原發性肝癌TACE術后的并發癥及治療

彭昭宣 朱曉寧 彭孟云 汪 靜

西南醫科大學附屬中醫醫院肝膽病科，四川瀘州 646000

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）的發病率及病死率目前呈逐年上升的趨勢，2020年12月世界衛生組織國際癌癥研究署發布了全球最新癌癥負擔數據（Globocan 2020），PLC的發病率居惡性腫瘤第6位，新增發病人數90.6萬例；病死率居第3位，病死人數83萬例[1]。中國2020年PLC的發病率在惡性腫瘤中居第5位，新增發病人數41萬例，其中男性30.3萬例；病死率居第2位，病死人數39.1萬例，病死率為172/10萬；近5年全球PLC平均年發病人數為99.5萬例，中國42.3萬例，占全球42.5%[2]；我國作為肝病大國，肝癌的年發病率及病死率均占全球的近一半。肝癌起病一般相對隱匿，發現時多已是肝癌中晚期，僅20%～30%患者[3]可以接受手術切除或肝移植治療。其他患者只能選擇非手術治療，經導管肝動脈灌注化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已逐漸成為不可手術切除或不愿行手術治療的中晚期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的一線治療手段，具有創傷小、療效好、可重復等優點，使得80%以上的中晚期HCC患者受益[4-7]。TACE提高了肝癌患者的生存率，但也存在較多的并發癥，其術后常見并發癥有栓塞后綜合征（發熱、惡心、嘔吐、腹痛等）、肝功能損傷、穿刺處血腫、便秘等[8]。術后嚴重并發癥雖較少見，一旦出現則可能危及患者生命，需積極預防及處理。本文歸納PLC經TACE治療后出現的常見并發癥和少見并發癥，以及針對并發癥治療的方法，做一綜述。

1 常見并發癥及治療

TACE術后最常見的并發癥是栓塞后綜合征，包括發熱、惡心嘔吐、腹痛等，肝功能損傷、穿刺處血腫、便秘等并發癥也較常見。

發熱一般以低熱為主，高熱少見，多由于TACE術后被栓塞的肝動脈供血供氧的腫瘤細胞和部分正常肝細胞內部出現缺血缺氧壞死吸收，造成體溫升高[9-10]，一般在38℃以下，多在TACE術后24～48 h出現，可囑患者多飲水，予以適當補液，一般2～7 d可自行緩解，少數患者低熱甚至可能遷延至1個月[11]。應同時給予患者心理疏導，以減少患者焦慮情緒。高熱患者應及時給予物理降溫、退熱藥物等治療，建議抽取血培養及檢測降鈣素原，經驗使用抗生素（如頭孢三代、四代抗生素），預防繼發感染的發生，以免加重病情。

惡心嘔吐可能是由于化療藥物或造影劑引起的不良反應。常在TACE術后數小時內出現，一般1～3 d可緩解，可予以胃復安10 mg肌內注射或足三里穴位注射，嘔吐嚴重者可予以格拉司瓊3 mg等5-羥色胺拮抗劑止吐[12-13]，效果不佳者，亦可謹慎使用鹽酸異丙嗪12.5～25.0 mg肌內注射，中樞鎮吐。

腹痛以肝區疼痛或中上腹疼痛為主，有時會放射至患者的右肩背部及腰部，可為持續性脹痛、針刺樣疼痛甚至劇烈疼痛[14]。疼痛與栓塞部位缺血、壞死后肝臟局部體積增大、刺激包膜有關，也可能與栓塞劑及化療藥物誤入胃十二指腸動脈或膽囊動脈有關。輕度疼痛時多予患者心理疏導，解釋疼痛原因，消除其緊張情緒。中重度疼痛時可適量口服曲馬多片50～100 mg等止痛藥，疼痛控制不佳時，可予以曲馬多100 mg肌內注射或嗎啡10 mg皮下注射緩解。疼痛會大大影響患者的依從性及后續治療信心，在排除急腹癥的情況下，應積極控制患者疼痛。

肝腎功能損傷中肝損傷較腎損傷多見。肝功能損傷是由于TACE術中的化療藥物與栓塞劑直接導致肝臟細胞變性壞死而引起的。TACE術后的肝功能異常多表現為急性肝損傷，一般術后24～48 h后出現谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）和谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）的輕度升高，膽紅素升高少見，經過保肝（如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等）后在1周左右能夠恢復正常，偶爾也會出現重度肝損傷，若肝酶大于正常上限5倍，應加用甘草類制劑抗炎保肝，如異甘草酸鎂、復方甘草酸苷等[15-16]。甚至有極少數患者會出現肝衰竭[17]，這可能與患者基礎肝功能較差，肝硬化程度較重，或合并其他疾病，瘤體過大而栓塞程度過重等有關，可通過減少栓塞面積而減少肝損傷的程度，若出現肝衰竭表現，則在一般治療的基礎上，可盡早開始人工肝治療。腎功能損傷是由于化療藥物及其代謝產物以及造影劑對腎臟的損害，多為一過性，加強水化，堿化尿液，監測尿液的顏色和總量，及時行尿常規檢測等，一般數天能夠恢復。

