重癥顱腦損傷致神經源性心肌頓抑的發病機制及治療進展

王若琪 畢立清 闕軍

【摘要】 顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織的損傷，其中格拉斯哥昏迷評分3～8分、昏迷時間>6 h的患者被診斷為重癥顱腦損傷（sTBI），其發病率逐年升高且病情進展快、病死率高。神經源性心肌頓抑（NSM）是指無基礎心臟疾病的患者因嚴重的顱腦損傷等神經系統疾病引發的一過性、可逆性心肌病變。目前NSM的發病機制尚不完全明確，且易于與心臟原發疾病相混淆，sTBI所致心肌頓抑是患者致死的主要原因之一，故對其進行早期識別并及時診治十分重要。本文系統介紹了sTBI致NSM的流行病學、發病機制、臨床表現、診斷標準及治療方案等內容，期望其能對臨床診治有所裨益，改善患者預后。

【關鍵詞】 重癥顱腦損傷；神經源性心肌頓抑；發病機制；治療進展

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0219-05

Abstract： Brain injury is the injury of brain tissue caused by violence directly or indirectly acting on the head. The patients with Glasgow coma scale of 3-8 and coma time>6 hours are diagnosed as severe brain injury（sTBI）， whose incidence rate is increasing year by year. The disease progresses rapidly， and the mortality rate is high. Neurogenic stunned myocardium（NSM） refers to transient and reversible myocardial disease caused by nervous system diseases such as severe brain injury in patients without basic heart disease. At present， the pathogenesis of NSM is not completely clear， and it is easy to be confused with the primary heart disease. Myocardial stunning caused by sTBI is one of the main causes of death， so it is very important to identify it early and diagnose it in time. This review systematically introduces the epidemiology， pathogenesis， clinical manifestations， diagnostic criteria， and treatment of NSM with an aim of improving the overall prognosis of patients.

Key words： severe traumatic brain injury; neurogenic stunned myocardium; pathogenesis; treatment progress

基金項目：中華國際醫學交流基金會2021心血管多學科整合思維研究基金項目（z-2016-23-2101-30）

作者單位：210029 南京，南京醫科大學（王若琪），南京醫科大學第一附屬醫院神經外科（畢立清），胸外科（闕軍）

通信作者：闕軍

神經源性心肌頓抑（neurogenic stunned myocardium，NSM）可表現為心力衰竭、心肌缺血、心律失常甚至心源性休克。常見可引起NSM的神經系統疾病包括創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦內出血、急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）、顱內腫瘤、中樞神經系統感染和癲癇發作等［1-2］，其中重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）引起NSM的發生率居于首位。心臟功能的異常會進一步影響腦組織血液灌注，加重顱腦損傷，形成惡性循環，嚴重威脅患者生命。臨床工作中掌握sTBI致NSM的發病機制、診斷及治療十分重要，下文對以上因素進行闡述。

1 sTBI致NSM的病理生理機制

目前多項研究認為sTBI并發心肌損害的病理生理機制錯綜復雜，其中包括中樞神經系統對心臟的調控異常、神經體液調節紊亂、炎癥反應及氧化應激反應失調、機體代謝失衡等復雜過程［3］。

1.1 中樞神經系統對心臟的調控異常 心臟活動受交感及副交感神經雙重支配，顱腦損傷后自主神經調節功能紊亂，交感神經活性顯著增強。嚴重的顱腦損害可導致中樞神經系統及自主神經對心臟的調節功能發生異常。有研究［4］表明，顱腦損傷的部位與NSM的嚴重程度密切相關，尤其是累及到位于腦干的心血管中樞時，中樞神經和自主神經對心臟的直接調節和控制能力紊亂，嚴重時可直接出現循環衰竭甚至心臟停搏等危及性命的情況。

1.2 神經體液調節作用紊亂 sTBI患者機體在應激狀態下交感神經興奮性增高，釋放大量兒茶酚胺類物質入血而清除減少，使血中兒茶酚胺類物質大量蓄積，引起交感風暴［5-6］，即陣發型交感神經過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH），可表現為可逆性的心律失常、心功能障礙及心肌缺血的表現，即心肌頓抑。

