心力衰竭中醫(yī)病因病機探微

孫光偉，崔洪濤，孫文瑞

（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，長春 130021；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽 110000；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；4.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，長春 130000）

西醫(yī)認為心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。心功能不全或心功能障礙理論上是一個更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭（簡稱心衰）[1]。中醫(yī)與心力衰竭病因病機相關(guān)的認識，多以醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中列舉的胸痹心痛證治綱要為宗，直至唐代孫思邈《千金要方·卷十五脾臟方》，首次提出了“心衰”[2]這個病名，中醫(yī)對心力衰竭的認識有了一個新的起點和高度，本文從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)典原文著手，梳理中醫(yī)之心力衰竭病因病機，以探求中醫(yī)診治心力衰竭等心系急癥的理論源流。

1 心力衰竭病因病機之外感邪淫

張艷[3]認為中醫(yī)關(guān)于心力衰竭的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。心力衰竭相關(guān)的外感病因首載于《素問·痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。《素問·調(diào)經(jīng)綸》提出“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒”，闡述了感受寒邪導(dǎo)致血脈阻滯，最終導(dǎo)致心系疾病的病因。《千金要方·心臟方》中也闡述了“寒氣卒客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹”[4]，認為寒邪是心力衰竭等疾病的重要病因之一。《素問·陰陽別論》中記載“凡持真脈之藏脈者，肝至懸絕急，十八日死；心至懸絕，九日死”，符合急性心力衰竭臨床特點。由此可見，古代醫(yī)家重視外感六淫，尤其是感受寒邪對心力衰竭的直接影響。任繼學(xué)[5]提出：“邪氣不解，損傷心之血絡(luò)、毛脈、纏絡(luò)，循環(huán)受阻，血瘀毒結(jié)，血少不能營養(yǎng)心肌，氣少不能溫煦心的功能，心肌受損”，亦強調(diào)外感因素是心力衰竭等心系病證的重要病因。

2 心力衰竭病因病機之內(nèi)傷心腎

《素問·五臟生成》曰：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。”提出了與心相合的五體是脈，心在外正常表現(xiàn)的“色”，當(dāng)為“王以赤色為面榮美”，提出了主（制約）心的是腎，強調(diào)心腎之間的聯(lián)系。《素問·生氣通天論》認為：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑，”即飲食過咸，心臟的功能會受到抑制，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對心力衰竭患者，當(dāng)囑咐低鹽飲食，減輕水鈉潴留的治療原則，可以解釋《內(nèi)經(jīng)》中強調(diào)的飲食五味，尤其是咸味對心的影響具有的科學(xué)內(nèi)涵。《景岳全書》對心悸怔忡病因分析為：“心氣虛者，未有不因乎精，此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者”[6]，剖析了在治療心病過程中，不可忽視脾腎對精血化生的作用，以利于心病的康復(fù)和預(yù)后，對于臨床從重視心腎功能來治療心力衰竭有指導(dǎo)意義。少陰心腎在氣血上具有“血少易散而難生，臟腑真氣多而易耗散的特點”[7]。心腎二臟水火不濟，則人體一身陰陽失于平衡，這是臟腑真氣內(nèi)傷而漸生諸病的根源。

3 心力衰竭的病因病機之飲食內(nèi)傷血脈

《素問·脈要精微論》指出：“夫脈者血之府也。長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進。”提出血脈之氣影響心病的機理：若脈氣機通暢，則脈道充盈，會出現(xiàn)長脈；若脈短不及本位，與心氣血不足有關(guān)；數(shù)脈多為邪熱所擾，故會有“煩心”癥狀；若脈來大，有疾病進一步深入的趨勢。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。任繼學(xué)認為此經(jīng)文中的“濁”為病氣之毒，“淫精”指脂液，“淫精于脈”指脂液浸人脈絡(luò)，心痹的產(chǎn)生是由毒邪內(nèi)伏，脈道瘀窄，血氣通暢不利而成，闡述了心力衰竭等心系疾病的伏邪病因?qū)W說。

4 心力衰竭的病因病機之肝臟受邪

《難經(jīng)·十難》曰：“五邪剛?cè)嵯喾曛庖病＜倭钚拿}急甚者，肝邪干心也”[8]，指出了肝臟病邪與心系疾病緊密關(guān)聯(lián)。認為肝邪侵犯心，會導(dǎo)致心脈拘急等疾病的發(fā)生；《傷寒雜病論》云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”，可見古代醫(yī)家早已認識到肝臟系統(tǒng)對心系疾病的影響，二者無論是在生理上肝木生心火，還是病理上母病及子都緊密聯(lián)系。《明醫(yī)雜著》中強調(diào)肝氣郁滯在心病成因機理的作用，認為“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[9]，闡發(fā)了肝氣順暢則心氣平和，若肝氣郁滯不通，則心氣亦匱乏易于失養(yǎng)或氣機不通。根據(jù)心力衰竭患者會出現(xiàn)體循環(huán)瘀血、肝脾腫大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識，可見古人對肝心之間的氣血認識符合心力衰竭的致病機理。陳士鐸亦總結(jié)“補肝正所以補心”[10]學(xué)說，探討肝臟生理功能的正常對心臟功能的重要影響。

