新醫改下縣級公立醫院資金管理問題與改善建議

姚世勇 鎮巴縣人民醫院

醫院資金管理的目標是提高醫院資金使用的效率，保證醫院正常經營資金需要，降低醫院資金使用風險，確保醫院收支資金在時間上和數量上的銜接，減少醫院閑置資金，最大限度地保持醫院在日常經營中資金收支均衡。本文將在概述新醫改和資金管理內容，分析當前縣級公立醫院資金特點，以及縣級公立醫院資金管理存在問題的基礎上，圍繞新醫改下縣級公立醫院資金管理改善，從建立健全資金管理制度，完善資金預算管理體系，提高醫院資金運營效率，堵塞醫院資金監管漏洞，加強財務管理人員培訓等幾個方面進行探討和建議。

一、關于新醫改的概述

隨著社會發展，人民群眾生活水平逐漸提升，對醫療衛生服務的需求也越來越高。改革開放以來，隨著各級政府在公共醫療衛生領域的投入也不斷加大，新型城鄉居民基本醫療保險制度也取得一定進展。但是仍然存在城鄉之間、區域之間醫療衛生事業發展不均衡，醫療保障制度不夠完善，醫療管理體制不健全，醫療資源配置不合理等問題，醫療衛生事業發展與人民群眾需求及社會發展要求不相適應。為逐步實現人人享有基本醫療衛生服務，切實提高全民身體健康水平的目標，黨的十七大提出深化醫藥衛生領域的體制改革要求。2009年3月17日，國家公布了關于深化醫藥衛生體制改革的意見，提出減輕居民就醫費用負擔，緩解居民“看病難、看病貴”的近期目標，以及建立城鄉居民全覆蓋的基本醫療衛生制度長遠目標。從此以后，我國醫療改革就進入了新的歷史階段。

二、關于資金管理的分析

“資金”一詞在漢語詞語中的釋義為，“國家用于發展國民經濟的物資、貨幣”和“經營工商業的本錢”。資金管理屬于財務管理重要組成，簡單來說就是指計劃、監督、控制、考核企業資金來源和使用等工作的總和，涉及固定資金、流動資金、專項資金等方面的管理，內容包括資金的使用制度、檢查監督、投資、決策、考核等。資金管理目的是在節約資金、控制風險的基礎上提高使用效率，用合理、有效的資金供應為生產經營活動持續進行提供保證，提高生產經營水平。本文所說的資金管理，主要是指縣級公立醫院在經營過程中對貨幣資金的管理，包括庫存現金、銀行存款、零余賬戶用款額度，以及支付寶、微信等其他形式資金的存款和使用管理。

三、當前縣級公立醫院資金特點的分析

(一)收入結構的差異性

隨著新醫改政策的深入，我國縣級公立醫院的收入結構也發生了很大變化，尤其是把原來的藥品和衛生耗材收入加成取消了。這就導致了縣級公立醫院資金收付大幅降低，雖然能通過努力提高醫療服務收入或者是政府補助收入來進行一定彌補，但是仍然無法消除收入減少帶來的不利影響，許多縣級公立醫院不同程度存在資金不足的情況。

(二)醫院服務模式轉變

在新醫改之前，“以藥養醫”是縣級公立醫院提高收入水平的重要途徑，而在新醫改政策實施之后，由于收入結構的變化，縣級公立醫院也逐漸向提高醫療服務水平模式進行轉變。要想提高縣級公立醫院總體資金收入，必須在提升整體醫療服務水平和群眾就醫滿意度上做工作，這樣也給縣級公立醫院醫療技術和服務帶來了很大考驗。

(三)醫保結算的滯后性

新醫改下縣級公立醫院收入的資金來源，主要是群眾就醫的醫保資金，但是群眾就醫使用醫保資金的支付流程是醫院先墊付后再與醫保局結算。這就形成在時間上醫保資金結算的滯后性，醫保資金到位不及時，存在資金周轉不暢的風險。

(四)資金使用檢查較多

縣級公立醫院作為縣域醫療機構的龍頭，還承擔著把醫保資金統一向鄉鎮醫院撥付的責任。為保證醫保資金使用的規范性、安全性，對于縣級公立醫院醫保資金使用醫保局一般會安排定期或不定期開展檢查，這包括醫保基金賬戶管理、醫保資金專款專用、病人報銷情況等方面，這在一定程度上增加了縣級公立醫院資金管理工作量。

