髂筋膜間隙阻滯在下肢手術鎮痛中的研究進展

張燦 何開華

髖部骨折是老年人的一種常見并且損傷嚴重的疾病,其中最常見的是股骨頸骨折和粗隆間骨折[1]。髖部骨折所致的劇烈疼痛會導致患者譫妄、抑郁、睡眠障礙等,骨折后臥床制動還會增加心肺不良事件的發生率。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)是下肢周圍神經,在股骨近端骨折、髖關節置換、膝關節置換及髕骨骨折等下肢手術中應用廣泛。與其他鎮痛方式相比,FICB操作簡單,方法多樣,且不會增加跌倒風險,能幫助患者縮短住院時間,提高短期生活質量[2,3]。雖然FICB的操作技術,局麻藥容量等尚存在爭議,但其鎮痛的有效性已被認可[3,4]。本文就髂筋膜間隙基礎解剖、超聲引導下FICB的操作方法及其在下肢手術圍術期鎮痛的臨床應用等予以綜述如下。

1 髂筋膜間隙解剖

髂筋膜與髂腰肌外膜之間存在一個三角形間隙——髂筋膜間隙,向前緊鄰髂筋膜,其后為髂肌和骨盆。髂筋膜從髂嵴的上外方起始,向內延展與腰大肌筋膜聯合,闊筋膜覆于其表面;與縫匠肌筋膜在腹股溝區相結合,內側與恥骨肌相連。髂筋膜位于股鞘的后方,腰叢發出的4條主要神經(股神經、股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經)位于髂筋膜間隙內,而股靜脈和股動脈并未在此間隙內[5,6]。

2 超聲引導下髂筋膜間隙阻滯技術

2.1 超聲引導下腹股溝韌帶下入路髂筋膜間隙阻滯(infra-inguinal fascia iliaca compartment blocks,I-FICB) 經典的腹股溝韌帶下入路[7]技術操作:將高頻線陣探頭放置于腹股溝皺褶處,與腹股溝韌帶走行平行,橫向移動探頭,尋找股動脈、股動脈外側的髂肌和縫匠肌的超聲圖像。采用平面內技術,在髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3下0.5 cm處進針,超聲圖像見針尖依次穿過闊筋膜和髂筋膜,到達髂肌和縫匠肌連接處,突破髂筋膜,注入局麻藥,并在針尾施壓促進局麻藥向頭側擴散。

2.2 超聲引導下腹股溝韌帶上入路髂筋膜間隙阻滯(supra-inguinal fascia iliaca compartment blocks,S-FICB)

2.2.1 “山坡征”S-FICB:2017年,Bullock等[8]研究提出超聲引導下腹股溝韌帶上入路技術操作:將高頻線陣超聲探頭置于腹股溝韌帶上方,延軀體長軸移動探頭尋找股動脈,然后橫向移動尋找縫匠肌;將縫匠肌置于圖像中央,探頭向頭側移動,到達髂前上棘時,識別髂前上棘和髂肌圖像,此時探頭向內側旋轉朝向患者肚臍,采用平面內技術從髂棘側進針,可見超聲圖像由淺至深依次為:皮下脂肪,腹外斜肌(或腱膜)、腹內斜肌、腹橫肌、覆于髂肌之上的髂筋膜。

2.2.2 斜矢狀位S-FICB:Ridderikhof等[9]研究報道了另外一種新的S-FICB,即斜矢狀位S-FICB。技術操作:將高頻線陣超聲探頭矢狀位置于髂前上棘內側,并略向外側傾斜,超聲圖像可識別高亮陡峭的髂骨,其表面是髂肌,高亮的髂筋膜覆蓋于髂嵴表面。采用平面內技術,由尾側向頭側進針,穿破髂筋膜,注入局麻藥注,髂筋膜下方顯示無回聲的藥液,并向頭側擴散,標志著阻滯成功。

Vermeylen等[10]的一項志愿者研究表明,在腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯(S-FICB)后,80%的志愿者大腿前側、內側和外側有完整的感覺阻滯,而腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯(I-FICB)后,這一比例為30%;在MRI上,含有40 ml局麻藥的S-FICB比I-FICB更可靠地將局麻藥擴散到腰叢三條靶神經(股神經、股外側皮神經、閉孔神經)的解剖位置。2020年國內一項隨機對照試驗也比較了S-FICB與I-FICB的鎮痛效果,選取行股骨近端防旋髓內針內固定術的老年患者為研究對象,得出結果S-FICB組不僅股神經及股外側皮神經阻滯起效時間明顯短于I-FICB組,且股外側皮神經阻滯效果明顯更優,術后2、6、12 h運動時VAS疼痛評分也更低,而術后2、6、12、24、48 h靜息時VAS疼痛評分及術后24、48 h運動時VAS疼痛評分則無明顯差異;該研究證實2種 FICB 股神經阻滯率高且效果相同,與I-FICB 相比,S-FICB 股外側皮神經阻滯率高,股神經及股外側皮神經起效更快,患者術后變換體位時鎮痛效果更好[11]。這兩項研究S-FICB的操作方法雖有不同,但均證明了S-FICB較傳統的I-FICB提供更完善的鎮痛效果。

