交聯透明質酸鈉聯合戊酸雌二醇在中、重宮腔粘連分離術后宮腔恢復情況的影響

蘇童燁 韋秀玲 刀愛華 羅雪玲 農曉英

【摘要】目的：應用交聯透明質酸鈉聯合戊酸雌二醇治療中、重度宮腔粘連分離術后宮腔恢復情況的影響，探討其臨床效果。方法：將2020年1月—2022年12月期間收錄的133例于百色市人民醫院治療的中、重度宮腔粘連，并進行宮腔鏡下粘連松解術的患者作為研究樣本，采用隨機分組處理，將采用口服戊酸雌二醇治療的59例患者作為對照組，將采用術中宮腔內注入宮安康3mL后，再口服戊酸雌二醇進行聯合治療的74例患者作為實驗組，兩組患者的治療周期均為3個月，比較治療后第1個月宮腔形態變化，第3、6個月月經量變化以及子宮內膜厚度。結果： 實驗組治療后宮腔形態有效率相較于于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組月經量增多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組子宮內膜平均厚度多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論： 在中、重度宮腔粘連的患者中，選擇在宮腔鏡下粘連松解術治療的過程中，應用交聯透明質酸鈉聯合戊酸雌二醇治療，其效果顯著，具有一定的推廣價值。

【關鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；交聯透明質酸鈉；再粘連；戊酸雌二醇

Effect of crosslinked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate on uterine recovery after separation of medium and heavy uterine adhesions

SU Tongye1， WEI Xiuling1，2， DAO Aihua1， LUO Xueling1， NONG Xiaoying1 1.Department of Gynecology， Southwest Hospital Affiliated to Youjiang Medical College for Nationalities and Baise Peoples Hospital， Baise， Guangxi 533000， China； 2.Graduate School of Youjiang Medical College for Nationalities， Baise， Guangxi 533000， China

【Abstract】Objective： To investigate the effect of crosslinked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate on uterine recovery after separation of moderate and severe intrauterine adhesions. Method： A total of 133 patients with moderate to severe intrauterine adhesions treated in Baise Peoples Hospital from January 2020 to December 2022 who underwent hysteroscopic adhesion-release operation were selected as the study samples， and 59 patients treated with oral estradiol valerate were selected as the control group. After intraoperative intrauterine injection of Gongankang 3mL， 74 patients receiving combined treatment with estradiol valerate were treated as the experimental group. The treatment cycle of both groups was 3 months. The changes of uterine morphology in the first month， menstrual volume and endometrial thickness in the third and sixth months after treatment were compared. Results： The effective rate of uterine cavity morphology in the experimental group was statistically significant compared with that in the control group（P<0.05）. Menstrual volume in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average endometrial thickness of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesions， cross-linked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate is effective in the course of hysteroscopic adhesiolysis， has certain promotion value.

【Key Words】Intrauterine adhesion； Hysteroscopy； Cross-linked sodium hyaluronate； Re-adhesion； Estradiol valerate

宮腔粘連（英文簡稱IUA，全稱intrauterine adhesions）是由于流產、宮腔反復操作史或感染導致的女性疾病，其在臨床中的表現，粘連的部位發及粘連的程度對癥狀有顯著的影響，閉經、周期性下腹痛、繼發的月經過少等是最為常見的臨床癥狀，在初期，基本上表現為月經情況轉改，不能及時對癥治療，還會嚴重地影響患者的生育能力，會顯著增加不孕癥的發生率，對于輔助生殖植入的成功率也有顯著影響，患者出現反復流產和胎盤異常等風險的機率也有顯著的增加，是造成女性不孕的主要原因之一[1]。據調查顯示，流產刮宮的患者中宮腔粘連發生率高達30%～40%[2]，而宮腔鏡手術是目前有效的治療手段，但手術后極易復發，尤其是重度患者復發率高達62.5%，往往需要重復手術治療[3]。

