耳內鏡在耳科及側顱底手術中的應用

汪照炎

隨著1951年Hans Littmann發明了世界上第一臺手術顯微鏡OPMI-1，并在1953年市場化推廣應用，使得耳神經側顱底外科得到了飛速的發展，手術療效和安全性也大為提高，從而逐步建立了現代耳顯微外科技術。近年來，隨著科學技術的進步和人們對微創理念的深入理解，內鏡技術和手術器械得到了廣泛發展，直徑細小、分辨率高、熱損傷小且照明效果佳，并具有一定放大倍數的耳內鏡應運而生，并應用于耳顯微外科手術中，使得部分手術更加具有微創性，促使耳顯微外科逐步向耳內鏡外發展。

1990年，Thomassin等[1]報道了應用內鏡進行耳科手術并首次提出了耳內鏡外科的概念以來，真正意義上的耳內鏡手術經歷了近30年的發展。目前，耳內鏡已經應用于從外耳道到內聽道及廣泛的側顱底手術中。本文主要介紹耳內鏡在耳科及側顱底手術中的應用。

1 耳內鏡下鼓膜修補

1992年，自El-Guindy等[2]報道了第一例耳內鏡下鼓膜修補開始，毫無疑問，此手術已成為目前最為成熟和應用最為廣泛的耳內鏡手術。與經典的顯微鏡下手術相比，耳內鏡下鼓室修補憑借其更為清晰的圖像、多角度全方位的視野及能夠抵近觀察等優勢，提供了顯微鏡不能達到的術野，尤其在鼓膜前下方穿孔時優勢更為明顯，其術后效果至少不差于前者，甚至優于前者，這在大量文獻中已廣泛報道[3-4]。另外，耳內鏡下鼓室修補不需要行耳后切口，具有創傷小，出血少，手術時間明顯縮短，術后無需耳部加壓包扎，痛疼減輕，縮短住院天數，恢復快，降低出院費等微創優勢。但有幾點需要指出：（1）鼓膜修補的移植物材料多樣，包括自體材料和非自體的生物學材料，從取材方便、隱蔽美觀、容易塑形、單手操作方便、不增加患者的額外費用負擔及手術的復雜性等方面來看，耳屏軟骨-軟骨膜復合物是目前作為鼓膜修補的相對上佳材料。（2）對于鼓膜成型的手術時機，既往認為一般需待其干耳后才能行手術治療，而在實際的臨床工作中，部分患者始終無法達到干耳狀態，或在門診就診時是干耳而術前又出現耳道滲液、鼓室黏膜腫脹等情況，此時是否能手術是一個爭議性問題。近期研究顯示，濕耳患者鼓膜愈合率并不差于干耳患者，甚至更高；組織學上顯示，濕耳的鼓膜上有更多的炎癥細胞和血管，鼓膜纖維層可見，這可能是濕耳術后鼓膜容易愈合的重要原因[5-7]。

2 耳內鏡下膽脂瘤手術及人工聽骨鏈重建手術

耳內鏡手術在不需要大量磨骨的情況下對中耳結構如聽小骨等可以做到異常清晰的顯露，在此情況下開展人工聽骨鏈重建已得到了廣泛的應用，值得推薦。但需要指出的是，多數情況下，耳內鏡手術是單手操作，這導致一大困擾是磨骨操作，在磨骨時需要沖水、鉆磨、吸引三者配合，而耳內鏡下操作空間小，鏡面抵近術區，器械難以同時配合，致使操作難度增加，雖然超聲骨刀和持續灌流裝置的研發與應用解決了部分問題，但仍然不夠?；诖耍壳皩τ诙鷥如R下后天性膽脂瘤的處理，最為有效的適應證是上鼓室膽脂瘤，其次是不超過鼓竇的中耳局限性膽脂瘤，再則是局限性的迷路上型膽脂瘤；對于兒童先天性膽脂瘤，Potsic分期中I～III期亦是耳內鏡手術的良好適應證，值得推薦[8-9]。

