全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預在腫瘤患者PICC置管中的應用

【摘要】 "目的 "探討全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預在腫瘤患者經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）置管中的應用效果。方法 "收集醫院PICC門診及腫瘤科2021年4月- 2022年4月接受PICC置管的腫瘤患者進行研究，按照組間年齡、性別、疾病類型等基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組147例。對照組采取常規疼痛管理，觀察組在對照組基礎上加以全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預。觀察兩組患者靜脈穿刺、刀片擴皮、送血管鞘三個時間點疼痛評分，以及一針穿刺成功率、置管時長，患者置管舒適度、滿意度。結果 "兩組患者靜脈穿刺時、刀片擴皮時、送血管鞘時疼痛評分比較，觀察組得分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組患者的置管滿意度為99.32%，高于對照組的95.92%，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者的舒適度為95.92%，高于對照組的89.80%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組患者一針穿刺成功率與對照組相比，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組置管時長低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 "腫瘤患者在PICC置管時運用全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵法，可有效緩解PICC置管患者穿刺時的疼痛，提升置管效率，改善患者的舒適度。

【關鍵詞】 "疼痛管理；正性暗示激勵；經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管；腫瘤

中圖分類號 "R473.73 " "文獻標識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2023）04--05

Application of whole-course programmed pain management combined with positive hint incentive intervention in PICC catheterization of tumor patients "Li Mimi， Jiang Guilan， Song Junying， Shi Junmei. Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277100， China

【Abstract】 "Objective "To explore the application effect of whole-course programmed pain management combined with positive hint incentive intervention in peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization of tumor patients. Methods "The tumor patients who received PICC catheterization in the PICC clinic and oncology department of the hospital from April 2021 to April 2022 were collected for study. They were divided into observation group and control group according to the principle of balanced and comparable baseline data such as age， sex， disease type， etc.， with 147 cases in each group. The control group was treated with routine pain management， while the observation group was treated with whole-process procedural pain management combined with positive suggestion incentive intervention on the basis of the control group. The pain scores of patients in the two groups at three time points of venipuncture， scalpel dilation， and delivery of vascular sheath， as well as the success rate of one-needle puncture， the length of catheter insertion， and the comfort and satisfaction of patients with catheter insertion were observed. Results "The pain scores of patients in the observation group were lower than those in the control group at the time of venipuncture， scalpel expansion and delivery of vascular sheath， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The satisfaction rate of patients in the observation group was 99.32%， higher than that in the control group （95.92%）， but the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. The comfort degree of patients in the observation group was 95.92%， which was higher than that of the control group （89.80%）， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was a statistically significant difference in the success rate of one-needle puncture between the observation group and the control group （Plt;0.05）. The duration of intubation in the observation group was lower than that in the control group， with a statistically significant difference （Plt;0.05）. Conclusions "The use of whole-process procedural pain management combined with positive suggestive stimulation for tumor patients during PICC intubation can effectively relieve the pain of patients with PICC intubation during puncture， improve the intubation efficiency， and improve the comfort of patients.

【Key words】 " Pain management; Positive hint incentive; Peripherally inserted central catheter; Tumor

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）通常是在超聲引導下經患者肘正中靜脈、貴要靜脈及股靜脈等靜脈穿刺，將導管置入中心靜脈，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，主要用于輸注抗腫瘤藥物、抗生素或長期腸外營養支持等[1-2]。國際疼痛學會（IASP）2020年對疼痛定義進行了修訂，即“疼痛指一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷”[3]。疼痛是主觀、有意識的感覺，是一種復雜的心理生理活動[4]。PICC置管術為侵入性操作，該操作所引起的組織損害，產生的疼痛與不適感，會加重患者焦慮、緊張等不良情緒，使患者產生不必要的痛覺感受，并易誘發血管痙攣，血管內徑變小，而導致送管困難，甚至可能會造成置管失敗[5-6]。全程程序化疼痛管理是針對臨床疼痛反應的轉型護理措施，通過合理評估患者病情及引起疼痛的相關風險因素，制定針對性護理措施，以緩解治療及康復過程的疼痛癥狀，減輕患者治療負擔，目前該方法已應用于多種疾病治療中[7]。正性暗示激勵干預是一種新型心理護理模式，是指護理人員通過鼓勵、肯定等積極的暗示性語言、動作、行為等，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，提高其治療信心[8]。PICC被認為是目前用于腫瘤治療的最佳血管通路裝置[9]。本研究將全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預用于腫瘤患者PICC置管護理，以探討置管對患者疼痛程度、所用時間、一針穿刺成功率及患者本次置管的體驗，現將結果報告如下。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

