神經內鏡輔助下經幕下切除后顱窩腫瘤的療效分析（附14例報告）

曾宇 劉軍 王健偉 譚贏 張繼勤 劉昉 王俊 王超

【摘要】 目的 探討神經內鏡輔助下經小腦幕下在后顱窩腫瘤的應用價值及手術經驗。方法 回顧性分析2018年1月—2021年6月貴州省人民醫院神經外科采用德國STORZ神經內鏡經幕下治療14例后顱窩腫瘤患者的臨床資料，并結合相關文獻進行復習。結果 1例合并扁平顱底，1例后縱韌帶骨化屈頸困難。術中采用了乙狀竇后、旁正中入路、正中入路、經幕下小腦近蚓部皮質造瘺第四腦室入路、幕下小腦上入路。術中滿足顯露要求，14例患者中，13例為全切除，1例為次全切除。圍手術期死亡2例。術后隨訪兩年。結論神經內鏡經幕下鎖孔入路可以有效、安全地應用于后顱窩腫瘤患者，可作為切除后顱窩腫瘤的有效方式。個體化的選擇神經內鏡鎖孔入路可以有效地幫助切除后顱窩腫瘤，尤其是兒童或合并后顱窩畸形患者。神經內鏡幕下鎖孔入路可以減少患者的手術創傷以及術后不適感。

【關鍵詞】 神經內鏡；鎖孔入路；后顱窩；小腦幕下

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0010-05

Abstract： Objective To explore the application value and surgical experience of neuroendoscopic resection of posterior cranial fossa tumors via infratentorial keyhole approach. Methods The clinical data of 14 patients with posterior cranial fossa tumors treated by German STORZ neuroendoscopic system via infratentorial keyhole approach in the Department of Neurosurgery， Guizhou Provincial Peoples Hospital from January 2018 to June 2021 were analyzed retrospectively. The relevant literature were reviewed. Results There were 1 case with flat skull base， 1 case with posterior longitudinal ligament ossification. The retrosigmoid approach， the paramedian approach， the median approach， the fourth ventriculostomy via the subcotentorial cerebellar cortex near the vermis approach， and the supratentorial cerebellar approach were used during the operation， the exposure requirements were met. Of the 14 patients， 13 were totally removed and 1 was subtotal removed. 2 died during perioperative period. The patients were followed up for 2 years. Conclusions Neuroendoscopic infratentorial keyhole approach can be effectively and safely used in patients with posterior fossa tumors and can be used as an effective way to remove posterior fossa lesions. Individualized selection of neuroendoscopic keyhole approach can effectively help to remove posterior fossa tumors， especially in children or patients with posterior fossa deformities. Neuroendoscopic infratentorial keyhole approach can reduce surgical trauma and postoperative discomfort.

Key words： neuroendoscopy; keyhole approach; posterior cranial fossa; infratentorial

基金項目：貴州省人民醫院國家自然科學基金補助基金（GPPH-NSFC-2019-9， GPPH-NSFC-2019-18，GPPH-NSFC-D-2019-17）；貴州省省級科技計劃項目（黔科合基礎［2020］1Z066）；貴州省人民醫院博士基金（GZSYBS［2018］03， GZSYBS ［2018］06）