3 局麻藥的選擇

FICB技術中,局麻藥的選擇多種多樣,目前臨床鎮痛應用較多的是羅哌卡因和布比卡因[12-14]。雖然FICB鎮痛的有效性已被認可,但其所用局麻藥的容量選擇尚存在爭議[3,4]。2018年,Vermeylen等[15]就S-FICB注射容量對其在髂筋膜的擴散的影響做了一項初步研究,旨在確定單次超聲引導下S-FICB到達腰叢的3個靶神經(股神經、股外側皮神經、閉孔神經)所需的建議容量。該研究選取4具人類尸體進行,使用生理鹽水、亞甲藍、碘混合制劑行S-FICB,通過CT、解剖評估了4具尸體髂筋膜下的染料擴散情況,得出結論,單次超聲引導下S-FICB到達腰叢的三個靶神經所需的建議容量為40 ml。然而該研究依賴于Dixon和Massey的上下序貫法(the up-and-down method),該方法主要集中在EV50(50% effective volume)上,雖然也可使用Logistic或概率回歸來推斷到更高的分位數(例如EV95),但這樣的推斷并不精確。而拋偏倚硬幣設計(biased coin design,BCD)序貫法是一種相對較新的確定超聲引導周圍神經阻滯的最低有效容量(minimum effective volume,MEV)的方法,它允許在任何分位數直接研究MEV。因此,其后Kantakam等[16]使用36具尸體,利用拋偏倚硬幣設計(BCD)序貫法測定出超聲引導S-FICB,使股神經、股外側皮膚和閉孔神經染色所需的染料MEV90為62.5 ml。這兩項研究均在尸體上進行,但是染料或局麻藥在尸體和活體的擴散有著本質不同,最近的一項初步研究也報道,活體患者的肌肉活動可以促進髂筋膜內局麻藥向頭側擴散[17]。其次,由于染料和局麻藥粘度和密度的不同,其在人體的擴散也并不一致。因此,仍需要進一步的研究來將這一發現與人類受試者所需的局麻藥的MEV聯系起來。Yamada 等[18]就對21名患者進行了一項前瞻性研究,采用序貫法測定0.25%羅哌卡因超聲引導下S-FICB的EV50和EV95分別為15.01 ml和26.99 ml。隨后國內也有研究分別測定了0.3%羅哌卡因、0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下FICB的半數有效容量,得出的結論分別為25.37 ml、23.10 ml[19,20]。上述研究表明,FICB的局麻藥容量在尸體和活體之間的確存在差異,目前關于活體的研究均采用上下序貫法,試驗使用的局麻藥濃度略有差異,集中于0.25%～0.375%,最終得出的推薦容量也各不相同,因此,仍需更多研究者繼續進行試驗,探究其推薦容量。

4 臨床應用

4.1 應用于髖關節置換 2020年,Ridderikhof等[21]的研究證明超聲引導下S-FICB在60 min后使髖部骨折患者的NRS評分由6分降至3分。但該研究患者的選擇不是隨機的,且沒有對照組,FICB是否能有效減少髖關節置換術后疼痛和阿片類藥物的使用仍存在爭議。隨后的兩項對照研究也為髖關節置換術應用FICB鎮痛提供依據,兩項研究最終均納入了100名接受擇期全髖關節置換術的患者,實驗組接受超聲引導下FICB,對照組使用常規術后PICA,無論是在靜息狀態下還是在運動狀態下,FICB組術后疼痛水平都明顯降低[22,23]。Gola等[24]的試驗還對患者術后阿片類藥物使用量進行了統計分析,研究表明FICB是擇期全髖關節置換術的一種有效的鎮痛方法,減少了阿片類藥物的用量,減少了并發癥的發生,縮短了住院時間,確保了患者對所用鎮痛治療的較高滿意度。