收集醫院PICC門診及腫瘤科2021年4月- 2022年4月接受PICC置管的腫瘤患者進行研究。符合納入、排除標準。納入標準：年齡gt;18歲；各項生命體征穩定；符合PICC置管適應證：需要長時間輸液的患者而又沒有可靠的外周靜脈通路可用，輸注高滲的葡萄糖溶液或脂肪乳溶液，或者是輸注刺激性化療藥物，或患者需要反復輸注血制品等，對置管材質不存在過敏。排除標準：存在心、肺等臟器功能不全或安裝心臟起搏器的患者；感染性心內膜炎或擬穿刺部位存在感染；患者置管部位擬行手術或手術后血管未恢復，置管側肢體感知覺障礙者；患有上腔靜脈綜合征患者；不愿配合本次研究者。按照組間年齡、性別、疾病類型等基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組147例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。所有患者知情同意，愿意配合本次研究并簽署知情同意書。研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 "護理方法

1.2.1 "穿刺前評估 "所有患者均采取相同的穿刺前評估，置管當天PICC門診工作人員評估所有患者意識、性別、年齡、疾病種類、生命體征、文化程度、職業、置管處皮膚、凝血功能、過敏史等，簽署PICC置管知情同意書，判斷患者是否符合納入、排除標準，對符合納入患者簽署愿意參與本次研究的知情同意書。置管前一對一談話，選擇通俗易懂的方式向患者及其家屬講解PICC置管的目的、方法、作用，置管過程中的疼痛階段及疼痛性質，患者配合的注意事項，對患者提出的疑問給予正性解答，鼓勵患者配合置管，并發放宣傳冊。

1.2.2 "PICC置管 "所有患者均在PICC導管置入室進行PICC置管，操作者為PICC置管經驗豐富的專科護士，助手為具有心理咨詢師資格證書的護士長，置管過程中患者處于仰臥位，置入側肢體外展，操作者嚴格無菌操作，佩戴一次性帽子、無菌醫用外科口罩、手套、穿無菌隔離衣等，皮膚消毒等各環節操作均符合規范，保證所有使用器械均為一次性使用，操作期間減少人員走動。本研究操作者在超聲引導下選擇上臂血管，采用改良的塞丁格技術進行穿刺，確保穿刺點準確無誤，置管過程中兩組采用相同的穿刺、固定方法，同時密切觀察和記錄患者的生命體征。通過心腔內電圖定位加X線攝片，共同確保導管尖端位于上腔靜脈。

1.2.3 "對照組 "采取常規疼痛管理法，置管過程中由助手同患者聊一些患者感興趣的話題，以分散其注意力，在靜脈穿刺前、刀片擴皮前、送血管鞘前2min，分別對操作處皮膚用2%利多卡因浸透8cm×8cm無菌紗布濕敷，確保紗布平整且緊貼患者皮膚。

1.2.4 "觀察組 "在對照組所接受的護理基礎上，對置管患者采取全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預方法，具體如下。

（1）由疼痛護理小組人員對PICC門診人員進行疼痛相關知識和技能培訓，培訓形式為講座、情景模擬、參加疼痛管理學術會議，培訓后進行考核，確保工作人員對患者出現的疼痛能夠給予及時、有效的處理。

（2）置管前評估時了解觀察組患者對疼痛的敏感程度及耐受程度，如患者對疼痛敏感或對疼痛的耐受性較差，著重講解置管過程中疼痛的時點，疼痛程度和性質類比患者生活中體驗過的疼痛事件，正性引導患者積極應對置管中的疼痛。

（3）術前評估時了解患者心理狀態，心理承受能力，結合家屬對患者現狀的描述，制定合適的正性暗示激勵方案。如果患者表現出焦慮不安等情緒，PICC門診工作人員耐心、親切的安慰、鼓勵患者，細致講解患者對置管存在的疑問和擔心的環節，如患者仍存疑慮，選擇已置管的患者與未置管者進行交流，增加患者置管信心，提高患者的遵醫行為。

（4）PICC置管室環境安靜、隱私，天花板張貼藍色海洋生物，置管全程播放背景音樂，主要為舒緩、優美的輕音樂如《茉莉花》《風中的祈禱》《氣定神閑》《梅花雪》《春江花月夜》《田園》《夢幻曲》《攜溫柔墜落》《晚風與盛夏的溫柔》《恬靜放松》《如風而至》《舒緩心靈》等，患者也可自行選擇自己喜歡的音樂，音量控制40～50dB。置管時由助手通過聊天引導患者放松，同時給予患者鼓勵的話語，如您表現的很棒，配合的特別好，咱們置管很順利等，通過眼神、面部表情、簡單動作向患者傳遞正性信息。

