基于“態靶辨治”理論治療痙攣性斜頸驗案

謝偉楠，田佳星，郝曉宇，趙錫艷，仝小林*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院代謝病研究所，北京 100053）

痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST），即頸肌張力障礙（cervical dystonia，CD），其特征為持續或間歇性肌肉收縮導致異常（通常是重復的）運動、姿勢或兩者兼而有之，胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌肉持續或間歇性肌肉收縮，導致頸部、頭部和肩部的運動范圍縮小，姿勢異常[1]。該病的病因和發病機制尚不明確，可能與遺傳、環境、神經、內分泌等多種因素有關，臨床上一些患者在經過常規治療后，癥狀仍不能得到改善。仝小林基于“態靶辨治”治療痙攣性斜頸，能夠有效減輕癥狀，現總結驗案1例，以饗同道。

1 典型病案

尹某，女，41 歲，2013 年4 月1 日初診。主訴：痙攣性斜頸15 個月余。現病史：2012 年2 月因勞累受涼后發生頸部向一側扭轉，活動障礙伴疼痛，于2012 年7 月—12 月行肉毒素治療，未見明顯改善。刻下：頸部向一側扭轉，活動障礙，頸背痛，持重物則癥狀加重。經期癥狀加重。手足涼，畏寒，納可，眠欠安，夜尿每晚2 ～3 次，大便調。余實驗室檢查未見異常。既往史：頸椎病史20 年，骨質疏松癥。個人史：161 cm，56 kg，已戒煙，否認飲酒史。否認家族史。查體：脈沉弱數，苔白膩。西醫診斷： 痙攣性斜頸；中醫診斷：痙證（寒凝經脈）。治法：解肌發表，散寒通絡。處方：葛根60 g，生麻黃15 g，桂皮30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，生黃芪30 g，雞血藤30 g，全蝎粉1.5 g（分沖），僵蠶粉1.5 g（分沖）。服法：首日分4 次服，若汗多，則2 日服1 劑，若汗出正常后，每日分3 次服。

二診隨癥加減。2013 年7 月22 日三診：頸部活動度增加，頸肩肌肉疼痛，晨起頸椎疼痛，安靜時覺冷，活動后汗出較多，耳鳴，納可，睡眠不實，大便不成形，每日1 次，小便調，偶爾頭暈。BP：120/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌淡紅，苔薄白，舌底瘀滯，脈沉細弦，略數。初診方去麻黃，加松節15 g，片姜黃15 g，羌活9 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，囑避風寒。

2013 年8 月26 日四診：服上方20 劑，服藥后嗜睡。刻下：頸部活動度及疼痛感改善，咽喉不適，周身乏力，心悸，寐時明顯，多夢，左耳鳴，自覺堵，納可。大便每日1 次，質稀，小便可，夜尿2 次，怕冷。BP：120/80 mm Hg。脈細弱。上方黃芪加至45 g，加黑順片（先煎）30 g，去松節、片姜黃、羌活、煅龍骨、煅牡蠣。

2014 年4 月14 日五診：服上方8 月余。刻下：頸部活動度及疼痛改善70%，盜汗，怕熱，停藥后頸后仍疼痛，耳鳴，納眠可，大便每日1 次，質稀，小便無泡沫，夜尿2 次。BP：110/80 mm Hg。舌淡紅，苔微膩白，脈沉弱，略數。處方：葛根45 g，川桂枝6 g，白芍15 g，炙甘草15 g，羌活15 g，雞血藤15 g，知母15 g，黃柏 15 g，煅龍骨、煅牡蠣（先煎）各30 g，片姜黃15 g，松節15 g，生姜3 片。

此后隨訪患者，訴頸部活動如常，疼痛消失，余癥狀改善。2023 年3 月患者因新冠后遺癥再次就診，訴近10 年斜頸未復發。

2 討論

痙攣性斜頸是一種局灶型肌張力障礙中最常見的一種，好發于成年人，發病年齡通常在 20 ～ 60歲之間，最常見的是30 ～50 歲之間。一線治療為注射肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX）[2]，另外針對其治療效果與復發率有時不能達到理想效果。中醫藥以其獨特的治療方法和療效受到越來越多的關注[3-4]。

