社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎1例并文獻復習

李國濤 王恩允

濰坊醫學院附屬醫院急診科，山東濰坊 261000

社區獲得性肺炎主要臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、胸悶、憋氣等癥狀，大多數查體雙肺可聞及濕性啰音，胸部X 線片可見肺部感染征象，肺葉實變最常見表現，實變可能是單側、雙側，并可能累及多個肺葉。其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRAS）為醫院內感染常見致病菌之一，根據患者胸部X 線征象，經驗性選擇合理抗生素抗感染治療。據相關文獻報道，葡萄球菌是一群革蘭氏陽性需氧菌，因常堆聚成葡萄串狀，故得名，是最常見的化膿性球菌，其中金黃色葡萄球菌致病性最強，其可引起全身器官感染[1]，如感染性腦膜炎、心內膜炎、尿路感染、肺炎等。自1982年美國第一個報道了發生MRSA 感染的社區健康患者[2]，全世界不同地區也相繼報道了社區獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA），由于其致病力很強，患者的病情進展迅速，病死率極高[3]，故逐漸引起全世界臨床醫師的重視。而我國目前報道CA-MRSA 肺炎較少。本文報道1 例因感染CA-MRSA 而導致肺炎合并血流感染的診療方案，結合本病例的臨床特點復習CA-MRSA 肺炎的文獻，加深對CA-MRSA 肺炎的重視能更好地為臨床診治同類疾病提供參考。

1 病例資料

患者，女性，65 歲，農民，因“咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h”于2022 年11 月6 日入住濰坊醫學院附屬醫院（本院）進一步系統治療。既往有“高血壓病”病史5 年。個人史、家族史、流行病學接觸史均未見明顯異常。患者2 周前受涼后出現咳嗽，夜間為著，無咳痰，無低熱、盜汗，無胸悶、胸痛，1 周前上述癥狀加重，伴咳痰，痰為黃色黏痰，不易咳出，偶伴憋氣。12 h 前出現胸痛，持續性，右側為著，深吸氣、咳嗽時加重，無發熱、咯血，自行口服“紅霉素、連花清瘟（具體劑量不詳）”抗感染、清熱解毒等治療后，患者胸痛加重，遂來本院急診就診，行胸部CT（圖1A）提示：雙肺支氣管炎、雙肺多發炎癥，左下肺為著，局部實變，血常規：白細胞計數27.89×109/L，中性粒細胞絕對值25.08×109/L，為進一步診治收住本院。入院查體：T 38.0℃，P 89 次/min，R 19 次/min，BP 138/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，皮膚正常，全身淺表淋巴結未觸及，扁桃體無腫大，雙肺聽診呼吸音粗，雙側對稱，左下肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心、腹部查體未見異常。入院診斷：社區獲得性肺炎，患者院外未測體溫，入院時測體溫發熱，進一步完善相關輔助檢查，尋找發熱致病菌，入院后完善相關輔助檢查：肺炎支原體血清實驗、呼吸道合胞病毒抗體測定、腺病毒抗體測定、副流感病毒（1.2.3型）、嗜肺軍團菌抗體、Q 熱立克次體抗體、甲/乙型流感病毒抗體、肺炎衣原體抗體、真菌D-葡聚糖檢測、GM 試驗、肺癌三項、血沉、TORCH 定量、淋巴細胞免疫分析、免疫功能檢測、Pro-BNP、結核濃縮集菌試驗、糖化血紅蛋白、血氣分析、腎功能、凝血功能+D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白、尿常規、糞便常規未見明顯異常；肝功能：白蛋白29 mmol/L，空腹血糖9.5 mmol/L；心電圖正常；心臟超聲提示：EF 72%、FS 42%左房增大（2022 年11 月8 日）。住院期間炎癥指標的檢查結果見表1。

患者入院時留取血培養、痰培養。據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[4]，該患者病史（老年女性，既往有“高血壓病”病史5年）、臨床表現（咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h，查體：雙肺聽診呼吸音粗，雙側對稱，左下肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音）、輔助檢查（胸部CT提示：雙肺支氣管炎、雙肺多發炎癥，左下肺為著，局部實變，血常規：白細胞計數27.89×109/L，中性粒細胞絕對值25.08×109/L），目前社區獲得性肺炎診斷明確，相關指南推薦呼吸喹諾酮類藥物治療，定期復查患者炎癥指標、胸部CT 情況評估病情。入院后選用抗生素莫西沙星（拜耳醫藥，國藥準字J20140110，規格：0.4 g）0.4 g，qd iv gtt.聯合頭孢噻肟（陜西頓斯制藥有限公司，國藥準字H20033997，規格：0.75 g）3.0 g，q12 h iv gtt（2022 年11 月6日）經驗性抗感染、輔助化痰、止咳、補液及鼻導管吸氧治療，治療過程中患者訴癥狀較輕稍緩解，3 d后（2022 年11 月9 日）痰培養、血培養回報：金黃色葡萄球菌生長，藥敏結果回示：對紅霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素G 耐藥，對環丙沙星、慶大霉素、左旋氧氟沙星、利奈唑烷、莫西沙星、喹努普汀/達福普汀、利福平、復方新諾明、四環素、萬古霉素、替加環素，結合患者病史、輔助檢查，目前患者修正診斷為CA-MRAS 肺炎，并合并血流感染。結合患者藥敏結果、患者3 d 后（2022 年11 月9日）體溫降至37.3℃、癥狀較前明顯減輕，繼續用以上抗生素抗感染治療。結合分子生物學檢測，該例患者痰培養、血培養檢測陽性后，留取原始對照標本立即送分子生物學檢測，其結果提示：ST59-SCCmec Ⅴ，erm（B）陽性。患者治療1 周后（2022年11 月11 日）復查胸部CT（圖1B）提示：對比2022 年11 月11 日本院胸部CT 片，雙肺支氣管炎、雙肺多發炎癥，左下肺為著，局部實變，較前好轉。2022 年11 月18 日復查胸部CT（圖1C）提示對比之前（2022 年11 月11 日）本院胸部CT：雙肺支氣管炎、雙肺多發炎癥，左下肺為著，局部實變，較前略吸收。

