單孔腹腔鏡在小兒外科中的應用與研究進展

翟媛媛，李革

延邊大學附屬醫院小兒外科，吉林延吉 136200

隨著麻醉技術和手術器械的發展與進步，腹腔鏡已經越來越廣泛地應用于小兒外科的治療，基本實現臨床普及。腹腔鏡技術逐漸從開放式向微創式發展，從早期的三孔法、二孔法，發展至單孔、單通道等更為微創的手術方式，相關的文獻報道也較多。目前腹腔鏡技術在小兒疾病的微創治療過程中獲益較大，是目前向微創發展的主要方向，其具備的臨床優勢有切口小，不會給患兒帶來極大的創傷，安全性高，術后并發癥少，恢復更快。另外，運用單孔腹腔鏡有比較清晰的手術視野，可以對腹腔進行全面了解，有利于提高手術的安全性，但是也存在不足之地，因此探討經臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS）在小兒外科中的進展及問題以便更好的運用于臨床具有重要意義。本文將TUSILS 的進展作一綜述。

1 單孔腹腔鏡的發展

1969 年Clifford 等首次報道了經臍單孔腹腔鏡輸卵管結扎術，此后經臍單孔腹腔鏡技術在治療先天性巨結腸、梅克爾憩室、膽總管囊腫、先天性肥厚性幽門狹窄、腸系膜囊腫、卵巢腫物、腸重復畸形、急性闌尾炎等疾病中得到了探索和應用[1]。隨著“無瘢痕”手術及微創化理念的深入，經自然孔道內鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）新技術隨之誕生，該手術既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用傳統腹腔鏡器械，因此TUSILS 是現階段最可行的NOTES 技術。與歐美等國家相比，我國TUSILS 起步較晚，但發展迅速，三通道腹腔、Z 型腹腔鏡等優化的TUSILS 相繼應用臨床，同樣取得可觀的效果，目前多類型TUSILS 成功使用于婦產科、普外科、泌尿外以及小兒外科等[2-4]。

2 單孔腹腔鏡在各科室的研究進展

2.1 小兒普外科

TUSILS 是目前小兒普外科開展腹壁無瘢痕手術的一種可行方案。自2008 年Bucher 等[5]報道了將經臍單孔腹腔鏡手術應用于右半結腸切除術。TUSILS 在小兒普外科中的應用獲得了廣泛關注。手術主要通過使用改進的特殊器械，經臍部建立手術通路進行操作。術后除臍部皺褶外，腹壁幾乎無可見手術瘢痕，實現所追求的美觀效果，且疼痛輕、康復快。目前已經在臨床上廣泛應用于闌尾切除術、疝囊高位結扎術、先天性巨結腸根治術等。

2.1.1 闌尾切除術 小兒闌尾炎是兒童多發的急腹癥。1983 年，Semm 使用腹腔鏡成功完成第1 例闌尾切除術[6]，后經過長時間的努力，腹腔鏡下闌尾切除術成為治療小兒闌尾炎的重要方法，與開腹手術相比具有安全、可行、創傷小及術后恢復快等優勢。隨著微創手術的成熟及改良，腹腔鏡下闌尾切除術從過去四孔法、三孔法、二孔法，發展至單孔腹腔鏡。研究表明，TUSILS 治療小兒闌尾炎可以改善圍術期指標，減輕炎癥和應激狀態，并減少并發癥，更符合患者對于美學的要求。在國外部分醫院，已成為兒童單純性闌尾切除術的標準術式[7]。但是對于手術時間尚且存在爭議，主要原因在于術者對腹腔鏡技術的熟練度，患兒病情的復雜程度[8]。對于小兒單純性闌尾炎，國內外專家一致認為，單孔腹腔鏡優越多孔腹腔鏡已成為共識，爭議日趨較少，與腹腔鏡小兒闌尾切除術操作指南2017 版（以下簡稱指南）中對于單純性闌尾炎手術方式的選擇相符吻合[9-10]。

小兒復雜性闌尾炎系壞疽、穿孔以及闌尾膿腫。研究相對較少，馬麗麗等[11]和沈剛等[12]研究，得出TUSILS 治療小兒復雜性闌尾炎安全可行，康復快，美容效果好，術后并發癥無明顯增加，可用于治療小兒化膿、壞疽穿孔性闌尾炎等[12]。但是指南建議，復雜性闌尾炎特別伴有腹膜炎患兒推薦使用多孔法操作，熟練的醫師可以嘗試單孔法[13]。同樣對于闌尾壞疽質脆、粘連牢固剝離困難，單孔操作無法完成，應中轉三孔法手術或開腹手術。對于單純性闌尾炎在條件允許下，首選TUSILS；復雜性闌尾炎在充分評估病情，可根據術者的經驗選擇性的行TUSILS。無論選擇何種術式，患兒的安全放在首位，然后考慮最大化的減輕患兒的創傷和美化瘢痕。

