基于經絡學說探討心系疾病辨治思路

王 歡，房玉濤，楊 靜，付瑩坤*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100700）

經絡學說是中醫學理論體系的重要組成部分，在闡釋人體生理、病理過程及臨床辨治等方面具有重要作用[1]。《靈樞·經脈》有言：“經脈者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通”。心系疾病主要表現為心悸、胸悶、心痛、心煩等，其涉及現代醫學的心律失常、冠心病、高血壓等心血管疾病。心為君主之官，位居胸中。人體多條經絡均行經心臟，與其建立了空間上的相互聯系；同時，相關經絡氣血的流注與盛衰亦隨著時間的推移出現周期性變化，并形成了時間節律。因此，本文試從“空間-時間”視角基于經絡學說探討心系疾病的辨治思路，以期為基于經絡學說辨治本病提供理論依據。

1 “空間-時間”視角下的經絡學說

1.1 空間視角下經絡臟腑的互聯觀 人體各經絡在空間上相互交錯，通過各自不同的循行路線與五臟六腑建立了緊密的聯系。同時，經絡亦進一步加強了各臟腑之間、臟腑與肢體之間的相互聯絡，形成了互聯的經絡系統。因此，從空間視角而言，經絡學說蘊含著臟腑經絡的互聯觀。

1.2 時間視角下氣血流注的恒動觀 《靈樞·營衛生會》將人體經絡氣血的流注描述為“陰陽相貫，如環無端”，且《黃帝內經》中也提出了“子午流注”理論，即經絡氣血的流注順序會隨著時間節律的變化而出現周期性動態改變[2]。因此，從時間視角而言，經絡學說亦蘊含著氣血流注的恒動觀。

2 各經絡與心臟聯系的理論基礎

2.1 直接相聯的經絡 與心臟直接相聯系的經絡包括手少陰心經與手厥陰心包經，經絡循行直接經過心臟的有手太陽小腸經、手少陽三焦經、足少陽膽經、足陽明胃經、足太陰脾經和足少陰腎經。

2.1.1 手少陰心經與手厥陰心包經 心經與心包經是與心臟直接相聯系的2 條經脈，《靈樞·經脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系”，且心經的經別及絡脈均與心臟直接相聯。該篇關于心包經的記載中提出其絡脈“系于心包，絡心系”。

2.1.2 手太陽小腸經 心與小腸相表里，手太陽小腸經行經心臟，《靈樞·經脈》言其“入缺盆，絡心”，且其絡脈內注手少陰心經，該篇中亦言及小腸經之經別“走心，系小腸也”。

2.1.3 手少陽三焦經與足少陽膽經 三焦經與膽經皆為少陽經所屬，兩者皆行經心臟。《靈樞·經脈》言三焦經“布膻中，散落心包”，其絡脈亦“注胸中，合心主”。《靈樞·經脈》中記載膽經之分支“下胸中”，《靈樞·經別》亦載其經別“循胸里”“貫心”。

2.1.4 足陽明胃經與足太陰脾經 脾胃同居中焦，由經絡與心相聯。胃經在胸部循行于前正中線旁開4寸，行經心前區，《靈樞·經別》亦言及胃經之經別“上通于心”。此外，《靈樞·經脈》載脾經之分支“復從胃，別上膈，注心中”。

2.1.5 足少陰腎經 腎者水臟，心者火臟，腎經之經絡直接行經心臟，為水火互濟提供結構基礎。《靈樞·經脈》中載腎經之分支“從肺出，絡心，注胸中”，該篇中亦提出腎經之經別“并經走于心包下”。

2.2 間接相聯的經絡 借助其他經絡與心臟間接相聯的經絡主要包括手太陰肺經、足厥陰肝經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經以及奇經，其多借助足少陰腎經、足陽明胃經與心臟相聯。

2.2.1 借足少陰腎經與心臟相聯 足少陰腎經是十二經脈中聯絡臟腑最多的經脈，《靈樞·經脈》言腎經“從腎上貫肝、膈，入肺中”，其分支“從肺出，絡心，注胸中”。由此可見，肺、肝之經脈均借腎經與心臟相聯。膀胱與腎互為表里，經脈之間互相屬絡，亦可借腎經與心臟相聯。同時，心臟在脊背處的投影區亦分布有膀胱經之背俞穴，如心俞，其亦是心氣輸注于背部之處[3]。

奇經中任脈、督脈、沖脈三者皆起于胞中，與腎密切相關，三者可借助腎經與心相聯。同時，《素問·骨空論》言督脈之循行亦可直接“上貫心”；任脈分布有心之募穴巨闕，心包之募穴膻中，兩穴皆位居中線而近心臟，可加強其與心臟聯系[4]；該篇中亦載沖脈“并少陰之經，夾臍上行，至胸中而散”。此外，陰維脈起于諸陰之會筑賓，陰蹺脈起于跟中，兩者皆可借腎經上行，亦通于心。