(五)支付形式的多樣化

在傳統醫院收費流程中，現金收費占據主導地位。隨著信息技術的發展，以及群眾就醫支付需求，移動支付與醫療服務的結合讓醫療現金支付占據比例越來越小，在某種程度上將間接影響縣級公立醫院資金管理的改革。目前，移動支付在醫院有主要三種應用場景，分別是：1.用戶通過醫院APP、微信公眾號或支付寶生活號完成醫療服務線上支付；2.用戶在診間通過主動掃描導診單(檢查單、處方)上的支付碼完成繳費；3.用戶在醫院收費窗口，由收費員通過掃碼設備掃碼完成繳費。

四、新醫改下縣級公立醫院資金管理存在問題的分析

(一)資金管理制度不夠健全

資金管理制度是財務管理工作的重要組成部分，就當前縣級公立醫院資金管理制度建設情況來看，一些醫院還存在不夠健全的問題。這是因為這些縣級公立醫院把財務管理工作重點，放到了提高醫院醫療服務水平或是醫療科研等方面，對于資金管理制度缺乏必要重視。很容易導致資金管理工作職責不清、出現漏洞、敷衍搪塞的情況，無形之中增加了縣級公立醫院資金使用風險。如，醫院資金管理中的“坐支”、賬務混亂、職責分離，以及移動支付退費管理制度不健全等。

(二)資金預算體系不夠完善

提高醫院資金預算水平，加強醫院資金預算管理，是新醫改下醫院資金管理改革的一個重點。然而通過對部分縣級公立醫院資金預算管理工作調查發現，有的醫院還沒有建立完善的資金預算管理體系，預算編制沒有落實“三級預算”制度，缺乏有效監管、監督、考核和獎懲。這就容易出現預算管理資金不足、流動資金被占用過多等情況，久之就會發生醫院預算資金吃緊、流動資金的浪費等問題。

(三)資金運營效率有待提高

許多縣級公立醫院資金管理專業化程度較低，存在資金使用經驗不足、資金收益率低的情況，資金運營的效率有待提高。一是盲目性地采購。由于沒有建立一套科學、完整的采購體系，造成醫院采購流程不合理、不規范，使用資金采購藥品、衛生耗材之后，造成閑置和積壓，導致資金浪費。二是資金管理過于分散。縣級公立醫院為了降低資金風險性，往往在各個銀行都開設了多個賬戶，這就很容易導致資金管理過于分散，影響資金運營的效率。

(四)資金監管機制存在漏洞

縣級公立醫院資金管理機制的漏洞，主要存在于內部監管和外部監管兩個方面。在內部監管方面，許多縣級公立醫院的內部審計工作直接由財務部門兼任，監督者和實施者都由財務部門自己承擔，監管缺乏獨立性，存在資金被侵占、被挪用的風險。在外部監管方面，主要是上級主管部門的監管，但是由于諸多原因，上級對于縣級公立醫院的資金監管基本上是以抽查方式為主，監管不到位、不徹底。

(五)財務管理人員素質不高

縣級公立醫院管理資金的財務人員往往對資金管理的一些新政策、新措施、新方法掌握不夠，在工作中習慣于循規蹈矩，缺乏創新意識和自我提升的動力。同時由于縣級公立醫院財務工作內容比較固定，崗位設置也相對比較穩定，致使財務管理人員思維往往變得僵化，競爭意識不強，難以接受新鮮事物，影響醫院資金管理水平提高。此外，因為法律意識淡薄、缺乏職業道德的原因，有的醫院財務人員利用職業便利謀私利，甚至是經濟犯罪的案件也時有發生，給醫院帶來很大財產損失。

五、新醫改下縣級公立醫院資金管理的改善建議

(一)建立健全資金管理制度

新醫改政策不是一成不變的，而是根據時代發展需要不斷變化的。醫院資金管理也要密切關注國家相關政策的變化，結合這種變化而不斷調整資金管理制度。因此，新醫改下縣級公立醫院改善資金管理，應從新醫改政策出發持續建立健全資金管理制度，形成一套完備、科學的資金管理體系。明確資金管理職責和分工，規范資金管理流程，做到職權相符、職責一體，完善移動支付退費等管理制度，提高縣級公立醫院資金管理的效能。

比如，縣級公立醫院應制定并完善現金、銀行存款管理制度，收支管理制度，固定資產管理制度，專項資金管理制度，財務人員管理制度，藥品和耗材采購制度等。以縣級公立醫院專項資金管理為例，應根據國家制定的醫療財務管理相關法律法規和制度，制定本醫院相應專項資金管理制度，對醫院基本建設、購置設備、財政補助、公共衛生等專項費用明確列支，規范專項資金的申請與報批、劃撥與審批、論證與使用、監督與驗收等。嚴格按照政府和相關職能部門要求，細化醫院專項資金的使用流程，強化專項資金使用的監督和考核，做到專款專用、公開透明、合法合規。