2.1.2 疝囊高位結扎術 TUSILS 應用于小兒腹股溝斜疝較為主流[14]。兒腹股溝斜疝理論上在1 周歲內可以自愈，但自愈率很低，大多數則需早日手術，因鞘狀突未閉，非由腹壁肌肉薄弱所致，不需修補加強，故只做鞘狀突高位結扎。以往較為成熟的開放手術，但因創傷大、解剖游離易造成術后并發癥及不可發現對側隱匿內環口閉合情況，而不作為首選術式，改用腹腔鏡，腹腔鏡中應用最多的是TUSILS 下內環口結扎術，與小兒腹股溝疝腹腔鏡手術操作指南（2017 版）推薦手術一致[15]，手術的優勢體現在：體表切口微小，幾乎可達到無癜痕；對患兒術后心理創傷小，符合微創精準理念；價格低廉，經濟實用；手術操作簡單、安全，手術時間短；可發現對側隱匿疝，并能一次手術完成[16]。

不少學者研究TUSILS 對于小兒腹股溝嵌頓疝治療的可行性[17]。對于嵌頓疝既往主要采用手法復位或急診行傳統手術治療。如果患兒嵌頓時間在12h內，一般情況較好，可以嘗試手法復位。復位過程難免對精索及血管造成副損傷，即使復位成功，后期仍需手術治療；復位失敗，若采用傳統手術對患兒創傷大、術后并發癥多、復發率高及患兒家屬難以接受，因此，單孔腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝已在多地方開展應用。

2.1.3 先天性巨結腸根治術 先天性巨結腸又稱希爾施普龍病（Hirschsprung's disease，HD），是由于結腸神經節細胞發育停頓或缺失導致腸管處于痙攣狀態，大便淤積致近端正常的結腸擴張肥厚，是兒童常見的消化道疾病[18]。目前通過手術切除無神經節細胞腸段及移行段是HD 的主要治療方式。隨著腹腔鏡手術技術的不斷提高和超聲刀的應用，為了進一步隱藏手術瘢痕、減輕創傷，腹腔鏡輔助先天性巨結腸根治術在世界各國得到廣泛推廣和應用。2009 年Velhote 等[20]報道了首例經肛門腹腔鏡下手術治療新生兒C-HD，盆腔游離腸管充分，減少盆底手術操作對肛門括約肌牽拉，促進術后排便功能恢復，但是需要在腹腔鏡輔助下超聲刀離斷乙狀結腸二級血管弓才能無張力拖出結腸，應用操作上較困難。孫馳等[21]通過技術改進，在臍部單獨放置腹腔鏡下，經肛門直腸肌鞘兩側進入盆腔建立操作通道，與常規腹腔鏡手術相比，手術效果相同，安全可靠，美容效果更佳。運用TUSILS 治療HD 雖然會面臨諸如新生兒及小嬰兒的腹腔可操作空間小，手術時器械擁擠，手術時間相對較長，手術操作難度大等諸多困難，但是也在不斷進步和改善。

2.1.4 Meckel 憩室 梅克爾憩室是兒童常見的消化道畸形，是胚胎時期卵黃管退化不全的殘余[21]，目前，針對小兒Meckel 憩室，需要給予手術切除。近年來，學者提出了經臍單孔腹腔鏡手術可改善善Meckel 憩室患兒的療效，得到了推廣。有報道[22]證實單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室不僅具有切口小，傷口瘢痕美觀特點；還有助于減少手術中出血量及術后恢復快等優點，臨床治療效果顯著。有研究對來源于腸管組織的基底部Meckel 憩室，依據基底的寬度、腸管水腫、粘連的程度、可將Meckel 憩室分為單純型和復雜型[23]，分別選擇單孔腹腔鏡輔助下Meckel 憩室楔形切除腸吻合術和單孔腹腔鏡輔助Meckel 憩室及鄰近腸管切除＋腸吻合術，此方法安全可靠，值得臨床推廣。