“態靶辨治”結合了中醫的“調態”理念和現代醫學的精準“打靶”策略[5]，溝通宏觀與微觀辨治，在實際運用過程中逐漸形成調態打靶的治療模式[6]，使得中醫藥在治療多種急慢性疾病中發揮重要作用，如：急性心力衰竭[7]、心房顫動、糖尿病血管病變[8]、糖尿病腎病[9]、卵泡黃素化綜合征[10]、惡性腫瘤[11-13]、痛風性關節炎[14]等疾病方面的臨床療效顯著提升。本文從“態靶辨治”思想切入，探索痙攣性斜頸發生發展中可能存在的動態變化及靶點，提出該病常用調態方及靶方、靶藥，以期為后續臨床研究提供思路。

2.1 審察病機，辨態定靶 斜頸在中醫古籍中，可以根據臨床表現歸類于“痙證”“顫證”“振掉”等范疇。此類疾病發病原因多為感受寒邪，氣血無以溫煦，收引筋脈所致。《內經》云“經筋之病，寒則反折筋急”。 《金匱要略方論本義·痙病總論》總結道：“脈者，人之正氣、正血所行之道路也，雜錯乎邪風、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣”。頸部為筋脈結聚之所，感受寒邪，經脈阻滯，氣血不利，筋脈拘攣；中期拘攣日久，局部筋脈氣血阻滯不暢，脈道瘀阻，瘀血存留；由于頸部是腦通過經脈聯系全身的重要部位，故而斜頸日久不愈，疾病后期，可能將引動內風，波及臟腑[15]。總而言之，斜頸病變，早期可見寒態，中后期可及虛態、瘀態。

準確識“態”，是臨床取得療效的前提條件；在此基礎上根據患者具體情況加用“靶藥”，能夠使中藥治療疾病更加精準，大大提高臨床療效。本案患者，脈證寒象顯著，當屬寒態。寒態首當辨臟腑寒和經絡寒，臟腑寒以臟腑機能衰退為主要特征，臨床常見畏寒肢冷，脈虛弱，舌苔白等。經絡寒則局限在肢體局部，以筋脈麻木疼痛為主要表現。本案患者病變主要在局部，當屬經絡寒態；但其脈沉弱，為經絡之寒漸及臟腑之象。此外，邪氣日久，稽留不去，常由于氣血虧虛所致；但此時患者寒邪仍然在表，里虛不甚，治療時當以解表為先[16]。此外，痙攣性斜頸的治療應當在調態的基礎上，同時注重調節患者的癥靶，在本案中，除了頸項部不適之外，也應對心悸、耳鳴、骨質疏松癥等加以關注。

2.2 散寒解肌，調態通絡 患者初次就診之時，以寒態和虛態為著。患者勞累之后，衛表空虛，表虛加之風寒侵襲頸項所致，肌表受寒被束，氣血溫煦失司，收引筋脈，因膀胱經主一身之表、督脈為陽脈之海，故背部督脈及膀胱經最先受之，致使體內陰平陽秘狀態失調，轉變為“寒態”；而由于氣血不足，無力祛邪，故致疾病經久不愈；此時患者素體氣血虧虛和局部筋脈稽留之寒邪相互影響，構成以寒態和虛態為主的復合態。故用葛根湯合用黃芪桂枝五物湯為調態的基本方。

針對經絡之寒態，用葛根湯散寒解肌。葛根湯出自《傷寒論》，為桂枝湯加葛根、麻黃而成，桂枝湯原方辛溫解表，調和營衛，其中葛根解肌散邪，生津通絡；輔以麻黃、桂枝疏散風寒，開腠理，越陽氣，使寒邪有路可出；白芍味酸，益陰斂營，生津養液，且能柔肝緩急，助葛根解肌舒筋，生姜辛溫，助桂枝升陽散寒，大棗甘平，益氣和中，并合生姜鼓舞脾胃生發之氣而助陽達表，甘草甘溫，合桂枝以辛甘化陽，助力寒邪外出，以解除經脈之寒。故仝小林臨床也用其治療脊髓空洞癥，以解督脈之寒態[17]。在本案中，葛根湯不但是寒態的調態方，更是治療痙攣性斜頸的靶方。葛根湯治療項背部疾病的作用已經為古今多數醫家所認同并運用于臨床實踐中。早在張仲景《傷寒論》中就有記載：“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之”。意指在外感病中，如果出現項背筋脈拘急，可使用葛根湯治療，現代不少醫家也認為，葛根湯能夠舒筋緩急，升陽生津，濡養筋脈，可作為治療頸椎病的主方[18-19]。

