益氣活血法在糖尿病視網膜病變中的應用

謝璐璐，鄭 煒，金美英，郭軍鵬，鞠 援*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；3.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130117）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病嚴重微血管并發癥之一，是機體在持續高血糖狀態下慢性、進行性潛在危害視力的視網膜微血管疾病[1]，是全球成年人視力下降以及致盲的主要原因[2]。DR 的病理基礎是長期的高糖環境下持續的氧化應激以及慢性炎癥的刺激，使視網膜毛細血管內皮損傷，導致局部組織缺氧，繼而誘發新生血管生成。視網膜新生血管隨著病程的發展可能會導致出血從而引起玻璃體出血以及牽引性視網膜脫離，導致視力下降。DR 的發病機制復雜，目前尚未完全闡明，已經發現的致病機制包括視網膜血管內皮的損傷、氧化應激以及炎癥反應等。我國DR 的患病率隨著糖尿病患病率的上升急劇增加[3]，雖然近年來糖尿病的知曉率增加，但仍處于低水平，DR 的眼底篩查率依然很低，延遲了DR的診斷和治療。目前臨床治療除了采取常規的控糖調脂外，會根據患者眼底的具體情況行激光光凝術、玻璃體內注射抗VEGF 藥物等治療[4]，有一定的時效性，但遠期療效欠佳。中醫學的指導思想為整體觀念、辨證論治，在DR 的早期干預及延緩病程方面有十分重要的指導意義。近年來在中醫藥發展的良好態勢下，中醫藥被廣泛應用到眼科疾病的治療中，且取得了可觀的療效。實驗研究證實眾多益氣活血類中藥有顯著降糖、延緩微血管并發癥的作用，對于視網膜微血管有良好的保護作用，為中醫藥治療眼底病提供了更多可靠的數據及依據。

1 糖尿病視網膜病變源流及其病因病機

糖尿病屬于中醫“消渴病”的范疇。DR 在中醫學中并沒有確切的病名，其歸屬于中醫“消渴目病”“消渴內障”“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”的范疇[5]。早在《黃帝內經》中有記載“消癉、脾癉、消渴、消中、肺消”及“雀目”等，這是古人對糖尿病并發癥最早的認識。《儒門事親·劉完素三消論》中記載：“夫消渴者,多變聾盲目疾”；《河間六書·宣明論方·消渴總論》中記載：“消渴者，多變聾盲……”，指出消渴可變為雀目與內障，消渴病日久，可造成視覺功能的障礙，甚至致盲。《證治準繩》中記載：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見……”，指出消渴日久導致精血長期的虧耗，使目失所養而視物不清。《論治要決》中記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢”，指出精血的長期虧耗是消渴病致盲的主要病機。中醫學認為DR是由于糖尿病發病日久，內熱耗氣傷陰，致氣陰兩虛，陰損及陽則陰陽兩虛，氣滯血瘀而導致的目病。臨床往往表現出的是本虛標實、虛實夾雜證，即氣虛、陰虛、陽虛為本，血瘀、痰凝為標[6]。綜上，糖尿病長期的虧耗導致氣虛血瘀絡阻是本病的基本病機。

2 糖尿病視網膜病變的致病基礎

2.1 氣血失常 氣血失常是DR 最開始的致病基礎，在《靈樞·決氣》中記載：“氣脫者，目不明”，闡述了氣不足至氣脫時，會導致視物不清，甚則失明。若氣虛無力推動血液的運行，則引起血瘀。血不利則為水，水濕泛濫于眼底，滯為水腫，在DR 的整個病程中常出現黃斑水腫，是臨床影響患者視力的重要因素[7]。氣虛則化生不足，導致血虛，推動無力則因虛致瘀[8]。氣能攝血，控制血液在脈中正常運行，氣虛則無力統攝血液，血溢脈外，離經之血是為瘀血，瘀血沉積眼底，影響正常功能則可引起多種眼底病變。氣與血是相輔相成的，由于糖尿病的長期虧耗往往造成氣陰兩虧，血瘀絡阻，繼而發展成陰陽兩虛，加之患病人群多為中老年人，本身易氣血不足，推動無力致病理產物產生。彭清華認為DR的發病是屬氣陰兩虛，絡脈瘀阻，臨床治療時應用益氣養陰活血利水的方藥治療，且均取得顯著療效[9]。