穿刺處血腫多因為穿刺操作時操作不當，壓力過小、壓迫時間過短，拔出導管后靶點壓迫不準確，包扎壓迫裝置滑脫或術后患者下肢制動不佳所致[11]，而多數患者常合并有肝硬化，血小板減少，凝血因子缺乏和凝血功能下降，也是導致血腫的重要的原因。穿刺處血腫一般發生于術后前6 h，術后與患者及家屬充分交代下肢制動的必要性和重要性，取得其積極配合，術后使用壓迫器壓迫止血可有效減少血腫的出現。如發現血腫，應立即局部重新按壓止血，并延長壓迫時間，注意對比雙下肢足背動脈搏動情況，穿刺部位用鹽袋或沙袋壓迫6 h，保持患肢制動24 h，并嚴密觀察，防止再次發生血腫。如果超聲提示血腫較大可采用粗針穿刺抽出瘀血。

便秘可能與患者久臥活動少，使用鎮靜鎮痛藥后腸道蠕動減慢，患者情緒緊張，不習慣臥床解大便等有關。可囑患者進食瓜果蔬菜、乳果糖潤腸通便，術后1 d若仍未解大便，可給予灌腸通便。通過臨床觀察，大便的通暢與否，還與患者的體溫相關，保持大便通暢，對于控制患者的發熱或降低發熱程度有促進作用。因此，對于TACE術后大便不通暢的患者，應盡早改善患者腸道功能，促進病情恢復。

2 少見并發癥及治療

TACE術后雖然有些并發癥發生率較小，但危害程度較大，且有些少見的并發癥若處理不及時，會嚴重影響患者療效及預后。

王斌等[18]報道TACE術后急性上消化道大出血，考慮為食管胃底靜脈曲張破裂出血。我國肝癌患者多合并肝炎肝硬化，患者臨床診斷肝癌時可能肝硬化程度已較重且合并門靜脈高壓側支循環建立、脾功能亢進等。TACE術后由于化療藥物刺激消化道、栓塞后肝臟缺血缺氧壞死等原因引起嚴重惡心嘔吐，在食管胃底靜脈曲張基礎上出現急性上消化道大出血。術前完善胃鏡，術后積極止吐，能夠減少上消化道出血風險。

有文獻報道[19]TACE術后出現Ⅳ度骨髓抑制的病例，血常規提示，WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L，化療藥物雖然對腫瘤細胞有強烈的殺滅作用，但同時副作用突出，主要毒性反應是骨髓抑制，嚴重時可導致患者病死。在使用化療藥物前應對患者的白細胞、紅細胞、血小板等病情進行全面評估，對于白細胞 ＜3×109/L、血小板 ＜50×109/L[19]，應注意化療藥物劑量個體化，術后動態監測血常規及肝腎功能。

趙瑞峰等[9]報道在TACE術中可能出現迷走神經反射，迷走神經反射是指在介入手術穿刺過程中、術中及拔除鞘管壓迫止血時，出現心率減慢、血壓下降、面色蒼白、惡心、汗出等迷走神經張力增高的表現，有學者稱為“拔管綜合征”[20]。其發生機制可能與患者精神狀態、疼痛刺激、空腔臟器的刺激有關。一旦發生迷走神經反射，應立即吸氧，建立靜脈通道，補液維持有效循環血容量，必要時需使用多巴胺、阿托品等搶救藥品。

異位栓塞在TACE操作中也能偶見，一般見于栓塞膽囊供血動脈引起急性膽囊壞死，誤栓腎動脈可導致急性腎衰竭，栓塞劑反流入胰腺供血動脈引起急性胰腺炎等。為了減少異位栓塞，這需要手術者具有豐富的臨床經驗和熟練的操作技術水平，栓塞前仔細辨別供血血管，栓塞過程中反復觀察導管位置，避免誤栓。

頑固性呃逆也是TACE術后也可能出現的并發癥，肝臟腫瘤靠近膈肌，術后腫瘤水腫刺激膈肌，肝動脈痙攣刺激膈神經和迷走神經分支可誘發頑固性呃逆[21]，可應用抗中樞性痙攣藥物巴氯芬治療。

TACE術后還有一些特殊并發癥，如肝破裂、肝膿腫[22]、腦栓塞、視力受損[23]等。

2022年版《原發性肝癌診療指南》指出，TACE治療貫穿于Ⅰb期～Ⅲb期患者，說明TACE對于不能手術切除的肝癌患者有重要作用[24-27]，而且對于瘤體較大，數量單一的肝癌，應用TACE治療后可以讓腫瘤縮小，降低腫瘤分期，為手術切除或消融創造條件。但是由于個體間的差異，患者對治療的反應性也不盡相同，TACE術后并發癥幾乎不可避免，對于體質狀況較好、耐受性較強、痛閾值較高的患者并發癥較少且輕，反之則較多且重。易感因素、基礎疾病多者，出現并發癥的概率也增高。在臨床工作中應在術前充分評估患者的病情、合理使用化療藥物和栓塞劑，術中加強手術操作水平并遵循無菌操作規范，術后加強生命體征監測，及早發現和處理相關并發癥。通過分析總結出TACE術后并發癥的原因及處理方法，力求減少并發癥發生概率，降低并發癥程度，提高臨床治療效果，延長患者的生存時間。