由于TCRA（宮腔鏡宮腔粘連切除手術）其本身就是一種有創的手術操作，通常在完成手術后，患者體內的促炎因子水平通常處于在相對較高的水平、激素處于在較低的水平、子宮內膜基本上都會有一定的損傷，導致粘連非常容易出現復發，因此，對術后采取對癥的輔助治療措施，對于預防復發有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料及分組

選取2020年1月—2022年12月期間收錄的133例于百色市人民醫院治療中、重度宮腔粘連并進行宮腔鏡下粘連松解術的患者作為研究樣本，按照就診先后順序、不同的治療方法，將患者分為觀察組74例，對照組59例。本次研究要求向百色市人民醫院倫理委員會提出申請后，通過審核后批準才進行。

1.2 診斷標準

本次研究的診斷標準，符合《婦產科學》[4]《婦科內鏡學》[5]的規范，具體包括：①在患者的病史中，有過針對宮腔的手術操作；②患者有顯著的繼發不孕、月經過少、繼發性閉經等臨床癥狀；③患者在經彩超檢查后，患者的子宮內膜厚度在2～5mm之間，提示內膜線呈顯著的不連續狀態；④患者經宮腔鏡檢查后，提示患者有宮腔粘連癥狀。宮腔粘連分類標準采用AFS（美國生育學會）標準[6]：主要是對3項內容進行評分，包括宮腔的粘連類型、范圍以及月經情況，按評分劃分粘連程度：中度粘連（5～8分）、重度粘連（9～12分）。納入標準：①入選的患者必須符合上述對于中、重度宮腔粘連的相關診斷標準；②檢測患者的基礎體溫雙相、性激素六項，其檢測值必須在正常值的范圍內；③患者必須沒有人工周期治療的各種相關禁忌癥；④閉經的患者，對其檢測后，其人工周期測試為陰性（-）；⑤必須是自愿參加并且簽署了知情同意書。排除標準：①患者還合并了與子宮內膜相關的其他病變；②生殖系統畸形、或者存在著先天性缺陷；③患者有生殖系統結核的情況；④還患有心腦血管、造血系統、肝、腎等類似的其他嚴重疾病；⑤有內分泌疾病；⑥患者的體質為過敏體質，與本研究中應用到的藥物過敏；⑦患者的依從性差，不能做到按醫囑準時用藥，從而對療效的判定造成影響，或者不能提供完整的資料。

1.3 治療方法

1.3.1 TCRA術及圍術期處理 在術前，對患者進行完善的相關輔助檢查：進行化驗檢查的主要是一些常規檢查，包括了陰道分泌物、乙肝抗體、梅毒試驗、尿常規、血常規、艾滋病病毒（HIV）、丙肝抗體等，其他檢查包括心電圖、子宮彩超等。在排除了患者相關手術禁忌癥后，在患者的月經干凈后的3～7d內進行手術治療。手術麻醉的方式基本上均采用全身麻醉（氣管插管）。手術位選取膀胱截石位，先進行常規的消毒鋪巾操作，采用宮頸擴張器對患者的宮頸進行逐步擴張，用探針對患者的宮腔進行探查，按患者子宮位置及深度（術前就測量好），同時進行置入宮腔鏡檢查鏡膨宮操作，通過檢查鏡觀察宮腔形態、子宮內膜顏色及范圍、宮腔粘連的部位的數據，判斷及評價粘連程度的同時，行宮腔鏡下粘連分離術。

1.3.2 對照組 在完成TCRA術后，所有的照組患者均只給予人工周期治療，即從在手術完成后的第2d開始，給予對照患者以雌孕激素（戊酸雌二醇片）人工周期的治療方法，口服，2mg/次，2次/d，連續用藥21d。在最后的7d加服地屈孕酮片，口服，10mg/次，2次/d。如果是有月經的患者，則在出血的第5d開始下一周期用藥。