2.2 絡脈瘀阻 絡脈的概念最早在《靈樞》中提出，并且記載了經脈的生理功能“行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者”以及“血氣之輸，輸于諸絡”，闡釋了經脈是氣血運行的通道，將氣血疏布全身，機體才能發揮正常的功能。血滲出脈外，水濕停聚阻礙氣機，引起氣機郁滯，也可致瘀，《靈樞·刺節真邪》中記載了“津液內溢，乃下留于睪，血道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水”，強調了水液阻滯運行不暢可引起血瘀，血瘀又遏制水液的運行，水血相互搏結而為病的病機。唐容川認為“氣血功能失調，不能化生津液，瘀阻脈道，血不行即為水”。《素問·湯液醪醴論》中記載：“平治于權衡，去宛陳莝”，指出水腫病的治療原則；《靈樞·水脹》中記載了對鼓脹、膚脹可采取“刺去其血絡”的治療方法，體現了血不行則為水，采用水血同治的治療原則。《審視瑤函·開導之后宜補論》中記載：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生常養之功而目不病；少有虧滯，目病生矣”。因此氣血生化有源，五臟充盈，目得滋養則視物清晰。臨床常見的視網膜微血管瘤以及視網膜水腫與絡脈瘀阻的病機高度相關，氣血運行不暢導致血脈瘀阻而目不得明[10]。

3 益氣活血法的臨床治療及現代研究

3.1 益氣活血法的理論基礎 脾胃為氣血生化之源。《黃帝內經》認為水與血均由水谷精微化生，如《素問·經脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺；通調水道……水精四布”。《靈樞·決氣》中記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，強調了血來源于水谷精微經氣化變赤而奉養全身。氣是人體生命活動的基本物質，《素問·調經論》載：“人之所有者，血與氣耳”，強調了氣血對人體生命活動的重要性，氣血生化有源，上注于目，目得氣血滋養，才可視萬物。《靈樞·本藏》中記載：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，強調了人身以氣血為本，精神為用。《靈樞·營衛生會》載：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者……化其精微……乃化而為血，奉養全身……”，強調血是人體生命活動的物質基礎。《血證·陰陽水火氣血論》中記載：“運血者，即是氣”。氣的充足可保障氣機的調暢，氣行則血行。《靈樞·大惑論》中記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精”，強調全身氣血的充盈調暢使精氣上注于目，目才能發揮正常的視物功能，由此可見，氣血的調暢對眼睛的重要性。消渴日久耗氣傷陰，久病入絡，氣虛不行則血滯而為瘀，可見視網膜微血管瘤，血不利則為水可見黃斑水腫，對消渴目病的治療，應注重益氣活血化瘀的治法[11]。

