超聲視神經鞘直徑與眼球橫徑比值對顱腦外傷患者顱內壓的預測價值

汪林鋒 張楚蕾 於佳飛 李婷 龐昕 張定元 張雪鋒

【摘要】 目的 探討超聲視神經鞘直徑與眼球橫徑（ONSD/ETD）比值對顱腦外傷（TBI）患者顱內壓（ICP）的預測價值及其相關性分析。方法 90例TBI患者納入研究，根據側腦室置管測量ICP結果將患者分為ICP升高組（ICP>200 mmH2O，n=32）和ICP正常組（ICP≤200 mmH2O，n=58），根據格拉斯哥預后分級量表（GOS）隨訪后將4～5分患者納入預后良好組（n=38），1～3分患者納入預后不良組（n=52），比較兩組患者ICP、ONSD、ETD和ONSD/ETD比值等指標的水平差異。超聲ONSD、ONSD/ETD比值和ICP間的相關性分析行Spearman相關性分析；超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測的準確性比較采用受試者工作特征曲線（ROC）。結果 術后第1天、第3天和第7天，兩組患者GCS評分逐漸升高，ICP升高組GCS評分低于ICP正常組，組間和組內比較均具有統計學意義（P<0.05）；而兩組患者ICP、ONSD和ONSD/ETD比值水平逐漸降低，ICP升高組高于ICP正常組，組間和組內比較均具有統計學意義（P<0.05）。預后不良組GOS評分低于預后良好組，而ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于預后良好組（P<0.05）。Spearman相關性分析發現，TBI患者超聲ONSD、ONSD/ETD比值和ICP間呈正相關性（r=0.593和0.621，P<0.001）。繪制ROC曲線發現，超聲ONSD和ONSD/ETD比值預測ICP升高的曲線下面積分別是0.884和0.923，敏感性分別是82.50%和90.00%，特異性分別是80.00%和83.50%，最佳閾值分別是5.15 mm和0.25。Kappa一致性檢驗發現，超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高的預測效果與腦室內測壓具有一致性（Kappa=0.612和0.725，P<0.05），超聲ONSD和ONSD/ETD比值的預測效果一致性較好（Kappa=0.812，P<0.001）。結論超聲ONSD/ETD比值預測ICP升高的效果較超聲下ONSD測量更佳，且診斷敏感性和特異性較高，具有臨床應用前景。

【關鍵詞】 視神經鞘直徑/眼球橫徑比值；顱內壓；顱腦外傷

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0074-06

Abstract： Objective To investigate the predictive value of the ratio of ultrasonic optic nerve sheath diameter to eyeball transverse diameter（ONSD/ETD） for intracranial pressure（ICP） in patients with traumatic brain injury（TBI） and its correlation analysis. Methods 90 TBI patients according to the ICP results measured by lateral ventriculectomy were divided into ICP elevated group（ICP>200 mmH2O， n=32） and ICP normal group（ICP≤200 mmH2O， n=58）， while 90 TBI patients according to Glasgow Outcome Scale（GOS） were included in the good prognosis group（the patients with 4-5 scores， n=38） and in the poor prognosis group（the patients with 1-3 scores， n=52）. The differences of ICP， ONSD， ETD and ONSD/ETD were compared between the two groups. GCS scores， ICP， ONSD， ETD and ONSD/ETD were compared between the two ?groups. The correlation between ONSD， ONSD/ETD under ultrasound and ICP was analyzed by Spearman correlation analysis，where the receiver operator characteristic curve（ROC） was used to compare the accuracy of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound in predicting ICP rise. Results On the 1st， 3rd and 7th day after operation， the GCS score of the two groups increased gradually， and the GCS score of the ICP elevated group was lower than that of the ICP normal group， where the comparison between the two groups and within the group was statistically significant（P<0.05）. The levels of ICP， ONSD and ONSD/ETD ratio of the two groups decreased gradually and the level of ICP increased group was higher than that of ICP normal group，where the comparison between groups and within groups was statistically significant（P< 0.05）. The GCS score of poor prognosis group was lower than that of good prognosis group， while ICP， ONSD and ONSD/ETD under ultrasound in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group（P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that there were a positive correlation between ONSD， ONSD/ETD under ultrasound and ICP（r=0.593 and 0.621， P<0.001）. The ROC curve showed that the area under the curve of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound were 0.884 and 0.923， the sensitivity were 82.50% and 90.0%， the specificity were 80.00% and 83.50%， and the best threshold were 5.15 mm and 0.25， respectively.Kappa consistency test showed that the predictive effect of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound on ICP elevation was consistent with that of intraventricular pressure measurement（Kappa=0.612 and 0.725， P<0.05）， and the predictive effect of ONSD and ONSD/ETD under ultrasound was consistent（Kappa=0.812， P<0.001）. Conclusion ONSD/ETD under ultrasound is better than ONSD under ultrasound in predicting ICP elevation， with high sensitivity and specificity，which has clinical application prospect.