1.2.1 直接毒性 高濃度循環兒茶酚胺可直接作用于心肌造成損傷［7］，其與相關受體結合后可提高心臟收縮力和心率，增加心肌耗氧，誘發冠脈痙攣引起心肌缺血，以及引發微血管收縮，從而導致血管內皮損害。此外，兒茶酚胺的釋放可直接對心肌細胞產生毒性作用，且相較于循環到達心臟所引起的毒性作用要更為明顯，交感神經高度興奮使得去甲腎上腺素從心臟交感神經末梢外溢，再通過cAMP介導鈣超載，導致心肌細胞損傷。

1.2.2 氧化應激反應 交感風暴時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）被激活，引起冠脈收縮，心肌細胞缺血缺氧，線粒體呼吸鏈反應受阻，產生大量活性氧自由基（oxygen free radicals，OFRs）。OFRs在心肌缺血時過氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）消耗增加、合成減少、活性降低的情況下不斷蓄積，致使脂質過氧化物大量產生，其分解產物丙二醛（malonaldehyde，MDA）可與蛋白質形成分子內或分子間交聯，對心肌細胞有直接毒性作用。研究表明MDA和SOD水平的變化與心肌標志物水平一致，提示顱腦外傷后心肌損傷與氧化應激的關系十分密切。

1.2.3 鈣超載 高濃度兒茶酚胺興奮α受體和β受體，通過相應的磷酸肌醇或cAMP途徑使鈣通道開放，Ca2+內流增加，肌漿網對Ca2+攝取受損，出現心肌細胞內鈣超載。線粒體是心肌收縮所需的ATP的主要能量來源，而Ca2+對于線粒體功能調控至關重要，當心肌細胞內Ca2+增多時可破壞細胞（器）膜、損害線粒體功能，影響線粒體能量代謝［8］，呼吸鏈受抑制，心肌細胞功能受損，進而出現心肌頓抑。

1.3 全身炎癥反應 顱腦損傷后，由于原發創傷、缺血缺氧、手術等多重因素作用于機體使得炎癥細胞被過度激活，產生大量炎性介質、細胞因子釋放入血，相關研究顯示腦損傷后血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等炎性細胞因子明顯升高，導致體內促炎和抗炎系統作用紊亂，引起全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最終發展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的結局［9-10］。對重癥患者，MODS相對更早出現，而在受損的內臟器官中，心肌損害多出現在早期。

1.4 顱內壓升高 顱腦創傷本身或繼發性因素會導致腦水腫、顱內壓升高，為滿足充分的腦組織灌注，可出現反射性的血壓升高，繼而心臟后負荷增加;若不加以控制，心臟在高負荷狀態以及兒茶酚胺、血管緊張素、內皮素等物質的綜合作用下，將會出現急性心功能衰竭。

1.5 水電解質平衡紊亂 鈣、鉀、鈉等多種離子及其相應離子通道參與到心肌細胞電生理活動的全過程，從而實現心臟的收縮、舒張功能，sTBI患者由于應激狀態或脫水劑等藥物的使用使得機體血容量及電解質含量降低，從而出現低鉀、低鈉、低氧、低血容量等癥狀，如血液長期處于濃縮狀態，便可引發心律失常［11］。

2 sTBI致NSM的診斷

NSM目前尚無明確的診斷標準，臨床表現缺乏特異性，心肌損害等相關癥狀極易被忽略。心電圖（electrocardiogram，ECG）中，心臟傳導的異常、心臟成像中心肌功能的異常以及與心肌損傷相一致的心肌標志物的升高，均是NSM的主要診斷指標。然而，以上指標并非NSM獨有，患者是否具有原發性心臟疾病仍然是最重要的鑒別診斷［12］。與急性冠脈綜合征所造成的心肌損傷不同，NSM患者發病前常無心臟基礎疾病，發病時無阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂表現［13］。