針對因邪侵日久而出現的虛態，黃芪桂枝五物湯常作為治療氣血虧虛之“血痹虛勞”的經典調態方應用于臨床，亦為治療糖尿病周圍神經病變常用方[20]。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，其中黃芪補益衛氣，且可通營衛間之阻滯，為調“虛態”之常用藥，桂枝辛溫發散，溫經通脈以疏絡，走四肢及肌表營衛，二者共奏益氣行血、通陽行痹之功。此外，正如《本草便讀》所言：“凡藤類之藥，皆可通經入絡”，方中雞血藤入血分，生血補血，善治經脈不和，經絡不通，對于脈絡虛損有良好功效[21]。現代醫學研究[22]提示，這可能與其抗血栓、促進血管生成和抗血小板聚集等作用相關。在本案中，患者因寒邪痹阻經絡，氣機郁滯，日久則易血行不暢，以致血瘀入絡，長此易發展形成“絡瘀態”[12]。此時應用黃芪桂枝五物湯，一方面溫陽補虛，以調虛態，另一方面根據患者初診舌脈知其體內漸生瘀阻，此時應用可既病防變，避免血瘀進一步加重病情發展變化。

2.3 因癥打靶，精準治療 本案患者病程日久，不但頸部拘攣疼痛，功能受限，還出現了耳鳴、自汗、眠差，且既往骨質疏松癥病史，影響患者生活質量。在調整患者整體狀態的同時，也需關注其他癥狀。

頸部痙攣是葛根的“癥靶”，葛根是本案“態靶辨治”的核心。項肩背部的拘緊不舒甚至痙攣是葛根的應用要點[23]。葛根味辛，利經氣，解壅遏，可舒利太陽經氣，經脈暢通無阻則營衛通、津液布，筋脈濡潤，筋舒陽展則痙痛可止，故而葛根尤擅治療項背部因外邪壅塞，經氣運行不暢、導致的筋失濡養、拘攣強痛之癥。現代藥理研究表明，葛根中的葛根異黃酮類及葛根素可以擴張血管，改善血液循環[24]，此外還具有良好的抗炎作用，并能夠抑制慢性神經病理性疼痛[25-26]；也有文章指出大豆苷能對抗組胺及乙酰膽堿，起到解痙作用[27]。仝小林認為，在運用葛根治療頸項部疾病時可根據病情調整用量，如用葛根舒筋解肌者，需重用至60 g[20，28]，甚則120 g[29]，以取效為度；在臨床運用葛根時，常與松節、姜黃相配，松節可祛筋骨間風濕伏邪、祛風濕止痛，善能柔筋通絡、活血止痛，正如《名醫別錄》中曰松節“主百節久風，風虛，腳痹疼痛”；姜黃則可以活血行氣止痛，祛風濕利痹。三味合用，共奏解肌、通經、定痛之功，以治療頸部肌肉痙攣。本案患者三診時訴汗多，故去麻黃，改用羌活，不但可祛風散寒，更能止頭頸之痛，此外更輔以煅龍骨、煅牡蠣以加強收斂固澀、止汗之效，又能安神助眠。四診時患者訴服后汗出緩解，故去龍牡，汗后表虛，故將黃芪加至45 g；再加附片30 g，補里虛以實表。

另外，仝小林認為，筋脈病久治不愈，多由于久病入絡，絡脈不通，此種阻滯非蟲類藥不可通，故用僵蠶、全蝎。一可祛風；二可活血化瘀；三可通絡止痛，改善局部微循環。二者合用可明顯減輕疼痛。治療后期，患者出現夜尿增多，乃是虛熱作祟，以知母、黃柏合桂枝治療此癥；三味名滋腎通關丸，出自李東垣《蘭室秘藏》，黃柏苦寒堅陰，知母滋潤腎陰，配以桂枝，清下焦浮游之相火，并養命門真火，態靶辨治，改善患者局部癥狀。

3 小結

本案患者斜頸日久，嚴重影響生活質量，經治療后癥狀改善明顯，且10 年未復發。目前，痙攣性斜頸的干預方案在不斷探索和提升，本文通過對典型案例的解讀，探析“態靶辨治”思想下對于痙攣性斜頸的認識和治療，以期推動中醫對現代疾病的臨床診療，靈活運用方藥，取得了良好的療效。