Key words： ONSD/ETD； intracranial pressure； traumatic brain injury

基金項目：海鹽縣人民醫院2019年科學研究基金項目（2019-YJ-15A）

作者單位：314300 嘉興，海鹽縣人民醫院重癥醫學科（汪林鋒，張楚蕾，於佳飛），病案管理科（李婷），眼科（龐昕），神經外科（張定元）；嘉興市第二醫院重癥醫學科（張雪鋒）

通信作者：張雪鋒

顱內壓（intracranial pressure，ICP）升高是給社會經濟和醫療帶來巨大負擔的顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）患者預后不佳的主要原因，故有效監測疾病早期ICP的變化，實現個體化治療有助于提升治療效果而改善患者的預后［1］。監測ICP變化的腰椎穿刺或腦室內置管測壓等手段不僅為有創性操作，而且受凝血功能障礙、膿腫和血管畸形等禁忌癥和操作復雜及費用昂貴的限制，還存在容易引發感染、出血和腦疝等并發癥的風險［2-3］；利用CT或MRI顱腦成像技術顯示顱內壓升高只是定性監測，結果不準確；視網膜靜脈壓或動脈壓監測不能連續重復監測，而且當視乳頭水腫明顯或眼內壓升高時不適用；經顱多普勒超聲監測結果易受操作者技術、顱骨厚度以及腦血管形態等多種因素影響；閃光視覺誘發電位監測易受年齡及全身疾病代謝紊亂等有關因素的影響，顱內壓為高壓時誤差較大；鼓膜移位監測患者不能長時間暴露于聲刺激環境中，因此不能長時間連續監測，且有腦干、中耳病變患者以及老年人不能使用；近紅外光譜技術雖有良好的應用前景，但目前仍處于試驗研究階段［4］。因此，探討無創、安全和簡單易行的ICP監測手段成為近年來的研究熱點。

近年來，國內外諸多研究［4-5］發現，當TBI患者存在ICP升高情況時，升高的顱內壓力可經過腦脊液傳遞至視神經周圍而使得視神經鞘膜擴張造成視神經鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）增寬，故監測具有特殊解剖學位置的ONSD變化可以用于評估ICP的變化，但因超聲測量ONSD存在影響因素多、閾值不確定和缺乏參照結構等限制而使得臨床應用受限。Vaiman等［6］的研究發現眼球橫徑（eyeball transverse diameter，ETD）和ONSD間具有很強相關性，用ONSD/ETD比值能夠得到更為穩定的結果用于ICP的監測。目前國內關于ONSD/ETD比值對TBI患者進行ICP預測的研究甚少，故本研究回顧性分析2019年4月—2021年4月海鹽縣人民醫院收治的90例TBI患者的臨床資料，旨在探討ONSD/ETD比值對TBI患者ICP的預測價值及其相關性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入90例TBI患者，其中男52例，女38例；年齡29～65歲，平均年齡（48.05±16.79）歲；平均身高（162.78±7.92）cm，平均體質量（56.82±9.63）kg。根據側腦室置管測量ICP結果將患者分為ICP升高組（ICP>200 mmH2O，n=32）和ICP正常組（ICP≤200 mmH2O，n=58）。ICP升高組中，男17例，女15例；年齡29～64歲，平均年齡（47.66±17.39）歲，平均身高（163.98±8.17）cm，平均體質量（57.69±10.33）kg，入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（6.05±2.22）分。ICP正常組中，男35例，女23例；年齡32～65歲，平均年齡（48.35±15.81）歲，平均身高（161.75±9.02）cm，平均體質量（55.83±8.79）kg，入院GCS評分（5.84±2.65）分。兩組患者在性別、年齡、身高、體質量、GCS評分等基本資料方面比較無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）所有患者開顱手術均于入院后24 h內進行并置腦室測壓探頭；（2）18歲<年齡<89歲；（3）患者本人或家屬同意進行眼部超聲檢查；（4）無眼部外傷、青光眼、視神經炎等眼部疾病。排除標準：（1）眼部超聲檢查過程中眼球頻繁轉動、不能自主閉眼者；（2）入院時存在或入院后繼發眼部病變者；（3）煩躁不安、測壓探頭未置入腦室內者；（4）視神經鞘周圍邊界顯示不清晰者；（5）ICP無法測出者。本研究獲得醫院倫理委員會批準（倫理編號：海鹽縣人民醫院2019-倫審研14）。