2.2.2 借足陽明胃經與心臟相聯 手陽明大腸經與足陽明胃經為同名經脈，皆秉陽明經氣而相互貫通，故大腸經可借胃經與心臟相聯。此外，《素問·平人氣象論》言：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，肺經亦可借胃之大絡虛里與心臟相聯。

3 經絡學說在心系疾病辨治中的運用

3.1 空間視角下分經辨治 空間視角下交錯互聯的經絡系統為分經辨治心系疾病提供了理論基礎與辨治依據。因此，臨床中可結合各經絡的特點分經辨治。

3.1.1 分經辨證 基于前文探討可知多條經絡均將心臟與其他臟腑緊密相連，邪氣可由其他臟腑循經傳于心臟；心君受擾，邪氣亦可循經傳于其他各臟，形成惡性循環。因此，各臟腑經絡的功能異常可為本病的辨證提供思路。臨床上，心系疾病患者除可見心悸、胸悶等心系癥狀外，可兼見其他癥狀。

從經絡所屬臟腑而言，若兼見咳嗽、氣短、端坐呼吸等表現，多考慮心肺同病，如肺心病、心力衰竭等。若兼見腹脹、納呆、腹瀉等脾系癥狀，當考慮心脾同病。若兼見呃逆，甚則嘔吐等胃氣失和表現，多考慮心胃同病，對于胸痹心痛者，《靈樞·厥病》首次提出了“胃心痛”的概念[5]；對于心悸者，《靈樞·經脈》亦指出胃足陽明之脈“是動則病……心欲動”。若兼見脅肋脹滿，口苦等肝失疏泄之癥，多考慮心肝同病；若心悸時伴善驚易恐，即《靈樞·邪氣臟腑病形》所言“心下澹澹，恐人將捕之”，當責之心膽同病。若兼見小便不利、水腫等水液內停之癥者，當責之腎與膀胱氣化失司，三焦水道不利。

從經絡循行路線而言，心病患者常可兼見相關經絡循行部位的不適表現，臨床上，心病患者的主要癥狀多涉及胸部、脅肋、肩背部及四肢。如冠心病患者常可出現胸部心前區疼痛伴左側上肢內側或連及小拇指的放射痛，即與心包經與心經之經絡循行相合。臨證可結合胸部不適癥狀的具體位置分經辨證，胸部前正中線為任脈所過，其兩側依次分布著旁開2 寸的腎經，旁開4 寸的胃經，旁開6 寸的脾經，側胸及脅肋部亦有膽經所過。若兼見肩背部不適，可考慮手三陽經經氣不利；若兼見頭項或后正中線及兩側不適者，其病位可考慮督脈及膀胱經。此外，部分心絞痛患者常可出現齒痛或下頜痛，此與陽明經氣不利有關，其中以上齒痛為主者，病位多在胃經；以下齒痛連及下頜為主者，病位多在大腸經。

3.1.2 分經施治 臨床上對于心系疾病的治療，在治心的同時可根據經絡辨證的結果分經施治，從而加強治療的針對性。

對于心肺同病者，若以實證為主，可適當加入桔梗、貝母、桑白皮等理肺化痰之品；若以虛證為主，可法張錫純之升陷湯化裁以補益宗氣，胸中宗氣得充，則可助心行血，助肺治節。對于心脾同病者，如因痰濕困脾致心神受擾可加入半夏、陳皮、茯苓等健脾祛痰之品；心脾兩虛者，可法歸脾湯加減以健脾寧心。對于心胃同病者，如因胃氣不降而致心神不安者，可酌情加入厚樸、枳殼、柿蒂等和胃降逆之品；若因胃腑腐熟失司、水谷不化致心主失養者，可加入焦三仙、雞內金等和胃助運。心肝同病者，當以疏肝理氣為要，可酌情選用柴胡、白芍、香附、八月札等，蓋肝藏血而主疏泄，心主行血，故肝氣得舒，則氣機升降有序，肝血得藏，心血得行。心膽同病者，若為少陽痰火擾心，可法溫膽湯加減以清膽化痰，寧心安神；若為心膽氣虛者，可法安神定志丸加減以益氣定驚。若因腎與膀胱氣化失司，三焦水道不利而致水飲上凌擾心者，治宜蠲飲寧心，可合入五苓散、豬苓湯等。同時，臨證對于心系病患者應當注重通利二便，蓋大腸可借經絡聯屬與心相聯，腑氣得通則心氣得降，心主得明。若出現大便干結，甚則便秘者，可法麻子仁丸加減潤腸通便。心與小腸相表里，若心火循經下移小腸可見小便短赤，甚則尿痛，可法導赤散化裁以上清心經之火，下瀉小腸之熱。此外，從奇經論治心系病也是經絡辨治的特色之一。如對于女性更年期后因沖任虛衰，陰陽不和而致心悸、胸痛者，任繼學教授[6]認為其當從沖任論治，常以二仙湯加減治之。臨床上亦可加入引經藥物，如入任脈之龜甲、阿膠等；入沖脈之紫石英、木香、吳茱萸等[7-8]。又如《難經·二十九難》記載：“陰維為病苦心痛”[9]，《脈經·卷二》認為：“陰維為榮， 榮為血， 血者主心， 故心痛也”[10]，清代醫家葉天士[11]在臨證中常以鱉甲、麥冬、山萸肉等入陰維脈。