2.1 心肌標志物 目前臨床中常用的心肌標志物包括肌紅蛋白（Myo）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。Myo廣泛分布于心肌和骨骼肌，其升高對心肌損傷的診斷特異性較差，盡管其出現最早且敏感性高，但沒有確診的價值。肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的確定標志物，對心肌損傷的敏感性和特異性均較高，有研究［14］發現，無心臟病史的急性sTBI患者76.4%患者cTnI升高，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）越低、cTnI越高，且cTnI水平與預后成正相關。CK-MB靈敏度較肌鈣蛋白高，在急性心肌梗死患者中陽性檢出率可達100%，但由于其持續時間較短，使診斷心肌損傷受到很大限制。

2.2 心型-脂肪酸結合蛋白（h-FABP） h-FABP是一種新型急性心肌損傷標記物，特異地富含于心肌細胞內，可在心肌損傷后1 h內很快釋放入血。有研究發現，sTBI患者血清 h-FABP陽性率高于血清 cTnI、CK-MB陽性率及心電圖異常率，且對于患者預后有較高陰性預測價值。

2.3 血漿腦鈉肽（BNP）及N端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）心肌受到病理性刺激時，BNP會出現短暫性升高，刺激解除后逐漸恢復，顱腦損傷導致心肌頓抑同樣具有暫時性、可逆性，兩者動態演變過程相似，故BNP可作為評估心肌頓抑的有效工具。NT-pro BNP作用類似于BNP，但其對診斷NSM的敏感性和特異性均較BNP更高。

2.4 心電圖、動態心電圖 袁永杰等［15］對比急性顱腦損傷患者治療前后的心電圖變化，研究結果表明118例入院患者中，心電圖異常的有97例（82.20%），治療后有82例（84.54%），患者心電圖明顯改善，主要表現為ST段下移、ST段抬高、巨大倒置T波、T波低平或倒置、竇性心動過緩等。這提示急性顱腦損傷并發心肌損害發生率較高，早期表現顯著，且大多具有一過性、可逆性，經積極治療常預后良好。

2.5 超聲心動圖 超聲心動圖異常是診斷NSM的主要標準，表現為新出現的心功能障礙，例如室壁運動障礙、收縮功能減退、射血分數降低、心室活動不規律等。但其表現不具有特異性，診斷需排除原發性心臟病及其他原因所致心肌頓抑。

2.6 超聲斑點追蹤成像（speckle tracking imaging，STI） 二維超聲成像中，當聲束通過小于入射超聲波波長的微小結構時，會產生反射、散射、干擾等現象而形成一種斑點樣回聲，這些斑點與心肌組織保持同步化運動，并以此描繪出各節段心肌的運動軌跡，從而獲得心肌應變及應變率等參數［16］。與常規超聲心動圖相比，STI能夠早期準確地發現左心室整體縱向應變異常，對于診斷NSM的意義十分重要。

2.7 冠狀動脈造影 在診斷不明確或擔心急性冠狀動脈綜合征的情況下，應考慮冠狀動脈成像。冠脈造影是識別冠脈狹窄及斑塊的金標準，但sTBI患者早期生命體征不穩，因此冠狀動脈CTA作為一項無創檢查已逐漸成為評估冠狀動脈的另一種選擇［17］，但不應取代侵入性冠狀動脈造影作為診斷標準。

3 sTBI致NSM的治療

sTBI引起的心肌損害已逐漸引起大家的重視，心肌損害密切影響著顱腦損傷患者的預后，控制心肌進一步損害和維持心功能正常對腦組織的供血供氧及后期康復十分重要，且其具有可逆性的特點使其經積極治療后通常可以完全恢復。sTBI繼發心肌頓抑的治療主要在于控制原發病、抑制交感風暴的同時改善心肌功能。

3.1 原發病的治療 對于sTBI繼發的心肌損害，積極治療原發病是后續治療的基礎，包括手術清除血腫減輕壓迫、去骨瓣及腦室引流降低顱內壓，以最大限度地保護腦組織，解除腦受壓，避免神經元的不可逆損傷，研究［18］表明標準大骨瓣開顱減壓術能夠有效地解除炎癥浸潤、調節腦氧代謝，改善患者預后，減少并發癥；此外，術后補液、抗感染、營養神經、鎮靜鎮痛、營養支持等對癥治療用于避免并發癥對于患者的二次打擊、促進中樞神經系統功能盡早恢復。