4.2 應用于股骨骨折 股骨骨折疼痛劇烈,除非我們有一個非常好的鎮痛方式,否則進行椎管內麻醉是非常具有挑戰性的,因為疼痛導致定位十分困難。靜脈使用強阿片類藥物是常用的,但目前,神經阻滯也有臨床應用。Bantie等[25]的一項研究就比較了靜脈用芬太尼(intravenous fentanyl,IVFE)、股神經阻滯(Femoral nerve block,FNB)和髂筋膜間隙阻滯(FICB)在股骨骨折患者實施腰麻時擺放體位的鎮痛效果,三種鎮痛方法都使NRS疼痛評分降低。FNB、FICB組坐位時NRS評分,明顯低于IVFE組。IVFE組實施腰麻的時間明顯長于FNB組和FICB組。該研究報道,相比之下,FNB和FICB比IVFE提供更有效的鎮痛,實施腰麻的時間更短,定位質量更高,患者接受度更高,但并沒有對這兩種神經阻滯進行直接比較。隨后國內一項研究就直接比較了FNB(0.5%羅哌卡因15 ml)和FICB(0.5%羅哌卡因40 ml)在股骨頸骨折患者實施腰麻時的鎮痛效果,鎮痛干預后3 min和5 min,FNB組VAS評分明顯低于FICB組。但在8 min、10 min和擺放體位時,2組間的VAS評分無顯著性差異[26]。兩種方法產生的鎮痛效果相似,但FNB起效更快,局麻藥用量更少。Gupta等[27]也進行了這一試驗,得出結果,阻滯后3、4、5 min,FIB組VAS評分分別為5.1±1.1、4.1±1.3、2.8±0.8,FNB組分別為4.4±1.1、3.3±1.1、2.1±1.4,然而,2組在阻滯5 min后都達到了臨床顯著的鎮痛效果。FIB組術后平均鎮痛時間(7.1±2.1)h長于FNB組(5.2±0.7)h。盡管這幾項研究有一些方法上的差異,包括神經阻滯操作技術、局麻藥的類型和劑量等,但我們不難得出結論,FNB起效更快,而FICB鎮痛持續時間更長,兩種方法各有優勢,均能為股骨頸骨折實施腰麻時擺放體位提供充分的鎮痛作用。股骨骨折患者的麻醉方式除了上述提及的腰麻,全身麻醉在臨床也應用廣泛。2020年國內一項研究評估了超聲引導下S-FICB聯合全身麻醉對老年股骨轉子間骨折閉合復位預后的影響,研究顯示超聲引導下S-FICB可以安全可靠地應用于老年股骨轉子間骨折手術患者的圍術期鎮痛管理,減少阿片類藥物及血管活性藥的使用,提高患者組織灌注,減輕應激水平,改善患者短期預后[28]。2019年的一項雙盲隨機對照試驗表明FICB 和 FNB 均實現了臨床上疼痛評分的顯著下降(平均降低FICB組為 2.62,FNB組為 2.3),FNB 并不優于FICB[29]。綜上所述,無論采取何種麻醉方式,FICB、FNB對股骨骨折患者的鎮痛效果相當,均可以臨床應用推廣。

4.3 應用于髖關節鏡 FICB在髖部骨折、股骨骨折的成功應用使部分研究者開始探索其在髖關節鏡手術鎮痛的有效性。Garner等[30]的一項研究比較了髂筋膜間隙阻滯(FICB)和關節鏡下局麻藥浸潤(LAI)對髖關節鏡術后鎮痛效果,2組患者術后1 h平均疼痛評分LAI組3.4分,FICB組5.5分,術后1 hFICB組靜脈注射嗎啡的量是LAI組的2倍,平均總使用量也是LAI組的2倍。該研究證明,與FICB相比,LAI可提供更好的髖關節鏡手術后的鎮痛效果,并可減少阿片類藥物的用量、降低副作用發生率。2018年的一項試驗也報道,術前FICB加關節內局麻藥注射并未改善髖關節鏡術后疼痛,甚至可能出現股四頭肌無力,增加跌倒風險[31]。因此,不推薦在該患者人群中常規使用FICB。這兩項研究均與預期假設相反。然而,Badiola等[32]的一項隨機對照單盲臨床試驗比較了髂筋膜阻滯(FIB)和腰叢阻滯(LPB)對髖關節鏡手術后中重度疼痛的療效,該試驗證明,FICB在降低患者行髖關節鏡手術后在PACU的中重度疼痛方面與LPB效果效果相似,是一種緩解髖關節鏡手術后疼痛的可行選擇。這與Garner等[30]的研究結果相反,其原因可能是Garner等[30]的研究中FICB是在手術前進行的,而LAI是在手術結束時進行的,手術期間局麻藥被沖洗可能會導致FICB組術后疼痛評分更高。而且Garner等[30]的研究使用的是0.125%布比卡因,而Badiola等[32]的研究使用雙倍(0.25%)濃度的布比卡因。結合上述研究,FICB在髖關節鏡檢查中的應用效果尚不明確,是否能阻斷閉孔神經,從而降低髖關節鏡術后疼痛,也是有爭議的。因此,2020年的一項研究比較了S-FICB聯合閉孔神經阻滯與單純S-FICB行髖關節鏡手術的術后鎮痛效果,該研究證明,與單純S-FICB相比,S-FICB聯合閉孔神經阻滯可減少髖關節鏡術后阿片類藥物用量[33]。以上文獻證明,FICB可以作為髖關節鏡手術的一項鎮痛選擇,但其是否為最優選擇仍需要更多的臨床研究證明。