2 討論

CA-MRSA[5]臨床較少見，由Saravolatz 等[6]首次報道。而由MRAS 引起的多重耐藥菌感染治療困難，住院費用高、預后差、病死率高[7]，因此引起廣泛重視。而國內CA-MRAS 肺炎相關報道較少[4]，該病的流行病學特點，其發病率明顯低，相關數據為（0.51 ～0.64）/10 萬，但病死率明顯高，相關數據為41.1%[8]。該病常見癥狀表現為全身肌肉酸痛、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，相關輔助檢查可見到明顯異常，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）甚至死亡[4]。 對CA-MRSA 的治療方案中，經驗性選用利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧等相關藥物被用于一線推薦[9]，經治療后定期復查患者炎癥指標情況進一步評估患者病情。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》[4]，我國社區獲得性肺炎常見病原體為支原體、肺炎鏈球菌等，受制于標本培養技術條件所限及臨床抗生素不規范應用[10]，病原體培養檢出陽性率并不高。肺炎的臨床診斷依賴于患者病史、癥狀、體征胸部X 線/胸部CT，由于我國幅員遼闊，人群基因型野生變異頻率較高，免疫抑制劑及長期服用糖皮質激素人群基數較大[11]，部分人群社區可感染不典型病原體，對臨床診斷及治療提出更高要求。本例患者因“咳嗽2 周，加重伴咳痰1 周，胸痛12 h”入院，入院前無院外治療史及其他病史，左下肺可聞及干濕性啰音，胸部CT 提示“雙肺多發炎癥、左肺為著、局部實變”，入院72 h 內痰培養檢獲MRSA，CA-MRSA 診斷明確。

研究表明MRSA 的耐藥性及致病性與其基因有關[12]。據分子流行病學研究顯示[13]，我國CA-MRSA 流行克隆為ST59-SCCmec Ⅳ、ST59-SCCmec Ⅴ，耐藥性基因為erm（B）。該例患者痰培養、血培養檢測陽性后，留取原始對照標本立即送分子生物學檢測，其結果提示為ST59-SCCmec Ⅴ，erm（B）陽性。全基因測序對照顯示[14]，CA-MRSA 存在獨立于醫院獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（hospitalacquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，HA-MRSA）較強致病因子，殺白細胞素（pantonvalentine leukocidin，pvl）基因為該病區別于HAMRSA 致病的主要關鍵因子，該基因表達產物主要介導強烈殺白細胞作用，通過一系列免疫反應（細胞免疫、體液免疫等），造成局部化膿感染、壞死性肺炎和膿毒血癥，臨床治療相對較為棘手，該病例送檢分子生物學檢測，其pvl 基因陰性，在后續治療過程中，臨床表現較輕，可能與患者感染細菌缺失pvl 基因相關。

據報道[15]，CA-MRSA 一般只對β-內酰胺類抗生素耐藥，該例患者分離細菌erm（B）陽性，結合藥敏結果，與上述研究報道一致。另外，選擇合適抗生素對治療細菌感染顯得尤為重要，據相關指南，萬古霉素仍是治療CA-MRSA 和HA-MRSA 一線治療藥物。本例患者由于入院癥狀較輕，生命體征平穩，血氣分析結果正常，入院考慮肺炎診斷明確，立即給予莫西沙星0.4 g qd iv gtt.聯合頭孢噻肟3.0 g q12 h iv gtt 經驗性抗感染處理，痰培養+藥敏結果提示對上述抗生素敏感，予以繼續應用，給予治療14 d 后，輔助檢查指標如WBC、PCT、CRP 等正常，復查痰培養結果陰性，胸部CT 結果提示實變消散及炎性滲出吸收，患者治愈出院。

臨床報道[16]顯示，CA-MRSA 的患者多數為壞死性肺炎及膿毒性休克，需進入醫院ICU 進行綜合生命體征維持。有研究報道CA-MRSA 肺炎繼發急性心肌梗死[17]，所以CA-MRSA 應該引起重視。患者與前述報道有區別，結合分子生物學檢測結果，考慮患者臨床表現與感染致病菌pvl 基因缺失有關。另外，未對患者進行全基因組檢測，該患者可能存在抵御CA-MRSA 野生型基因，后續可予以繼續研究。綜上所述，通過本文臨床醫師可更進一步認識社區獲得性肺炎患者的治療。