作者單位：550000 貴陽，貴州省人民醫院神經外科（曾宇，劉軍，王健偉，譚贏，劉昉，王俊，王超），麻醉科（張繼勤）；貴陽市第二人民醫院神經外科三病區（曾宇）

通信作者：王超

后顱窩位置深在，容積小，形態不規則，為達手術暴露要求，往往需要特殊體位以及較大骨窗，且顯微鏡下存在觀察死角，術后并發癥多，因此后顱窩的治療策略在診療過程中具有重要意義［1］。過去神經內鏡廣泛應用于腦室［2］和經鼻顱底中線區域［3］，常常作為顯微鏡的補充工具，近年來也逐步應用于硬膜下血腫以及腦出血的治療［4-5］，雖然神經內鏡使用指征不斷擴大，但神經內鏡輔助下鎖孔入路較少應用后顱窩。本研究回顧性分析貴州省人民醫院神經外科2018年1月—2021年6月收治的14例神經內鏡系統經小腦幕下鎖孔入路治療后顱窩腫瘤患者的臨床資料，探討神經內鏡經小腦幕下鎖孔入路治療后顱窩腫瘤的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入14例患者，其中男7例，女7例；年齡2～69歲，平均年齡（37±21）歲，大于20歲10例；病程27 d（7～160 d），病程超過1年者12例。臨床癥狀表現為右側肢體乏力、吞咽困難1例，頭痛、頭暈5例，視力模糊1例，共濟失調6例，突發意識障礙1例。顱內腫瘤11例，顱外腫瘤3例；急診入院2例，平診入院12例。術前行CT和MRI平掃+增強或MRS等檢查，以明確腫瘤與小腦幕及顱內血管系統等周邊結構的關系，確定神經內鏡經幕下鎖孔入路是否可以切除腫瘤。腫瘤主體位于小腦半球4例、第四腦室3例、小腦蚓部1例、腦干2例、松果體區1例、巖尖區1例、天幕緣2例，梗阻性腦積水3例。腫瘤均勻增強4例，不均勻增強6例，不明顯增強4例，腦積水3例。術中失血量50～500 mL［（214.2±41.7）mL］；手術時間75～280 min［（163.2±15.9）min］。術后1例面部麻木感同術前，1例顱內感染，1例言語障礙、面神經功能障礙、寬基底步態，1例術后靜脈梗死，無腦脊液漏及皮下積液等并發癥。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 腦積水患者3例，針對1例腦積水患者同期行右側側腦室穿刺外引流術， 緩解顱內高壓癥狀，挽救生命，避免了顱高壓情況下切除腫瘤可能帶來的對正常結構的損傷，同時充分釋放腦脊液，為神經內鏡創造充足的手術空間。術中有效動脈置管監測血壓及血氣。為避免靜脈竇損傷，達到良好的術中顯露，減少術后并發癥，術前CT薄層掃描及三維重建體表標記物定位橫竇及乙狀竇溝。腫瘤主體位于正中線者，麻醉后取俯臥位；主體位于中線旁者，取側俯臥位。手術入路常根據具體腫瘤的基底及大小決定，術中采用了乙狀竇后、旁正中入路、正中入路、經幕下小腦近蚓部皮質造瘺第四腦室入路、幕下小腦上入路。切皮開始時輸注甘露醇1 g/kg。直切口開顱，長約5 cm，依次切開各層并將其牽開，磨鉆打磨顱骨并銑下約3～4 cm骨瓣；剪開硬膜時控制動脈血氣二氧化碳分壓在30 mmHg。用氣動臂固定0°硬性神經內鏡（德國Karl Storz公司），內鏡下剪開硬膜，在橫竇下方星形剪開硬膜并向上懸吊，通過釋放腦脊液進一步降低顱內壓；在腦組織塌陷相對滿意的情況下，保持二氧化碳分壓在35～40 mmHg。術中神經內鏡直視下嚴格按顯微鏡下操作原則清除腫瘤，并且根據需要，進行軸向旋轉，從而達到多角度觀察的目的，明確是否有腫瘤殘留以及是否損傷正常神經血管。術后嚴格止血，全程高頻率30 ℃生理鹽水間斷沖洗術野，從而保持術區清澈流出液，減少熱損傷。術后監測患者生命體征，預防性使用抗生素至引流管拔出。對于顱內感染者，請藥劑科臨床藥師指導應用抗生素。術中神經內鏡提供寬廣視野和優越照明，充分發揮近距、魚眼放大、多角度、可視化等優點。14例患者均達手術顯露要求，術中未發生不可控大出血；術中無中轉開顱；未發生手術器械相關的機械損傷。所有手術均由同一名神經外科主治醫師及其團隊于相同手術條件下完成。

2 結 果

2.1 術后結果 14例患者，全切除13例，次全切除1例。術后病理結果顯示，海綿狀血管瘤3例，髓母細胞瘤1例，室管膜瘤1例，小腦發育不良神經節細胞瘤2例，混合型生殖細胞瘤-腦膜瘤1例，小腦轉移瘤3例，腦膜瘤2例，星型膠質細胞瘤1例；術后2～24個月進行隨訪，隨訪內容包括生活質量情況和影像學檢查等。14例患者，1例術后因腦梗死進展意識障礙加重放棄治療出院，隨訪死亡；1例急診腦干海綿狀血管瘤因顱內感染于術后24 d放棄治療、隨訪死亡；1例子宮頸腺癌腦組織轉移患者隨訪2個月死亡；1例小細胞肺癌腦組織轉移患者隨診6個月死亡。見表1。