1.3.3 觀察組 觀察組的患者在手術過程中就注入透明質酸鈉3mL，其后的治療方案與對照組相同。

1.4 觀察指標及判斷標準

采用《婦產科診斷病理學》中的規范，作為診斷標準[7]來對療效進行評估：（1）評價宮腔形態恢復的標準：①顯效：患者的宮腔形態無粘連、恢復正常，雙側輸卵管開口呈非常清晰的狀態，月經與正常月經周期、經期相符；②有效：宮腔形態基本正常，宮腔粘連范圍較術前縮小，可顯示一側輸卵管開口或部分雙側輸卵管開口，月經量有所增加；③無效：宮腔粘連與術前對比無明顯改善或加重，月經量無改變。有效率=[（顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。（2）子宮內膜恢復情況：經陰道B超檢查或宮腔鏡檢查了解子宮內膜厚度。（3）宮腔再粘連情況：根據AFS[6]總分進行評估：無粘連：0分、輕度粘連：1～4分、中度粘連：5～8分、重度粘連：8～12分，宮腔再粘連率=[（輕度+中度+重度）/總例數]×100%。

2 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 子宮內膜厚度與宮腔形態恢復情況的比較

兩組患者治療后1個月子宮內膜厚度及宮腔形態恢復情況中，觀察組子宮內膜厚度正常為53例；對照組正常者39例。兩組間子宮內膜厚度比較有差異（P<0.05）。宮腔形態恢復情況的對比結果顯示，觀察組100%正常率，高于而對照組的96.61%，但差異不顯著（P>0.05），見表1。

3.2 治療6個月后月經恢復及子宮內膜厚度的比較

兩組患者治療后6個月月經恢復及子宮內膜厚度比較，見表2。

4 討論

在臨床中，通常采用TCRA術（宮腔鏡下宮腔粘連分離術）來治療宮腔粘連，但這種手術方法僅能夠優化患者的宮腔結構形態，并不能有效的改善患者的子宮內膜相關的功能，有報道顯示，在行TCRA術后，有相當部分的患者會因再粘連或內膜過薄的原因，導致患者出現不孕的情況，因此，如何預防TCRA術后的再粘連，依然需要迫切解決是臨床治療難題。目前，在臨床中，預防再粘連的方案中，最為常用的是采用放置宮內隔離裝置。本次研究，在133例的中重度IUA患者中，均行TCRA術治療，對照組在術后給予單純人工周期治療，觀察組在行TCRA術時增加透明質酸鈉凝膠治療+人工周期治療。結果顯示，兩組患者都有著很好的療效，盆腔粘連狀況都得到了有效的改善。但觀察組患者在同時間點，其子宮內膜厚度，其顯效率均顯著高于對照組（P<0.05）。說明觀察組的綜合治療方案的臨床有效性，可以顯著改善并預防術后粘連的發生。

參考文獻

[1] SEVINC F， OSKOVI-KAPLAN Z A， CELEN S， et al. Identifying the risk factors and incidence of Asherman Syndrome in women with postabortion uterine curettage[J].J Obstet Gynaecol Res，2021，47（4）：1549-1555.

[2] HOOKER A B， LEMMERS M， THURKOW A L， et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage： prevalence， risk factors and longterm reproductive outcome[J].Hum Reprod Update，2014，20（2）：262-278.

[3] 邱丹兒，張琬琳，王曉紅.宮腔粘連分離術后預防復發和改善生殖結局的輔助治療措施[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2022，41（1）：46-51.

[4] 謝幸，茍文麗.婦產科學.第8版[M].北京：人民衛生出版社，2013，31-40.

[5] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001， 21-28.

[6] 袁瑞，周柳.宮腔粘連的分類方法與評價[J].實用婦產科雜志，2017，33（10）：723-726.

[7] 陳樂真.婦產科診斷病理學[M].北京：人民軍醫出版社，2002，25-32