(二)完善資金預算管理體系

資金預算管理體系是縣級公立醫院資金管理順利開展的重要基礎，醫院管理層要提高對資金預算管理的重視，應根據新醫改相關要求，進一步完善資金預算管理體系。一是執行“三級預算”管理制度。堅持資金預算的統一領導、集中管理，建立醫院、內部管理部門、臨床科室的三級醫院管理體系，把資金預算落實到每一個科室，各司其責，實現醫院多層級的預算。二是強化對資金預算的監管監督。進一步強化縣級公立醫院的資金預算的監管監督、考核獎懲等，切實提高醫院資金預算管理水平。避免出現流動資金吃緊、預算不足、流通不暢、被不合理占用，以及使用浪費等情況的發生，尤其是弄虛作假、違規預算等，提高縣級公立醫院醫療服務質量和抵御財務風險的能力。三是科學編制資金預算管理方案。遵循實事求是、切合實際的原則，客觀分析上年度資金預算管理實際情況，并結合本年度醫院資金使用計劃，科學合理編制年度資金預算管理方案。在此過程中要聽取和收集醫院各科室的建議，保證預算的合理性和實效性。

(三)提高醫院資金運營效率

針對縣級公立醫院資金運營效率低的問題，應從提高資金管理專業化程度、嚴格執行資金管理制度、規范業務采購流程、合理設置銀行賬戶等幾個方面入手。首先，提高資金管理的專業化程度。通過引入信息技術設備以及先進的資金管理軟硬件技術，配備專業的財務管理人員，提高醫院資金管理的現代化水平。其次，嚴格執行醫院的資金管理制度。醫院資金管理制度都是經過科學論證和實踐檢驗的，具有很強的指導性。提高資金運營效率要制度先行，應嚴格按照醫院資金管理制度開展財務工作，讓醫院資金管理形成良性循環。再次，規范業務采購流程。為了避免縣級公立醫院資金的浪費和采購的盲目性，應建立一套科學的采購體系，規范醫院業務采購的流程，最大程度減少藥品、耗材的閑置和積壓，盤活醫院資金流。尤其要關注醫院大型物資采購，如果條件允許，可以邀請第三方機構進行分析研究，避免出現大的損失。最后，設立銀行賬戶應結合實際業務需要。加強對銀行賬戶的管理，控制資金流出，對于臨時性或不再發生資金業務的賬戶應及時注銷，提高縣級公立醫院資金管理的集中性和統一性。

(四)堵塞醫院資金監管漏洞

1.強化內部監管

內部監管是堵塞醫院資金管理漏洞的重要基礎，新醫改下縣級公立醫院資金管理應強化內部監管工作，確保醫院資金管理使用的安全、合法、高效。針對縣級醫院資金監管中存在的問題和漏洞，應持續健全資金內控制度，為醫院資金監管提供有效保障，降低醫院的經營風險。同時，還應把收入、支出、成本等控制制度和內部審計制度有機結合，在醫院內部形成一種相互制約、相互監督的關系，對醫院內部業務資金事項進行全方位監管，從內部根源上提高醫院資金監管質量和水平。

2.建立醫院資金使用風險預警體系

結合縣級公立醫院經營實際情況，建立醫院資金使用風險預警體系，對醫院財務指標、資金數據進行監控。一旦指標或數據超出預定的風險警戒范圍，及時反映、查找原因并作出相應處理，避免出現醫院資金使用危機。與此同時，還應把藥品、醫療設備、衛生耗材采購資金納入預警體系，強化對資金使用的監管和監督。

(五)加強財務管理人員培訓

結合縣級公立醫院資金管理特點和要求，加強對財務管理人員的理論知識和專項技能培訓，建設一支高素質的醫院財務管理隊伍。可以采用集中培訓、自學提升的方式對財務管理人員培訓，向他們傳授新的財務管理知識和技能，財務管理法律法規，以及職業道德規范等。推動縣級醫院資金管理模式從核算型向管理型的轉變，積極發揮資金管理的作用，提高醫院經營管理整體水平。

六、結語

新醫改下改善縣級公立醫院資金管理，應結合縣級公立醫院經營實際情況，在確保醫院醫療和服務質量的基礎上，建立健全醫院資金管理制度和資金預算管理體系，堵塞醫院資金監管漏洞，加強財務管理人員的培訓，全面提高醫院資金運營效率，防范資金使用風險。■