3.1.1 限制性液體復蘇 sTBI患者常伴隨不同程度的休克，液體復蘇作為恢復循環血量的有效手段，對于保證腦組織及心肌的血流灌注至關重要。目前臨床上多采取大量快速補液的方式，以保證器官灌注及維持血壓，但此種方式可能導致患者出血量增加，且易發生急性腎衰竭、MODS等并發癥，影響預后［19］。限制性液體復蘇即找到液體復蘇的平衡點，適當限制補液量和補液速度，在保證灌注的同時減少并發癥。

3.1.2 鎮靜鎮痛，減少應激 顱腦損傷、手術及診療操作可引起患者疼痛、躁動和興奮，導致血壓升高、心率增快，心肌耗氧增加，有效的鎮痛鎮靜治療可以減輕患者的疼痛及身體不適感，減少應激，降低腦代謝，防止因外界刺激引起的損傷加重及顱內壓升高，降低并發心肌頓抑的可能。右美托咪定可使患者迅速進入深層麻醉狀態，從而減輕機體的應激反應［20］。此外，臨床中常使用聯合鎮靜鎮痛治療，如咪達唑侖聯合舒芬太尼［21］，在增加鎮靜鎮痛效果的同時，減少藥物劑量，避免藥物蓄積，減少不良反應的發生。

3.1.3 減輕腦水腫，降低顱內壓 sTBI后腦組織水腫引發顱內壓升高是發生繼發性腦疝的基礎，腦疝嚴重時可出現呼吸心跳驟停，是引起sTBI患者死亡的主要原因。隨著各項研究的進展，越來越多學者認為創傷后盡快減輕腦水腫相較于腦水腫后的治療更為重要［22］，臨床常用于脫水降顱壓的藥物包括20％甘露醇、呋塞米、人血清白蛋白等；此外，必要時行腦脊液引流可有效降低顱內壓、搶救腦疝。

3.1.4 亞低溫治療 亞低溫是指通過物理和藥物降溫的方式，把患者機體調整為低體溫、低代謝的全身降溫療法。亞低溫治療適用于sTBI患者，減少腦組織耗氧，改善其高代謝狀態；抑制鈣離子內流，減輕腦細胞鈣超載；減少金屬蛋白酶于腦組織中表達水平，減輕血腦屏障損傷；降低腦脊液及血液中內源性阿片肽，阻礙其繼發性損傷腦組織［23-24］。

3.1.5 營養神經 神經節苷脂是含唾液酸的糖神經鞘脂，作為神經細胞膜的組成成分，其在神經細胞的發生、生長、分化過程中起到至關重要的作用，包括促進神經的再生、誘導神經軸突生長和突觸形成、恢復神經的支配功能等，同時也能改善神經傳導、促進腦電活動及其他神經電生理指標的恢復。此外，目前認為sTBI最嚴重的后果是繼發炎性應激反應以及腦損傷，而神經節苷脂恰好在抑制炎性應激反應中也發揮著重要的作用。

3.1.6 烏司他丁 有研究［24］指出，sTBI患者術后予以烏司他丁治療可顯著改善腦功能。烏司他丁是一種新型糖蛋白，屬于廣譜蛋白酶抑制劑，可阻礙心肌抑制因子分泌、炎性介質與溶酶體酶釋放及清除OFRs，還可降低血漿內皮素和C反應蛋白水平，以減輕腦組織供血供氧不足的癥狀，從而保護腦血管內皮功能，維持患者生命體征。

3.1.7 營養支持 由于sTBI患者能量代謝高度亢進，營養支持十分關鍵，治療過程中須保證充足的熱量供給。sTBI患者處于應激狀態，為保證心腦灌注，胃腸道灌注最先受到影響，腸外營養的應用則進一步延緩胃腸道功能的恢復，增加腸源性感染的風險，目前多項研究均指出早期腸內營養治療對于維持內環境穩定及改善預后更有優勢［25-26］。