2.1.5 小兒腸套疊 小兒腸套疊一旦確診后需及時處理，包括非手術治療和手術治療。非手術治療中又包括B 超下空氣灌腸和水壓灌腸，其中空氣灌腸復位已被長期廣泛應用，復位成功率可高達80%～90%[24]。若復位失敗者；發病超過24h，或疑有腸壞死者都應手術治療。傳統腹腔鏡手術已經逐漸成為常規手術方式，李軍等[25]和周承校等[26]報道經臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊均取的安全、可行、優勢明顯等。但需注意以下事項：①術者應有較強的腹腔鏡技能，由簡到難得，逐漸適應單孔腹腔鏡操作。②使用無損傷鉗，鉗夾腸管時盡可能大面積接觸，盡量與腸管長軸垂直。③腹腔鏡下復位小兒腸套疊較容易。經臍單切口腹腔鏡手術時存在“筷子效應”，即操作器械與腹腔鏡鏡頭平行,需要有一個適應、熟悉過程。④對于不同類型的套疊處理方法不盡相同，如闌尾套入時，可借助無損傷鉗牽拉回盲部；對于難復性時，可通過吸引器頭插入套疊鞘內，注入溫生理鹽水，以此達到松解粘連，再使用無損傷鉗交替緩慢并持續擠壓套疊頭部，或經肛門空氣灌腸輔助腹腔鏡腸套疊復位，若仍未成功，可擴大臍部切口行復位。另外，對于小部分難以復位的腸套疊患兒，不可避免地應考慮中轉開腹手術[27]。

2.2 小兒泌尿外科

最早的關于單孔腹腔鏡手術的報道是Passoni等[28]2009 年分別報道的經臍單孔腹腔鏡下無功能腎及輸尿管的切除和曲張的精索靜脈切除術，標志著單孔腹腔鏡技術在小兒泌尿外科的正式運用。

2.2.1 隱睪 隱睪屬于常見的小兒先天性泌尿系統畸形，手術是有效的治療方式，國內學者研究報道[29]，經臍單孔腹腔鏡隱睪下降固定術較傳統腹腔鏡的優勢在于通過一個帶有多通道的套管建立氣腹，形成操作空間，利用可彎曲腹腔鏡器械進行操作，完成手術。其手術創傷更小，患者恢復更快，手術瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，所以患者體表無明顯手術瘢痕，但該術式需要特制的器械，操作難度大，國內外仍處于探索階段。

2.2.2 腎盂成形術 先天性腎積水主要是由腎盂輸尿管連接梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）引起。先天性UPJO 有自行消退的可能，但梗阻導致腎萎縮則需手術干預，而傳統腎盂成形術是治療該病的金標準，近年隨著腹腔鏡腎盂成形術的發展與應用，已成為腎積水的首選治療術式[30-31]。其中包括經腹和經腹膜后入路，兩種術式的手術成功率和并發癥發生率相似，為將微創最大化，不少研究經臍單孔途徑進行手術治療，效果明顯，且具有手術操作空間大，視野清晰，較為適用嬰幼兒[32]。同樣存在一些弊端，操作難度較開放手術高，不可避免器械的碰撞；重度積水，轉為傳統腹腔概率較高。經臍單孔入路在國內報道相對較少，需更多的研究證明在臨床中的安全性，綜上，經臍單部位腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎積水是安全可行，值得臨床應用。

3 小結與展望

目前單孔腹腔鏡已經廣泛開展應用各個領域，尤其在小兒闌尾炎、小兒腹股溝疝、鞘膜積液等兒外科常見病中。但對于小兒膽道疾病的應用報道較少，其原因主要是由于膽道疾病種類較少；單孔腹腔操作難度大，隨著技術的改進，近年來應用較多。單孔腹腔鏡也存在一定的弊端，如“筷子效應”的困擾，應從器械的改進和熟練掌握單孔腹腔的操作技術來解決。龔瑤等[33]自制改進器械、“三位一體”的思路一定程度上可解決；單孔并不能達到理想的微創效果，部分學者開展新型腹腔鏡系統的研究，將錨定技術結合腹腔鏡解決因單切口多個器械導致的切口過大、單孔腹腔鏡失去的三角操作空間，并能減小戳卡大小或減少戳卡數及，除此應著力提高個人腹腔鏡技術水平；與傳統腹腔鏡相比，器械價格昂貴，手術費用高；單孔腹腔鏡適應證范圍狹窄[34-35]。以上等多種因素限制其普遍性，隨著科技的發展，結合人工智能技術、機器人系統進行單孔腹腔鏡技術的優化,為廣大的患兒帶來療效更好、瘢痕更小、恢復更快、費用更少的技術。