）的雛形[5]。本研究通過將外周靜脈留置針穿刺治療與UVC進行比較，以期對UVC的效果進行評估，現報告如下。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

選取2021年7月至2022年6月醫院收治的危重新生兒60例為研究對象。納入標準[6]：①需進行有創/無創呼吸機輔助通氣的危重早產兒；②出生體重≤1500g的極低出生體重兒；③出生后存在重度窒息或持續性低血糖等癥狀疾病需開腹靜脈通路的患者。排除標準[7]：①合并腹膜炎的患兒；②合并臍炎、臍突出或者臍帶畸形的患兒；③合并新生兒壞死性小腸結腸炎；④腎臟、臀部或下肢血管存在損傷；⑤臨床資料不完整的患兒。按照組間性別、出生時間、出生體重、出生胎齡均衡匹配的原則分為觀察組30例和對照組30例。觀察組男嬰14例、女嬰16例；平均出生時間2.85±0.46h；平均出生體重1258.96±200.47g；平均出生胎齡32.95±1.02周。對照組男嬰17例、女嬰13例；平均出生時間2.91±0.48h；平均出生體重1263.74±210.52g；平均出生胎齡32.99±1.08周。兩組患兒性別、出生時間、出生體重、出生胎齡比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已獲得經家長知情同意和倫理委員會批準。

1.2 "穿刺方法

1.2.1 "對照組 "實施外周靜脈留置針穿刺。留置針選用BD密閉式靜脈留置針（國械注準：20153142208；型號：Y型24G），穿刺部位視患兒血管情況可選擇肘關節、頭靜脈或股靜脈血管，常規消毒穿刺部位，嚴格按照外周靜脈穿刺流程進行操作，見回血后進行固定。

1.2.2 "觀察組 "實施臍靜脈置管術（UVC），具體操作步驟如下：

（1）準備工作：①評估患兒生命體征是否平穩，臍帶是否符合UVC置管要求，向患兒家長解釋此項操作的意義、目的及可能存在的風險，征求患兒家長的同意；置管前先利用紫外線進行空氣消毒30min，預熱遠紅外線輻射臺；準備臍靜脈導管包（內附臍靜脈導管、三通、1個10ml注射器、手套、手術衣、彎盤、帶線縫合針、棉球、紗布、消毒刷、刀片、4塊治療巾、洞巾）、250ml生理鹽水1瓶、肝素鈉1支、臍靜脈穿刺包（內附1把剪刀、1把眼科鑷、1把有齒鑷、血管鉗、持針器）、碘伏、生理鹽水、約束帶、心電監護、遠紅外輻射臺、透明膠貼。

（2）置管操作：核對患兒身份、將患兒放置在輻射臺上約束四肢；先計算UVC置管深度，隨后操作者打開臍靜脈導管包，戴上無菌手套；助手將碘伏倒予治療碗內后戴上無菌手套，用無菌鑷子提起臍帶殘端；操作者用消毒刷消毒臍部及臍周圍皮膚，上至劍突、下至恥骨聯合，左右至腋中線，共消毒3遍后脫去手套；操作者穿手術衣，戴無菌手套，鋪治療巾及洞巾，使用活結結扎臍帶根部，防止置管時出血過多；取出臍靜脈導管，用肝素生理鹽水注射器連接導管和三通并排凈空氣；距臍根部1cm處修剪臍帶，再次消毒臍帶殘端，去除血管內瘀血；仔細辨別臍靜脈，其中臍靜脈在臍切面的11：00～13：00點位置，腔大、壁薄、扁形，呈藍色；而臍動脈在臍切面的04：00和08：00點位置，腔小、壁厚、圓形，呈白色。隨后進行插管，用有齒鑷提起臍帶與下腹部成60°角，略偏向左腿，導管插入2～4cm時抽回血確認導管是否在臍靜脈內；見回血則繼續插入導管至計算長度，并再次抽回血確認后用肝素生理鹽水封管；將導管縫合在臍帶上，并固定在患兒腹部；做好臍靜脈導管標識，經床旁X線攝片確認：導管達下腔靜脈（約膈上0.5～1cm處）。

（3）拔管：臍靜脈導管一般保留7～14天，拔管前去除膠布，遵循無菌操作原則逐漸拔出，當拔至最后2～3cm時需等待2～3分鐘以減少出血，全部過程5～10分鐘；核對導管長度，檢查尖端是否完整，根據情況進行導管尖端細菌培養，無菌紗布覆蓋臍部24小時。

1.3 "觀察指標

（1）一次性穿刺成功率。

（2）新生兒導管留置時間、全腸外營養時間、住院總時長。

（3）新生兒并發癥發生情況。

1.4 "數據分析方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用“±s”表示，組間均數比較用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗；Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 "兩組患兒一次性穿刺成功率比較

實施UVC后，觀察組一次性穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 "兩組患兒導管留置時間、全腸外營養時間和住院總時長比較