3.2 抑制交感風暴 嚴重后天性腦損傷后，交感神經系統活動過度，約80%的病例發生在TBI后。抑制交感風暴三個主要目標是避免觸發因素，抑制交感神經的傳出，減輕交感風暴對靶器官的影響。大多數患者需要使用多種藥物進行治療，這些藥物具有潛在的互補作用，既可以針對綜合征的不同成分，也可以聯合使用旨在預防和治療陣發性發作的藥物。

3.2.1 抑制交感神經的傳出 α2 受體激動劑如可樂定、右美托咪定可通過激動中樞和外周交感神經的α2受體，減少交感神經的傳出，從而抑制交感神經的作用，降低循環中兒茶酚胺含量，以維持交感和副交感神經平衡；阿片類受體激動劑如嗎啡、芬太尼等可以從中樞抑制交感神經的興奮及沖動傳出；苯二氮卓類如咪達唑侖也可以抑制兒茶酚胺的釋放［5-6］。

3.2.2 減輕交感風暴對靶器官的影響 非選擇性β受體阻滯劑在控制PSH 發作次數和嚴重程度方面是有效的［5-6］，其中普萘洛爾作為最常用的藥物能控制 PSH的原因可能是其可以消除循環血液中兒茶酚胺對心肌細胞大部分的影響。

3.2.3 清除自由基 依達拉奉（edaravone，EDA）是一種自由基清除劑，具有較強的抗氧化應激能力。張曼等［27］研究結果示，給藥組（EDA+TBI）小鼠較TBI組小鼠腦組織中核因子相關因子2（nuclear factor related factor 2，Nrf2）的表達明顯升高、MDA含量明顯下降；另有研究表明［28］，提高Nrf2 的表達量可以減輕氧化應激反應；綜上均表明EDA可能是通過調節Nrf2蛋白的表達從而抑制氧化應激反應，以實現腦保護作用。

3.3 心肌保護及改善心肌功能

3.3.1 鈣增敏劑 如左西孟旦，有研究［29］顯示應用左西孟旦的NSM患者心功能明顯改善，其機制可能是通過增加Ca2+與TnC的結合、改變Ca2+結合信息傳遞及作用于肌動蛋白-肌球蛋白之間來發揮強心作用，具有使心肌收縮力加強而不伴有能量消耗增加的優點；且區別于傳統強心藥物，其發揮正性肌力作用時不增加細胞內Ca2+濃度；以上均可以避免sTBI患者應激狀態下，心肌細胞鈣超載的加重及氧耗的增加。

3.3.2 凍干重組人腦利鈉肽 凍干重組人腦利鈉肽是體外合成的人腦利鈉肽類似物，對交感神經有明確的拮抗作用，能夠降低腎素和醛固酮含量，針對交感風暴所致心肌損害；且其利尿作用有利于減輕心臟前負荷，改善心功能。高春明［30］的研究提示凍干重組人腦利鈉肽用于治療應激性心肌病效果良好且安全性高，治療后臨床癥狀及相關指標均有所改善。

3.3.3 β受體阻滯劑 由于sTBI患者血漿兒茶酚胺水平升高，β受體阻滯劑的應用似乎是合理的，但目前尚無確切臨床證據表明常規使用拮抗兒茶酚胺的治療可預防NSM。一項回顧性研究發現，β受體阻滯劑治療與改善嚴重TBI和心肌肌鈣蛋白升高患者的生存率相關［31］。通過對抗心肌β腎上腺素能受體-cAMP信號轉導系統（β AR-cAMP系統）的過度興奮，從而減少心肌細胞內ATP的消耗，減少cAMP的生成，降低蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）的活性，減少鈣內流，減輕細胞內鈣超載 。

3.3.4 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑通過阻滯Ca2+內流，減輕由于氧化應激作用導致的心肌細胞鈣超載，阻止缺血以及缺血后心肌頓抑，在心肌缺血前給予鈣通道阻滯藥治療能有效減輕心肌頓抑及再灌注心律失常。