3 耳內鏡下鐙骨手術（Piston）

Piston與顯微鏡下手術相比，其療效差異無統計學意義（＞0.05），這在國際上已有眾多報道[10]。二則各有優缺點，顯微鏡手術便于術者雙手開展各類精細操作，故顯微鏡人工鐙骨手術仍是目前最常用的手術方式之一，然而，該手術為更好地暴露手術區域，往往需要切除上鼓室外側壁、后鼓室及部分外耳道骨部骨質，故在一定程度上延長了手術時間，增加鼓索神經損傷、錘砧關節脫位等并發癥的可能，并可造成較大手術創傷。與顯微鏡手術相比較，耳內鏡可靈活調節角度和距離，不必磨除過多骨質情況下將細微結構暴露清楚，尤其在鐙骨底板開窗過程中，可清晰觀察開窗部位，在一定程度上提高了開窗位置與大小的準確性，使術者更加精準判斷人工鐙骨小柱植入前庭腔的深度與角度。值得強調的是，Piston單手操作放置的穩定性方面存在一定困難，不如顯微鏡下手術，需要較長的學習曲線，不可盲目開展，臨床上通常需要根據外科醫生的偏好與手術經驗及技能、可用器械、具體的解剖條件等因素來選擇手術方式。

4 耳內鏡下面神經手術

對于膝狀神經節病變累及或不累及鼓室段面神經時，既往多采用顱中窩進路或乳突進路手術。隨著耳內鏡技術的發展，耳內鏡下經耳道進路處理該部分的病變得到越來越多的嘗試[11-12]，包括此部位的面神經瘤、面神經血管瘤、迷路上型膽脂瘤及面神經減壓等。2019年，Bonali等[13]報道了利用該進路進行1例膝狀神經節血管瘤的切除和面神經功能重建，取得較好效果。2022年，Wang等[14]報道了目前為止病例數最多的耳內鏡下bell’s面癱面神經減壓手術，其對15例保守治療無效，HB-VI級，ENoG＞95%，病程在25～93 d（平均病程60.4 d）的患者，進行了耳內鏡下經耳道進路行膝狀神經-鼓室段面神經減壓及同期行人工聽骨鏈重建（PORP），隨訪1年時，86.7%的患者面神經功能恢復至HB I～II，剩余13.3%的患者恢復至HB III，術后聽力無明顯下降，進一步證實了耳內鏡下經耳道進路對膝狀神經-鼓室段面神經病變處理的可行性和有效性，且此進路微創、精準及效果佳。需要強調的是，耳內鏡下經耳道進路面神經手術主要適應證是膝狀神經-鼓室段面神經病變，對于病變延伸到垂直段面神經，則需要較大范圍的骨質切除，而在耳內鏡下進行此操作并不占優勢，此時并不值得推薦耳內鏡下手術，因此，準確的術前評估與病變范圍的判斷尤為重要。

5 耳內鏡下經耳道及經鼓岬進路切除內聽道病變

2013年，Presutti等[15]報道了世界上第一例經耳鏡內聽道聽神經瘤切除術，同一團隊在2017年再次總結了10例（9例聽神經瘤，1例腦膜瘤）全耳內鏡下經耳道徑路內聽道病變切除的病例，所有腫瘤得到了良好的切除，術后無明顯并發癥[16]。目前，對于局限在內聽道內的病變，耳內鏡下經鼓岬徑路病變切除是一個非常值得考慮的選擇，尤其是對這一進路不斷嘗試及改進后[17-20]。2022年，吳皓團隊報道了耳內鏡下經鼓岬進路切除內聽道病變的改良手術[17]，7例內聽道內型且無實用聽力的聽神經瘤患者，2例采取傳統的全耳內鏡下經耳道及經鼓岬進路腫瘤切除術，5例采取改良的顯微鏡輔助耳內鏡下經耳道及經鼓岬進路腫瘤切除術，腫瘤全切率100%。所有患者術后1個月面神經功能均正常，2例經傳統全耳內鏡手術的患者術后出現腦脊液漏，對癥支持治療后痊愈，其余5例經改良的耳內鏡手術患者術后無一例腦脊液漏。與傳統全耳內鏡下經鼓岬進路相比，改良后的進路采用耳后切口，在顯微鏡下磨除少量外耳道后壁骨質，擴大外耳道，提供更佳的手術視野，更加有利于面神經的保護，尤其可以減少磨鉆對水平段面神經損傷的可能；同時利用小塊肌肉填塞內聽道和中耳，耳甲腔軟骨置于鼓膜內側行鼓室成型，保留了外耳道，形狀美觀，且由于軟骨的支撐作用，減少了腦脊液漏的發生。