1.2 方法

1.2.1 ICP監測 患者取仰臥位行氣管插管全身麻醉后，于冠狀縫前1 cm、中線旁開2.5 cm處做切口置入ICP監測探頭，再連接CaminoICP Monitor監護系統（Integra生命科學有限公司，愛爾蘭），儀器進行調零和校正，進行監測，記錄行ONSD和ETD測量時的ICP值。

1.2.2 ONSD和ETD測量 所有患者使用甘露醇前完成ICP監測，進行ONSD和ETD測量并記錄，方法如下，患者頭部正中仰臥位、雙眼閉合狀態，無菌透明貼膜（振德醫療用品股份有限公司）覆蓋于雙眼上，再在貼膜上放置較厚層超聲耦合劑，便攜式超聲探頭（5～10 MHz線陣式探頭，LOGIQ e超聲檢測儀，General Electric Company）置于眼球橫軸位，于眼瞼中部位置輕緩操作，探尋到最佳平面后，測量眼球后壁后方3 mm處的ONSD最大外徑和ETD最大徑，每側眼睛進行3次測量，每次操作不超過30 s，取雙側平均值作為最終ONSD和ETD值，再計算出ONSD/ETD比值，見圖1。

1.2.3 治療 予監測生命體征，觀察瞳孔變化，依照TBI相關推薦指南根據ICP情況行吸氧和個性化脫水治療，保持呼吸道通暢，必要時根據病情給予鎮靜和（或）機械通氣等輔助治療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后第1天、第3天和第7天在GCS評分、ICP、ONSD、ETD和ONSD/ETD比值方面的差異。患者出院半年后采用格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）量表行預后評估，分值越低，預后越差，總分1～ 5分。輕殘：5分，能正常生活，恢復良好；中殘：4分，能在保護下工作或生活；重殘：3分，需要他人照顧；植物狀態：2分，只有眼部活動及睡眠周期存在；死亡：1分。將4～ 5分患者納入預后良好組（n=38），1～ 3分患者納入預后不良組（n=52），比較兩組患者ICP、ONSD、ETD和ONSD/ETD比值的水平差異以及分析ONSD/ETD比值預測患者預后的最佳閾值。

1.4 統計學分析 SPSS 23.0軟件進行數據錄入、處理和分析。計量資料表示采用均數±標準差（x-±s），正態資料的兩組間比較采用t檢驗，偏態資料的兩組間比較用非參數U檢驗。超聲ONSD/ETD比值和ICP間的相關性分析行Spearman相關性分析；超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測的準確性比較采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）；Kappa一致性檢驗進行超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測效果檢測。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ICP升高組和ICP正常組術后各指標比較術后第1天、第3天和第7天，兩組間ETD水平比較無統計學意義（P>0.05）。術后第1天、第3天和第7天，兩組患者GCS評分逐漸升高，ICP升高組GCS評分低于ICP正常組，組間和組內比較均具統計學意義（P<0.05）；而兩組患者ICP、ONSD和ONSD/ETD比值水平逐漸降低，ICP升高組高于ICP正常組，組間和組內比較均具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 預后良好組和預后不良組各指標比較 預后不良組GOS評分低于預后良好組，而ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于預后良好組，兩組間比較具有統計學意義（P<0.05），而兩組間ETD比值無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 TBI患者超聲ONSD、ONSD/ETD比值和ICP間的相關性分析 TBI患者超聲ONSD、ONSD/ETD比值和ICP間的相關性行Spearman相關性分析，結果發現，TBI患者ONSD、ONSD/ETD比值和ICP間呈正相關性（r=0.593和0.621，P<0.001），見圖2。

2.4 超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測的準確性比較 繪制ROC曲線發現，超聲ONSD和ONSD/ETD比值預測ICP升高的曲線下面積分別是0.884和0.923，敏感性分別是82.50%和90.0%，特異性分別是80.00%和83.50%，最佳閾值分別是5.15 mm和0.25，見圖3。