5 心力衰竭病因病機之內(nèi)傷宗氣

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，指出了因宗氣循行不暢，可以導(dǎo)致脈中氣血運行不暢，血凝而留止成瘀血。瘀血日久，最終會導(dǎo)致心脈不通，誘發(fā)胸痹心痛等。中醫(yī)學(xué)認為宗氣是積于胸中之氣，宗氣是以肺從自然界吸入的清氣和脾胃從飲食物中運化而生成的水谷精氣為主要組成部分，相互結(jié)合而成，具有推動心臟搏動、調(diào)節(jié)心率和心律等功能[4]。宗氣的主要功能一是通行氣道來運行呼吸，二是貫通心脈運行周身血氣。心力衰竭病人大多因心功能不全而有語聲低微、呼吸困難、心慌心悸等表現(xiàn)。因宗氣在胸中積聚，與言語、特別是心的氣血運行緊密相聯(lián)，故心力衰竭的病因與內(nèi)傷飲食、勞倦傷脾、情致不遂、五志過極化火和外感六淫邪氣導(dǎo)致宗氣耗傷密不可分。

古代醫(yī)家還有認為宗氣是腎氣的觀點，認為《內(nèi)經(jīng)》所謂“宗氣泄也”之宗氣即腎氣[11]，提出“內(nèi)傷之甚”則會出現(xiàn)心悸怔忡等表現(xiàn)，認為病人內(nèi)傷的臟腑經(jīng)絡(luò)各有差異，因此心悸怔忡所表現(xiàn)出的“出左乳下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”的部位也各有不同，為通過心尖搏動位置來判斷心功能提供了中醫(yī)學(xué)說，闡述了虛里（左）乳下為肝之真氣灌注，又為胃之大絡(luò)所系屬，若此處出現(xiàn)心臟異常搏動，可知肝、胃之臟腑正氣虧敗已到極至，為中醫(yī)學(xué)從調(diào)補肝腎、補益后天脾胃作為心力衰竭的治療原則之一提供了參考，可見內(nèi)傷宗氣是心力衰竭等心病的重要病因病機之一。

6 心力衰竭病因病機之瘀血內(nèi)伏血脈

《素問·脈要精微論》闡發(fā)：“夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進……澀則心痛”，其中“澀則心痛”明確指出了脈道瘀塞不通會導(dǎo)致“心痛”，這也為后世活血化瘀法治療心病開創(chuàng)了理論先河。《醫(yī)學(xué)入門》提出“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”氣血運行的經(jīng)典論述[12]。清代王清任創(chuàng)立的以血府逐瘀湯為代表的一系列活血化瘀方劑，被廣泛應(yīng)用于治療各種內(nèi)科疾病，尤其在胸痹心痛、心力衰竭等。王清任根據(jù)瘀血留置部位的不同，發(fā)明治療胸中瘀血的血府逐瘀湯，治療清竅瘀血的通竅活血湯，治療膈下瘀血的膈下逐瘀湯，治療少腹瘀血的少腹逐瘀湯，后世中醫(yī)據(jù)此應(yīng)用活血化瘀方藥，診治不同疾病，取得很好療效。中醫(yī)診治心力衰竭及胸痹心痛等心系疾病，考慮其病因大多為本虛標(biāo)實，“本虛多以氣陰兩虛為主，標(biāo)實多以血瘀為主”[13]。在心力衰竭等心病發(fā)病之初，因各種外感邪氣、內(nèi)傷脾胃等原因，皆可導(dǎo)致心氣無力，心臟正氣消耗日久，則推動血液運行無力，漸生瘀血等有形實邪，一旦有形實邪積聚，又反過來阻礙氣血運行，形成惡性循環(huán)而最終導(dǎo)致心力衰竭。因此時刻考慮瘀血在心力衰竭演變中的病因病機，將有助于闡述其發(fā)病機制，并指導(dǎo)選取合適的治則與方藥辨證加減治療。

7 結(jié)語

《靈樞·厥病》與《難經(jīng)·六十難》對真心痛發(fā)病的闡述，是中醫(yī)有關(guān)心力衰竭等心病重癥的最早記載，其中包含的醫(yī)理引導(dǎo)后世中醫(yī)在心病的診治上日益完善。其中《難經(jīng)》中對心病的5 種病因歸納總結(jié)，闡述了心病的不同病因以及暗含的致病機制，啟發(fā)后代中醫(yī)從多個方面，考慮外感因素是心力衰竭等心病的重要外因；而中醫(yī)經(jīng)典闡述的內(nèi)傷宗氣等內(nèi)傷因素也是心力衰竭等心病的重要內(nèi)因，無論是外感六淫還是內(nèi)傷宗氣等都與瘀血這一重要的致病因素的產(chǎn)生有直接或間接的聯(lián)系，故詳查心病之病因病機，有益于遣方用藥，不至于臨證貽誤病機。