耳內鏡下經鼓岬徑路切除內聽道內病變，尤其是切除聽神經瘤，是側顱底手術進路的一個良好補充，具有微創、手術時間短及面神經保護佳等優點，但值得強調的是，這種進路的手術適應證有限，大多僅適用內聽道內腫瘤，而且這種進路手術視野暴露有限，一旦側顱底較大出血，止血將非常困難，需要做好顯微鏡下改變手術進路的準備。

6 顯微鏡與內鏡聯合技術在側顱底手術中的應用

在側顱底手術中，內鏡通常用來輔助顯微鏡手術，以擴大手術視野，發現隱匿性病變，減少手術創傷，提高手術療效。Magnan等[21]在1994年報道了內鏡在乙狀竇后徑路切除聽神經中的應用，發現內鏡在不接觸小腦或腦干的情況下擴大了橋小腦角手術部位的手術視野，可以清晰地識別穿過橋小腦角的血管和神經，能起到良好的輔助作用。側顱底手術徑路眾多，如乙狀竇后徑路、迷路后進路等鎖孔進路，由于其本身一些缺點，在病變范圍較大，或者病變較隱匿的情況下，要徹底暴露病變，需要廣泛的切除周圍正常組織或者壓迫小腦、腦干等重要結構，使得手術創傷增大，手術并發癥增多。而隨著內鏡技術的引入，顯微鏡與內鏡雙鏡聯合應用，其在側顱底手術觀察等方面起到了廣泛的輔助作用，值得推薦。雙鏡聯合技術的最佳適應證可能是乙狀竇后進路和迷路后徑路，尤其是應用于功能性顱神經手術顯微鏡下橋小腦角病變切除后殘余及隱匿病變的觀察與處理[22-23]。2018年，Tan等[24]回顧性研究了32例雙鏡聯合迷路后進路側顱底手術的病例資料，包括4例聽神經瘤切除，5例膽脂瘤切除，8例面肌痙攣面神經微血管減壓，5例舌咽神經痛舌咽神經微血管減壓，10例梅尼埃病的前庭神經切斷。結果顯示聽神經瘤及膽脂瘤患者均實現病灶全切除，且增加了對內聽道面神經及聽神經的保護作用，所有功能性手術患者均獲得癥狀緩解，對隱藏的責任血管或責任神經有非常清晰的顯示，術后無腦脊液漏、后組顱神經功能障礙等并發癥，取得了良好的術后效果。值得強調的是，盡管內窺鏡提供了更近的手術視野，并極大地擴展了手術進路的應用，但由于內窺鏡主體缺乏側方視圖和后方視圖，這使得其具有潛在危險性：重要的周圍神經血管結構容易受到內窺鏡銳緣、軸桿和熱透鏡的影響，這可能會增加神經功能障礙和出血的風險[25]。因而，在顯微鏡的直接密切監視下，在類似于狹窄的“鎖孔”硬腦膜切口中小心準確地移動內窺鏡十分重要。總之，在側顱底手術的雙鏡聯合技術中，內鏡可以提供更加清晰寬敞的手術視野，顯微鏡可以監督內鏡周圍環境，二者聯合應用可以減少手術創傷，更加有利于重要神經血管的保護，增加手術療效。

綜上所述，21世紀是微創外科及精準醫療的時代，隨著新設備、新器械的進一步出現，疾病生理病理功能認識的深化及診治理念的更新，耳內鏡微創外科必將有著更加廣闊的發展空間。耳內鏡和顯微鏡一樣，作為一種工具，都是試圖在良好顯露并安全處理病灶的前提下盡可能減少對正常結構的損傷，以求達到更好的治療預后。在臨床實踐中，手術工具的選擇沒有絕對的要求，但必須強調，疾病的治療原則有嚴格要求，不能盲目追求任何一種工具的使用，而是需要結合各自的優勢和病變本身的特點做出適合于患者的最佳選擇。

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