實施UVC后，觀察組導管留置時間長于對照組，全腸外營養時間和住院總時長短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 "兩組患兒并發癥發生率比較

實施UVC后，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 "討論

經調查發現[8-9]，新生兒因血管壁薄、通透性大，使得其在靜脈滴注過程中液體血管外滲水腫乃至局部組織壞死等并發癥，同時多次的靜脈穿刺會增加對新生兒機體的損傷，加劇患兒的痛苦，增加治療的難度。不僅如此，危重新生兒住院時間較長，對于血糖穩定性和液體平衡性的要求較高，短時間內無法滿足充分的腸內營養需求，會對其身體機能造成損害，因此如何為其保持較長時間的靜脈通路、穩定可靠的靜脈補液、輸血或營養支持尤為重要。

本研究發現，觀察組一次性靜脈穿刺成功率高于對照組，而在黃丹等[10]的研究中也證實，實施UVC的臍靜脈組一次性穿刺成功率93.88%高于經外周靜脈留置針穿刺的BD組，二者研究結果一致。由此表明，UVC一次性成功率高，可以幫助患者快速有效的建立靜脈通路。推測其原因可能與臍靜脈粗大有關。臍靜脈置管斷臍后靜脈較為粗大，便于清楚分辨，加之其操作步驟較為簡單，可以迅速幫助危重新生兒建立有效的靜脈通路，保障后續治療有條不紊的開展[11]。此外，危重新生兒普遍存在體溫低、血壓低及小靜脈不充盈的情況，需要輸注脂肪乳、高糖或者多巴胺等刺激性藥物，單純依靠外周靜脈留置針難以滿足相應的輸液需求，加之留置針穿刺困難更易引起靜脈炎、藥液滲出以及脫管等并發癥[12]。另外，危重新生兒體重較輕，生理機能發育不成熟，需要持續輸液調節電解質酸堿平衡，輸注營養液維持血糖的穩定，但外周靜脈留置針難以滿足危重新生兒的輸液需求；此時給予UVC置管可以為危重新生兒提高較好的輸液安全保障，使得靜脈營養液和治療藥物可以24小時勻速輸入新生兒體內，又因UVC置管留置時間較長，更有利于保障營養物質的供給，促進危重新生兒早日恢復[13-14]。本研究結果顯示，觀察組導管留置時間長于對照組，全腸外營養時間短于對照組，進一步凸顯UVC置管的臨床優勢。除此以外，本研究還發現，觀察組并發癥發生率低于對照組，在李琳[15]的研究中發現，行UVC置管的觀察組并發癥發生率6%低于行外周靜脈留置針的對照組，二者研究結果一致。由此可見，UVC具有較高的安全性，但并發癥的存在仍提示臨床要規范置管操作。

需要注意的是為預防導管異位情況需在臍靜脈插管送管的過程中觀察是否出現阻力，若遇到阻力時則停止送管，將臍導管退出稍等片刻重新置管，當插入3～4cm時可由助手將患兒置于右側臥位，一手固定肝區，將導管旋轉插入至預定深度。另外，極低出生體重兒和危重患兒免疫力低下，易引起感染，嚴格遵守無菌操作原則尤為重要，接觸患兒前后加強手衛生，每天做好臍部護理，保持干燥。留置導管期間密切觀察患兒生命體征、反應、臍部有無紅腫、血常規及C反應蛋白等指標，如懷疑導管相關性感染時，應立即拔出導管并留取導管尖端做細菌培養，依據藥敏試驗結果用藥。與此同時，臍靜脈使用過程中管路打折、回血未及時處理及藥物配伍禁忌出現沉淀等，均可造成導管堵塞。因此，臍靜脈置管期間應每間隔8h使用無菌生理鹽水脈沖式沖管，每天輸液結束使用肝素鹽水正壓封管，前后輸注兩種不同藥液時也需要用生理鹽水進行沖管。治療期間確保回抽見血，未見回血時，不可盲目用力推注，防止血凝塊脫落造成栓塞，必要時拔除導管。不僅如此，由于患兒胎齡、喂養耐受性差、過度哭吵等原因易出現腹脹。因此充分評估患兒的喂養耐受性，加強早期高滲腸外營養的攝入尤為重要，并通過采用安撫奶嘴及撫觸等方式減少患兒哭吵。應每日評估患兒有無腹脹，必要時給予胃腸減壓；進而保障患兒的治療安全。

綜上所述，UVC置管具有操作簡單、安全性高的優勢，可以迅速建立有效的靜脈通路，為危重新生兒搶救打開生命通道；減少了反復穿刺的痛苦，有利于保護外周靜脈，還降低了液體外滲風險，此外，該置管技術一針穿刺操作成功率高，導管留置時間長，能后更好的為早產兒解決靜脈營養及用藥問題，有一定的臨床價值。

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[2022-08-23收稿]