2.2 典型病例 患兒，女，8歲，頭痛、頭暈10余天，加重伴嘔吐2 d，MRI示，第四腦室見大小約3.5 cm×4.0 cm×3.5 cm團片狀占位，T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，Flair上呈高信號改變，增強掃描見腫瘤不均勻明顯強化，幕上腦室擴張。排除手術禁忌后，俯臥位行神經內鏡幕下鎖孔后正中入路開顱術，術中出血約200 mL，手術時間約2 h。術后病理結果顯示，髓母細胞瘤（WHO Ⅳ級）。免疫組化標記結果顯示，Syn（+）、NSE（+）、CD57（+）、CD56（+）、INI-1（+）、CgA（+）、Pgp9.5（+）、Neun（部分細胞+）、BcL-2（少數細胞+）、CD99（-）、P53（+）、Vimentin（-）、S-100多克隆（局灶+）、Olig-2（-）、CK廣（-）、EMA（-）、GFAP（少數細胞+）、Ki-67（約50%+）。見圖1-2。患者術后6個月于外院行放射治療及化療，放射劑量為30 Gy，化療方案為行環磷酰胺+多柔比星脂質體+長春新堿方案七周化療，目前已經行六周期化療，規律隨診，生活自理，未見明顯腫瘤復發征象。

3 討 論

幕下腫瘤位置深在、顱頸畸形及年齡等因素導致在手術過程中常需要特殊的體位、較大的骨瓣，從而增加手術創傷以及無效腦組織暴露，術后顱內感染、腦脊液漏、皮下積液等術后并發癥的發生率也相應增加［6-7］。后顱窩腫瘤主要是采取顯微鏡下切除，或者是顯微鏡下大部分切除，神經內鏡輔助觀察并切除殘余腫瘤［8］。過去神經內鏡顱內深部腫瘤切除術主要應用經鼻顱底中線區域［9］。最近Zhang等［10］采用神經內鏡經顳下硬膜外鎖孔入路切除顱中窩腫瘤，發現使用該治療方法對橋靜脈與腦組織損傷小，術后并發癥較少，且可實現廣泛暴露。同時一些大型中心的案例研究也支持了神經內鏡下鎖孔入路微血管減壓治療三叉神經痛［11］以及面肌痙攣［12］的安全性和有效性。可見神經內鏡在神經外科的應用越來越廣泛。本研究采用神經內鏡經幕下鎖孔入路切除后顱窩腫瘤，術中滿足顯露要求。14例患者中，13例次全切除，1例為全切除；CT提示1例扁平顱底，且1例合并后縱韌帶骨化屈頸困難；患兒2例。

鎖孔入路利用生理間隙和有限空間，充分考慮病灶大小、部位及局部解剖設計骨瓣［13］。乙狀竇后鎖孔入路開顱術中小切口、小骨窗，減少乳突骨質磨除，減少氣房開放［14］；同時枕下正中鎖孔入路骨窗不超過下項線，切口小，可避免對枕后肌群的損傷，減少對顱頸交界區穩定性的影響和無效腦組織的暴露，因此具有出血少，開關顱及麻醉時間短，術中腦組織牽拉及術后腦組織水腫輕等優點，術中直接縫合或修補硬腦膜，降低術后腦脊液漏及皮下積液發生風險［15］。