（5）助手手握患者未置管的手，告知患者調整呼吸以協助患者緩解疼痛，隨時觀察患者心率、面色、面部表情等，評估疼痛護理的效果并記錄，患者也可隨時向醫務人員表達疼痛的感受，助手根據患者情況隨時調整護理方案，耐心、正性解答患者提出的問題，如發現患者有不良情緒，鼓勵患者說出，并根據患者表述，給予正性疏導。

（6）充分保證置管人員專心置管，爭取做到一針穿刺成功，避免反復穿刺給患者帶來身體和心理上的痛苦。

（7）在有痛操作前2min給予利多卡因濕敷，并告知患者即將產生疼痛的原因和大約疼痛的時長，患者置管側手中握有減壓球，在滿足置管需要的同時擺放患者感到舒適的體位，以此減輕患者疼痛。

（8）置管結束后第一時間告知患者及其家屬，并主動宣講注意事項，對于可能出現的不適給予合理的建議，告知患者如發現有貼膜脫落，穿刺處有紅腫、滲血、滲液等并發癥，不應自行處理，應及時告知醫務人員或立即到醫院就診，患者提出的疑問給予積極肯定的答復。

1.3 "觀察指標

（1）疼痛評分：以數字評價量表（NRS）對患者的疼痛程度進行評估，總分為0～10分，評分越高代表患者的疼痛程度越嚴重，其中0分為無疼痛；1～3分表示為輕度疼痛；4～6分表示為中度疼痛；7～10分表示為重度疼痛[10]。分別對置管中靜脈穿刺、刀片擴皮、送血管鞘三個時間點進行患者疼痛評估。

（2）置管滿意度：用非常滿意、滿意、不滿意進行測評，置管滿意度=（滿意+非常滿意）例數/總人數×100%。

（3）患者舒適感：用非常舒適、舒適、不舒適進行評估，舒適度=（舒適+非常舒適）例數/總人數×100%。

（4）一針穿刺成功率和置管時長：置管時長指自患者躺在置管床上擺好體位開始至PICC導管固定完畢為止。

1.4 "數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以“±s”表示，組間均數比較運用t檢驗；計數資料以百分率（％）表示，組間率比較運用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 "兩組疼痛評分比較

兩組患者靜脈穿刺、刀片擴皮、送血管鞘時疼痛評分比較，觀察組得分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 "兩組置管滿意度和舒適度比較

觀察組患者的置管滿意度為99.32%，高于對照組的95.92%，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者的舒適度為95.92%，高于對照組的89.80%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3和表4。

2.3 "兩組患者一針穿刺成功率和置管時長比較

觀察組患者一針穿刺成功率高于對照組，置管時長低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3 "討論

PICC置管術導管固定簡單、穿刺次數少、創傷小、置管成功率高，是大部分腫瘤患者的首選[11]。PICC置管時的疼痛會導致血管收縮、痙攣，當外周血管收縮、靶血管痙攣、穿刺管腔直徑縮小時，穿刺難度增加，易發生PICC導管送管阻力增大，造成送管困難或失敗[12]。腫瘤患者長期忍受病痛折磨，易滋生焦慮抑郁情緒，且多數患者在接受PICC時對其不甚了解，易加重精神負擔，影響治療依從性[13]。因此腫瘤患者PICC置管過程中疼痛管理及情緒疏導顯得尤為重要。研究表明，全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預可有效緩解燒傷植皮患者圍術期疼痛狀況，降低患者術后不良情緒 [14]。

本研究共納入294例置入PICC導管的腫瘤患者，對照組實施常規疼痛護理，觀察組在對照組基礎上采用全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預方法管理腫瘤患者PICC置管全過程。研究結果顯示，觀察組靜脈穿刺、刀片擴皮、送血管鞘時疼痛平均得分均低于對照組，表明全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預的護理方案，在置管當天評估階段由專業的護理人員全面了解患者的身心狀況，建立檔案資料，為置管時進行疼痛管理和正性暗示激勵提供參考，避免置管前一天向患者講解相關事項影響患者睡眠等，更注重患者的主觀感受，置管前正性引導，置管中藥物、視覺、聽覺、觸覺的聯合干預以及置管后的關心，整體方案可有效減輕患者疼痛，緩解患者緊張、焦慮的情緒，讓患者保持輕松、愉悅的狀態[15]。研究中，觀察組患者置管滿意度、舒適感有所提升，置管時長縮短，表明該方案可提升了患者置管的信心，提高患者穿刺配合程度，進而提升一針穿刺成功率，使置管過程更順利，縮短置管時間，保障帶管患者的安全，改善護理質量。

綜上所述，全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預應用于腫瘤患者PICC置管中，提升了服務品質，和諧了醫患關系，符合以人為本的觀念及患者對優質護理的需要，護理效果顯著。

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[2022-11-14收稿]