3.3.5 血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素-II受體抑制劑（angiotensin receptor blocker，ARB） 資料提示顱腦損傷后心肌病變的發生可能與顱腦損傷導致循環和心臟局部的Ang-Ⅱ共同作用有關，應用ACEI/ARB的實驗組大鼠血清檢驗心肌標志物較對照組顯著下降、心肌損傷明顯減輕。此外，經研究發現，長期應用ACEI/ARB或許能提高1年隨訪的生存率［32］。

3.3.6 糖皮質激素 糖皮質激素具有抗炎、抗休克的作用。相關研究［33］發現，地塞米松預處理可以減輕離體心肌缺血再灌注損傷，可能與糖皮質激素通過調節抗凋亡因子Bcl-2及MAPK信號通路減少心肌細胞凋亡及抑制趨化因子CCL5表達有關；同時還通過表達HSP70減輕缺血損傷，以維持心肌細胞能量代謝的穩定，減少OFRs與鈣超載的發生，實現對頓抑心肌的保護作用。

4 總結與展望

sTBI引起的NSM病死率較高，臨床應予以高度關注。該類患者常因為損傷本身及鎮靜藥物的作用而伴有意識障礙或失語，心肌損害等相關癥狀極易被忽略，因此在診療過程中應著重監測患者腦心功能，主動預防、規避風險較后期治療更為重要，而一旦發生心肌頓抑，應做到早期識別并積極干預，避免演變為不可逆的心肌損害甚至是多器官功能衰竭。目前NSM的診斷及治療仍依賴于對Takotsubo綜合征國際專家共識［32，34］的參考，尚缺乏全面的流行病學調查及疾病診療指南，后續期待更多的多中心研究數據的支持。

［參 考 文 獻］

［1］Stoddard A，Lynch-Smith D.Neurogenic stunned myocardium：a review［J］.AACN Adv Crit Care，2021，32（3）：275-282.

［2］李若雯，吳蓓，董佳，等.神經源性心肌頓抑及圍手術期管理進展［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2021，42（7）：734-737.

［3］Kenigsberg BB，Barnett CF，Mai JC，et al.Neurogenic stunned myocardium in severe neurological injury［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2019，19（11）：90.

［4］Prasad Hrishi A，Ruby Lionel K，Prathapadas U.Head rules over the heart：cardiac manifestations of cerebral disorders［J］.Indian J Crit Care Med，2019，23（7）：329-335.

［5］Scott RA，Rabinstein AA.Paroxysmal sympathetic hyperactivity［J］.Semin Neurol，2020，40（5）：485-491.

［6］Meyfroidt G，Baguley IJ，Menon DK.Paroxysmal sympathetic hyperactivity：the storm after acute brain injury［J］.Lancet Neurol，2017，16（9）：721-729.

［7］Pelliccia F，Kaski JC，Crea F，et al.Pathophysiology of takotsubo syndrome［J］.Circulation，2017，135（24）：2426-2441.

［8］劉峰宇，韓薇.心肌細胞鈣穩態失調在心力衰竭中作用的研究進展［J］.基礎醫學與臨床，2022，42（3）：502-506.

［9］Beesley SJ，Weber G，Sarge T，et al.Septic cardiomyopathy［J］.Crit Care Med，2018，46（4）：625-634.

［10］Chaikittisilpa N，Krishnamoorthy V，Lele AV，et al.Characterizing the relationship between systemic inflammatory response syndrome and early cardiac dysfunction in traumatic brain injury［J］.J Neurosci Res，2018，96（4）：661-670.

［11］Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al.Fourth universal definition of myocardial infarction （2018）［J］.Circulation，2018，138（20）：e618-e651.

［12］肖美紅.急性腦血管病心電圖臨床分析［J］.心血管外科雜志（電子版），2019，8（1）：77-78.

［13］賈志毅，張浩，李文靜，等.應激性心肌病診斷與治療進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2022，30（6）：1-6.

［14］El-Menyar A，Sathian B，Wahlen BM，et al.Serum cardiac troponins as prognostic markers in patients with traumatic and non-traumatic brain injuries：a meta-analysis［J］.Am J Emerg Med，2019，37（1）：133-142.