雖然鎖孔開顱術后并發癥小，但由于鎖孔小骨窗，顯微鏡深部結構光線進入不足，深部視野較暗，造成相關結構暴露角度受限，比如中腦導水管、外側隱窩和外側孔的暴露，顯微鏡下也難以顯示延伸到對側腦干橋小腦角區的腫瘤［15-16］。神經內鏡手術具有多角度、近距觀察、鏡身靈活，局部放大等優點，且較顯微鏡擁有更廣視野、更長視野深度、更長焦距，術中充分利用蛛網膜下腔隙、腦池等生理腔道，在充分脫水及釋放腦脊液，開放手術通道，術中充分暴露顯微鏡下顯露盲區［17-18］。神經內鏡下可到達自小腦幕切跡至枕骨大孔的整個橋小腦角區。Gopakumar等［16］采用神經內鏡手左側乙狀竇后開顱清晰顯示長入對側腦干區域的表皮樣囊腫，內鏡下切除，提高了腫瘤切除率，同時術中提高了內聽道能見度，避免磨除內耳道骨質，避免損傷面神經和前庭蝸神經。此外，神經內鏡幕下鎖孔入路開顱，術中充分利用生理腔隙及造瘺口，以最短路徑實現對腫瘤的顯露和切除，充分發揮神經內鏡近距放大優勢，避免顯微鏡下遠距顯露需暴露更多腦組織的劣勢［19］。本組病例中，1例橋腦-中腦腦干海綿狀血管瘤，采用經枕幕下小腦近蚓部約2.0 cm的皮質造瘺在非牽拉狀態，鏡下腫瘤最凸處“安全區”縱行切開腦干，全程雙手輕柔操作，精細分離，囊內減壓、包膜外游離、電凝病變縮小體積，最后完整切除病變。

后顱窩占位切除時往往需要Mayfield頭架固定［20］。兒童顱骨較成人薄弱，研究發現6歲以下兒童顱骨可以薄至1.1 mm，因此Mayfield頭架極易引起兒童頭皮損傷、顱骨骨折以及硬膜外血腫等并發癥［20-21］。兒童腫瘤多發生于后顱窩，并且容易合并腦脊液循環障礙，可以使顱骨變薄，骨縫廣泛增寬，進一步限制了這類患者使用Mayfield頭架［21］。兒童體質特殊，對缺血、缺氧的耐受能力較差，所以手術方案上應盡可能采取微創手術治療。經顱內鏡鎖孔技術是微侵襲神經外科的重要組成，為手術的微侵襲保駕護航。神經內鏡下操作時，由于其多角度優勢，患者體位可以采取側俯臥位和俯臥位，避免使用Mayfield頭架，避免顱骨骨折及硬膜外血腫等常見并發癥的發生。

患者合并顱底凹陷、環枕融合、寰樞椎脫位、老年人后縱韌帶骨化時，該類患者由于屈頸困難，常不能獲得滿意的暴露和視野；若過度屈頸，可導致高位脊髓受壓，增加術中嚴重并發癥發生的可能。針對這一類患者，術中應用神經內鏡，由于其多角度、近距觀察、鏡身靈活，局部放大等優點，獲得滿意暴露和寬廣術野。

本研究總結了神經內鏡幕下鎖孔入路切除后顱窩腫瘤的手術注意事項：（1）操作原則：神經內鏡經幕下鎖孔入路切除后顱窩腫瘤作為一種微創手術方法，神經內鏡下切除腫瘤與顯微鏡相比變換了觀察工具，內鏡下操作同樣需要遵守顯微手術原則；（2）術前精準定位、術中精細操作：術前周密設計，精確定位，預估術中腦組織腫脹以及出血程度是微創手術成功的前提。鎖孔入路骨窗狹小，很難處理一些術前未預測到的情況，所以術中顱內壓力的相對穩定、術中妥善止血及精細的顯微解剖技術是手術安全的重要保障；（3）術中雙手操作：術中使用氣動臂輔助，穩定視野，解放術者雙手接近術野，內鏡靈活移動，縮短操作距離；（4）避免內鏡的不足：單純神經內鏡術中術野的霧化、觸底與近距優勢常常互為矛盾，因內鏡手術過程中有熱量釋放需全程高頻沖水保持視野清晰及減少局部腦組織的熱損傷。同時手術需要術者避免內鏡頭端盲區造成的鄰近組織損傷，所以手術器械應該始終保持在神經內鏡可觀察到的手術范圍內，以防器械損傷。因為內鏡圖像為二維圖像，魚眼放大（內鏡中心圖像放大而周邊的部分則縮小），缺乏真實感，所以內鏡下手術操作，對術者手眼協調性要求更高，手術開展前需進行相應內鏡解剖以及手眼配合、空間定位等操作訓練。

［參 考 文 獻］

［1］ Struffert T.Anatomy and malformations of the posterior cranial fossa［J］.Radiologe，2016，56（11）：960-966.