4.4 應用于膝關節置換 2019年,謝妍等[34]在研究中納入100名行全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)患者,進行隨機對照試驗比較超聲引導下I-FICB和FNB用于TKA的鎮痛效果,得出結論顯示,在TKA術后最初6 h內,FNB鎮痛效果稍好于FIB,但6 h后,FIB的鎮痛效果更優,而且術后1～2 d患者恢復效果更好。這與Kanadli等[35,36]的研究結論相符合。此外,黃娟娟等[37]研究證明,超聲引導羅哌卡因復合地塞米松FICB較單獨使用羅哌卡因能夠明顯延長術后鎮痛時間,減少術后48 h內阿片類藥物用量。綜上所述,在TKA中給予超聲引導I-FICB鎮痛持續時間長于股神經阻滯,患者術后恢復也更好,可在臨床工作中推廣應用。

4.5 應用于兒童骨折 2019年,Ponde等[38]選擇了25例1～15歲行下肢手術的患兒,使用染料標記的局麻藥行髂筋膜間隙阻滯,以觀察局麻藥的擴散范圍,并且留置導管觀察連續髂筋膜間隙阻滯對兒童下肢手術的鎮痛是否有效;該研究顯示20例局麻藥未擴散至腰叢,5例腰大肌被染色,且達到L4椎體水平;92%的患者術后獲得了足夠的鎮痛。得出結論,兒童單次髂筋膜間隙阻滯局麻藥的擴散雖有限,但效果良好,連續髂筋膜間隙阻滯在兒童是可行和有效的。此前,也有研究者將超聲引導下髂筋膜間隙阻滯應用于兒童股骨手術中[39,40],結果證明,全麻復合FICB能夠維持患兒術中血流動力學穩定,降低全麻藥及阿片類藥物的用量,減少蘇醒期躁動,縮短術后恢復時間,且術后鎮痛效果良好。因此,FICB在兒童下肢骨折的應用也是安全有效的。

4.6 應用于其他下肢手術 隙阻滯在臨床除了廣泛地應用于髖部、股骨及膝關節手術鎮痛,也逐漸有研究者將其應用于其他下肢手術鎮痛。2019年,宋舒舒等[41]選擇了60例擇期行腔內激光微創治療單側下肢靜脈曲張的老年患者,評估超聲引導下腘窩坐骨神經聯合髂筋膜間隙不同角度多點阻滯的麻醉效果,該研究證明,這種阻滯技術麻醉效果良好;相較于硬膜外麻醉,血流動力學平穩,減少了術后并發癥,且對患者體位無特殊要求,操作更加簡便、安全。其后,也有研究相繼證明了改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯、超聲引導腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對大隱靜脈剝脫術術后鎮痛效果良好,可作為多模式鎮痛的一種良好選擇[42,43]。雖然各項研究FICB的操作方法不同,但都證明了FICB對大隱靜脈曲張患者手術的有效鎮痛。因為大隱靜脈曲張的手術范圍為大腿前內側及小腿部分,主要由股神經、閉孔神經和坐骨神經支配,而FICB可以阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經,因此可用于大隱靜脈曲張手術的鎮痛。

在此綜述中,我們討論了FICB的基礎解剖、操作技術,以及在臨床實踐中的應用意義。盡管FICB簡單易行、安全可靠,但仍存在不足,例如對閉孔神經阻滯的可靠性一直存在爭議,局麻藥的濃度、容量選擇對阻滯效果影響顯著,大容量局麻藥因擴散廣,可相對完全地阻滯靶神經,但需注意大容量局麻藥引起局麻藥中毒,目前有試驗研究FICB的50%最低有效容量(MEV50),但數量較少且選用的局麻藥濃度各不相同,仍需更多臨床研究驗證。其次,穿刺點的選擇也很重要,目前研究已證明腹股溝韌帶上入路能更可靠地將局麻藥擴散到腰叢三條靶神經的解剖位置。另外,目前FICB注射藥物多為單純的局麻藥,今后的研究也可以探索通過其他不同佐劑的協同作用來延長阻滯時間,提高患者恢復質量等。