分經選穴以施針治之亦是治療心系疾病的重要方法。一方面，與心臟最為密切相關的經絡即心經與心包經。《靈樞·經脈》中言心包經之絡脈主病：“實則心痛，虛則為煩心，取之兩筋間也”，提出可取心包經之絡穴內關治療心系病。現代研究表明針刺心經之陰郄穴，心包經之郄門、內關均可改善冠心病缺血心肌的供血[12-13]。另一方面，對于他經病變而致心主受邪者，當循《素問·厥論》所言“治主病者”的治則，如《靈樞·厥病》中提出“肝心痛取之行間、太沖”“肺心痛取之魚際、太淵”等。

3.2 時間視角下依時辨治 時間視角下經絡氣血的循環流注為依時辨治心系疾病提供了理論基礎與辨治依據。因此，臨床中可結合經絡氣血流注的特點依時辨治。

3.2.1 依時辨證 中醫學典籍《黃帝內經》中記載了根據時間節律辨治疾病的思路，并結合經絡學說提出了“子午流注”理論，闡述了人體十二經脈氣血流注的時序[2]。臨床上，部分患者出現心系癥狀時往往有著明顯的時間節律。筆者認為臨證時可在經絡學說的指導下，結合患者相關癥狀的時間特點綜合辨證，為明確病位提供思路和線索。

《素問·藏氣法時論》言：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”心系疾病患者往往在夜間會出現癥狀加重的表現。當患者臨床表現有明顯時間節律時，可根據十二經脈氣血流注時序辨之，《靈樞·壽夭剛柔》亦提出：“謹度病端，與時相應”。如子時（23 點～1 點）癥狀明顯者，病位需考慮與膽經相關；丑時（1 點～3 點）癥狀明顯者，病位需考慮與肝經相關；寅時（3點～5點）癥狀明顯者，病位需考慮與肺經相關；卯時（5 點～7 點）癥狀明顯者，病位需考慮與大腸經相關等。有研究發現睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在肺經氣血旺盛的寅時發生心律失常的次數最多[14]，這也為依時辨證心系疾病提供了思路。

3.2.2 依時施治 依時施治是基于經絡學說治療心系疾病的重要方法。根據“子午流注”理論，心經之氣血最盛之時為午時（11 點～13 點），其氣血最弱之時為子時（23 點～1 點）。趙嵐煜等[15]觀察了30 名健康人在不同時辰心率、血壓、心肌耗氧量、左室總泵力等多項反映心臟功能的指標，結果均表明其心功能以午時為強，子時為弱。此外，有研究發現在ST段抬高型心肌梗死患者中，癥狀發作于0 點的患者風險死亡最高，而發作于12 點的患者風險最低[16]。

因此，在心系疾病的治療中應注重依時施治。如在高血壓病的治療方面，MANFREDINI R 等[17]通過研究提出高血壓病患者晚上服用降壓藥物可以更顯著地降低心血管事件的發生風險。筆者認為在臨床治療心系疾病時，一方面，可結合氣血流注心經的特點選擇給藥時間，可選擇心經氣血最旺之時——午時施治，鼓舞心氣以驅邪外出；另一方面，心經氣血在子時最弱，故可選擇在子時之前，心包經氣血最旺之時——戊時（19 點～21 點）施治，蓋心包具有“代心受邪”的功用，心包經氣血旺盛則可以更好地固護心主。李萍等[18]選擇了60 例氣陰兩虛型房性早博患者，通過僅將其服藥時間規定為午時及戊時，發現其中醫證候及24 小時動態心電圖等改善均優于對照組（早9 點前及晚19 前服藥），且差異有統計學意義。

4 思考與展望

心系疾病與人體各經絡臟腑的氣血失衡緊密相關。現代醫學研究發現心血管疾病的病因與危險因素除心臟本身結構或功能異常外，還包括糖尿病、慢性腎臟病、呼吸系統疾病、不健康的飲食及情緒等多方面[19]。經絡學說在空間上構建了心臟與其他臟腑間互聯的網絡，為分經辨治心系疾病奠定了理論基礎，體現了中醫學的“整體觀”；同時，經絡氣血的流注隨著時間推移所表現出的恒動性與周期性為依時辨治提供了理論支撐，體現了中醫學“天人相應”的重要思想。臨證中，經絡學說雖然在確定病位方面可以提供思路及佐證，然而在判定患者寒熱虛實等病性方面需要結合八綱辨證、病因辨證等方法綜合研判，以期更加全面地掌握病情，隨證治之。綜上所述，筆者認為基于經絡學說辨治心系疾病值得更加深入的研究與實踐，為臨床辨治本病提供更廣闊的思路，為增強治療的有效性和針對性提供更扎實的依據。