［15］袁永杰，楊浩，許安定.急性顱腦損傷患者心電圖異常情況分析［J］.中華心臟與心律電子雜志，2018，6（2）：89-91.

［16］Johnson C，Kuyt K，Oxborough D，et al.Practical tips and tricks in measuring strain，strain rate and twist for the left and right ventricles［J］.Echo Res Pract，2019，6（3）：R87-R98.

［17］The SCOT-HEART Investigators.Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2018，379（10）：924-933.

［18］尹全，雍成明，楊代明，等.標準大骨瓣開顱減壓術對重型顱腦損傷病人炎性應激反應及腦氧代謝的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2022，20（15）：2865-2868.

［19］王坤，劉波，韓寧，等.限制性液體復蘇在重癥顱腦創傷治療中的應用效果分析［J］.中國臨床醫生雜志，2022，50（3）：326-329.

［20］趙亞娟，景琪，章超，等.右美托咪定對顱腦損傷患者圍術期應激反應及炎癥反應的影響［J］.中國醫刊，2022，57（9）：1033-1037.

［21］黃滔，谷巖，吳海賓，等.舒芬太尼聯合咪達唑侖用于重癥顱腦損傷患者中的鎮痛鎮靜效果及對應激反應的影響［J］.哈爾濱醫藥，2022，42（1）：14-15.

［22］Jayakumar AR，Taherian M，Panickar KS，et al.Differential response of neural cells to trauma-induced swelling in vitro［J］.Neurochem Res，2018，43（2）：397-406.

［23］曹方軍，胡容，靖雄飛，等.亞低溫對重癥顱腦損傷患者術后氧代謝、腦血流及顱內壓的影響［J］.現代醫藥衛生，2018，34（20）：3195-3197.

［24］楊林.亞低溫聯合烏司他丁對重型顱腦損傷術后腦功能的治療效果和臨床觀察［J］.現代診斷與治療，2017，28（13）：2356-2358.

［25］宋鳳磊，趙陽，馬琳，等.早期雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷療效分析［J］.中國現代神經疾病雜志，2018，18（9）：692-696.

［26］戴竹泉，嵇朝暉，潘慧斌，等.早期腸內營養對重癥顱腦損傷患者炎癥反應和胃腸道功能的影響［J］.中國現代醫生，2021，59（19）：100-103.

［27］張曼，滕陳懷，吳芳芳，等.依達拉奉對小鼠創傷性腦損傷后氧化應激反應的影響［J］.中華急診醫學雜志，2019，28（3）：323-327.

［28］Salim A，Hadjizacharia P，Brown C，et al.Significance of troponin elevation after severe traumatic brain injury［J］.J Trauma.2008，64（1）：46-52.

［29］Cheah CF，Kofler M，Schiefecker AJ，et al.Takotsubo cardiomyopathy in traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2017，26（2）：284-291.

［30］高春明.凍干重組人腦利鈉肽治療應激性心肌病并急性泵衰竭患者臨床效果觀察［J］.中國藥物與臨床，2018，18（2）：264-265.

［31］周圓圓，張泓.Nrf2-ARE信號通路在神經系統疾病中的作用［J］.中華急診醫學雜志，2012，21（4）：444-446.

［32］Ghadri JR，Wittstein IS，Prasad A，et al.International expert consensus document on Takotsubo syndrome （part I）：clinical characteristics，diagnostic criteria，and pathophysiology［J］.Eur Heart J，2018，39（22）：2032-2046.

［33］王吉靜，徐金義，姬艷芳，等.糖皮質激素受體激活對心肌細胞損傷后影響的實驗研究［J］.中國心血管雜志，2020，25（3）：258-262.

［34］Ghadri JR，Wittstein IS，Prasad A，et al.International expert consensus document on Takotsubo syndrome （part II）：diagnostic workup，outcome，and management［J］.Eur Heart J，2018，39（22）：2047-2062.

（收稿2022-12-15 修回2023-01-05）