3.2 補益氣血 益氣活血法在眼科疾病治療中發揮了極大的作用，輔助治療DR 取得顯著效果[12]。《證治要訣》中除了記載消渴目病的病機以外更重要的是闡述其基本的治法，“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣盡虛，則無能為力矣”。《古今醫統》記載：“行血為治目之綱”，古人已認識到目疾要益氣活血，目得氣血滋養才能視萬物。DR 發展到增殖期時易出現眼底出血，這與消渴日久而導致的氣陰兩虛，絡脈瘀阻，血不循經的病機相似，很多糖尿病的患者在確診時已經伴隨眼底的變化，視物不清，此外還會有神疲乏力，少氣懶言，自汗，舌淡脈細等氣虛的表現，采用益氣活血的方藥補益氣血。其中代表藥物有黃芪、黃精等，益氣明目。挖掘治療DR 的用藥規律得出臨床治療DR使用頻次最高的為黃芪、生地黃及丹參[13-14]。益氣活血在治療DR 的整個病程中有重要作用，聯合手術治療能改善糖尿病視網膜病變患者視網膜微血管損傷、抑制新生血管的生成[15-16]。復方丹參明目可以抑制VEGF 的表達延緩新生血管的形成[17]，若伴有脾虛濕盛的癥狀，可加茯苓，白術，陳皮等行氣化濕，調暢氣機。伴隨目睛干澀，口干舌燥的癥狀，聯合生地黃可在益氣的基礎上養陰，益氣養陰活血利水法聯合羥苯磺酸鈣能更好地減輕患者視網膜水腫的情況[18]，可顯著提高了視功能及眼底情況[19-20]。由此可見氣血通調對延緩DR 的發生發展有重要的作用。黃芪在治療糖尿病的各個并發癥上均有顯著效果的，具有明顯的抗氧化性，改善炎癥反應，減少微血管損傷[21-23]。補益氣血的治療方法在早期預防中十分重要，對非增殖期DR 更顯效，安全性更好[24]。

3.3 活血通絡 DR 進一步發展可導致肝腎虧虛，陰損及陽，陰陽兩虛證，此時病理產物形成，眼底出現微血管瘤，阻礙氣血上承于目滋養目竅，表現出視物模糊的癥狀。此時應用通絡的方藥來使脈道通暢，氣機調暢，氣血運行正常，眼底微血管才能恢復穩態，常用的藥物有丹參，蒲黃，毛冬青等。若病久瘀阻可根據眼底情況酌情改變用藥劑量來達到治療目的。DR的致病機制中氧化應激和炎癥是導致血視網膜屏障破壞的因素，視網膜微血管持續的炎癥刺激和缺氧缺血加速了新生血管的形成，復方丹參滴丸聯合羥苯磺酸鈣治療DR 可通過抗炎，促進視網膜細胞代謝來提高患者視功能且用藥安全性較高[25-26]。黃芪丹參化瘀明目湯治療DR 可提高患者視力[27]，活血化瘀類方藥聯合羥苯磺酸鈣治療DR 效果顯著[28-29]。黃芪與丹參配伍使用可抑制細胞凋亡[30]。氧化應激在DR 的發病機制中起著重要作用，它通過調控細胞凋亡和神經變性導致線粒體功能障礙、炎癥和細胞死亡，從而導致血管、神經和視網膜組織損傷。因此，抑制氧化應激和新生血管的形成對于防治DR 具有重要意義。益氣活血法對DR 的治療作用，根據其絡虛血瘀的病機特點辨證論治，應用益氣活血的治療法則改善了視網膜微血管的循環，療效可觀，值得臨床推廣。

4 小結與展望

由于我國老齡化的到來以及國民生活方式的改變，糖尿病的發病率持續增高，伴隨著糖尿病的持續DR的發病率也在增加，但是對于眼底的篩查并沒有普及，因此DR 的篩查及臨證仍然是我們需要持續關注的醫療問題。在DR 的臨床治療中，應遵從整體觀念、辨證論治的原則，在注重原發病基礎治療的同時，應抓住本病日久造成的氣虛血瘀的基本病機來辨證施治。現有研究已表明益氣活血中藥治療DR有良好的療效，值得進一步挖掘其潛在治療靶點。由于DR 的病理機制并未完全明確，且臨床并未有長效的治療方法，因此借助現代細胞分子生物學[31]，探究分子機制及在DR 病變中的炎癥和血管生成物標志物[32]，對益氣活血中藥及復方的有效成分與藥理作用進行深入研究與挖掘，將是今后研究重點。應積極與內分泌科協同普及DR 眼底篩查，研究益氣活血法治療DR 的有效性，為臨床治療本病提供可靠的數據。