［2］ Nishiyama K.Theory and practice of endoscopic third ventriculostomy［J］.No Shinkei Geka，2022，50（2）：366-375.

［3］ 續嶺，謝明國，孫飛吉，等.神經內鏡經鼻蝶入路和經顱內鏡眶上外側入路切除鞍結節腦膜瘤［J］.臨床神經外科雜志，2020，17（3）：268-272.

［4］ Zhang Z，Li Z.Application of neuroendoscopic surgery in treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage［J］.Rev Neurol，2022，75（5）：109-116.

［5］ Du B，Xu JZ，Hu JT，et al.A clinical study of the intra-neuroendoscopic technique for the treatment of subacute-chronic and chronic septal subdural hematoma［J］.Front Neurol，2020，10（1）：1408.

［6］ Horisawa S，Nakano H，Kawamata T，et al.Novel use of the leksell gamma frame for stereotactic biopsy of posterior fossa lesions［J］.World Neurosurg，2017，107（7）：1-5.

［7］ 彭偉澄，關峰，胡志強，等.全程神經內鏡下鎖孔入路微血管減壓術治療原發性三叉神經痛效果分析［J］.中華醫學雜志，2021，101（12）：856-860.

［8］ 李炯，鐘東，呂東，等.神經內鏡輔助后顱窩顯微神經外科手術治療腦腫瘤［J］.中華醫學雜志，2018，98（17）：1311-1316.

［9］ Ceylan S，Sen HE，Ozsoy B，et al.Endoscopic approach for giant pituitary adenoma：clinical outcomes of 205 patients and comparison of two proposed classification systems for preoperative prediction of extent of resection［J］.J Neurosurg，2022，136（3）：786-800.

［10］Zhang JS，Hua W，Zhang X，et al.Pure endoscopic surgery via subtemporal extradural keyhole approach for middle cranial fossa tumors［J］.World Neurosurg，2019，130（6）：e487-e497.

［11］Zagzoog N，Attar A，Takroni R，et al.Endoscopic versus open microvascular decompression for trigeminal neuralgia：a systematic review and comparative meta-analysis［J］.J Neurosurg，2019，131（5）：1532-1540.

［12］Cai Q，Li ZY，Guo Q，et al.Microvascular decompression using a fully transcranial neuroendoscopic approach［J］.Br J Neurosurg，2021，25（5）：1-4.

［13］Lan Q，Sughrue M，Hopf NJ，et al.International expert consensus statement about methods and indications for keyhole microneurosurgery from International Society on Minimally Invasive Neurosurgery［J］.Neurosurg Rev，2021，44（1）：1-17.

［14］Caballero-García J，Morales-Pérez I，Michel-Giol-álvarez A，et al.Endoscopic retrosigmoid keyhole approach in cerebellopontine angle tumors.A surgical cohort［J］.Neurocirugia（Astur：Engl Ed），2021，32（6）：268-277.

［15］解虎濤，程宏偉，李長元，等.枕下正中經小腦延髓裂鎖孔入路的顯微解剖研究［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2016，21（12）：555-558.

［16］Gopakumar S，Srinivasan VM，Sharma H，et al.Fully endoscopic resection of an epidermoid cyst of the cerebellopontine angle：bilateral resection via a unilateral approach［J］.Oper Neurosurg（Hagerstown），2021，20（2）：E152-E155.

［17］王楠，賀宜春，藍北武.外視鏡在神經外科手術中的應用［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2019，24（9）：426-428.

［18］陳心，岳樹源.外視鏡在神經外科中的應用與展望［J］.中華神經外科雜志，2019，35（7）：735-737.

［19］曾宇，劉昉，王超.經枕幕下入路神經內鏡手術切除腦干海綿狀血管瘤1例［J］.中國臨床神經外科雜志，2021，26（4）：315.

［20］Thijs D，Menovsky T.The mayfield skull clamp：a literature review of its complications and technical nuances for application［J］.World Neurosurg，2021，151（4）：102-109.

［21］LoPresti MA，Nguyen J，Lam SK.Pinning in pediatric neurosurgery：the modified rubber stopper technique［J］.J Neurosurg Pediatr，2020，26（1）：98-103.

（收稿2022-07-02 修回2022-08-30）