2.5 超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測效果的一致性檢測 Kappa一致性檢驗進行超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測效果檢測發現，超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高的預測效果與腦室內測壓具有一致性（Kappa=0.612和0.725，P<0.05），超聲ONSD和ONSD/ETD比值的預測效果一致性較好（Kappa=0.812，P<0.001）。

3 討 論

TBI患者因創傷后通過自由基生成、去極化、血腦屏障破壞、顱內血腫、炎癥活動和水腫形成等因素而繼發的持續性ICP升高可誘導腦疝形成，加之腦灌注壓的降低使得患者彌漫性腦缺血的風險幾率增加，造成患者的預后不良［7-10］。根據ICP的監測情況對TBI患者實施有效的降低ICP、保持體位和調整通氣指數等集束化神經重癥管理有助于改善患者的預后，而鑒于側腦室置管等有創ICP監測金標準存在的極大風險和昂貴費用等局限性，無創ICP監測成為了臨床研究的熱點，相較于視網膜靜脈壓或動脈壓監測、近紅外光譜技術監測、鼓膜位移監測等有爭議的無創方法以及CT、MRI和光學相干斷層掃描的耗時性和昂貴性，床旁超聲進行ONSD測量用于ICP監測因其安全、方便、快速、檢測時間短和可重復性強等優勢而逐漸被臨床重視，且近年來的大量研究結果發現ONSD值往往在ICP升高數分鐘后就能夠觀察到其與ICP升高的同步性，具有較高的敏感性和特異性，故超聲ONSD測量具備臨床應用價值［11-16］。

王瑩瑩等［17］研究了120例行去骨瓣減壓術TBI患者術后超聲下ONSD值和ICP間的相關性，結果發現TBI患者術后床旁超聲下ONSD水平與對應個體的同期ICP值呈顯著正相關性，繪制ROC曲線發現ONSD對TBI患者術后ICP升高的診斷具有較高的敏感性和特異性，表明床旁超聲下ONSD值測定可用于評估TBI患者ICP水平的變化。韓冰莎等［18］評估了78例重型TBI患者的超聲下ONSD值預后評估價值，發現預后不良組患者超聲下ONSD值高于預后良好組，治療前平臥位超聲下測量ONSD值與患者ICP水平呈正相關性，且治療前平臥位超聲下測量ONSD值對患者預后具有較高的靈敏度和特異度，表明使用床旁超聲對ONSD值進行動態監測有助于重型TBI患者預后的早期評估和指導制定個性化降ICP綜合治療策略。而李臻等［19］探討了影響超聲下測量ONSD值預測ICP值的相關因素，結果發現體質指數（body mass index，BMI）和性別等因素影響ONSD值的測量，使得盡管超聲下測量ONSD這一安全有效的監測ICP變化的無創手段在實際應用中需要考慮多方面對結果影響的因素。但國外Kim等［20］通過對585例韓國健康志愿者進行影響ONSD最佳閾值相關因素研究時發現，ONSD值水平與身高、性別和ETD值之間存在顯著的線性相關性，而行多元線性回歸分析發現，影響ONSD值檢測的獨立影響因素只有ETD，故其進一步評估了ONSD/ETD比值與身高、性別、頭圍和BMI等影響因素的相關性，結果發現ONSD/ETD比值與身高、性別、頭圍和BMI等影響因素間不存在明顯相關性，表明用ONSD/ETD比值作為ICP的標志物可能比ONSD本身更加可靠。本研究發現，兩組患者術后ETD水平比較無明顯統計學差異（P>0.05），表明ETD可作為參照結構來進一步評估ONSD的變化，減少了影響因素的不穩定發生幾率，而這與杜潔等［21］的研究結果有一定出入，可能與測量人員操作時的手法差異有關。術后第1天、第3天和第7天，兩組患者GCS評分均逐漸升高，ICP逐漸降低，ICP升高組GCS評分明顯低于ICP正常組，可能與患者病情嚴重程度、顱腦外傷情況、并發彌漫性軸索損傷或腦干損傷等因素有關。術后第1天、第3天和第7天，兩組患者ICP、ONSD和ONSD/ETD比值水平逐漸降低，ICP升高組高于ICP正常組，ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于ICP正常組（P<0.05），表明ONSD和ONSD/ETD比值變化趨勢與ICP變化一致，可用于ICP水平的監測；同時，ONSD和ONSD/ETD比值隨著術后病情好轉而呈下降趨勢，表明用于患者治療干預效果的評估。通過Spearman相關性分析發現，TBI患者ONSD、ONSD/ETD比值和ICP間呈正相關性（r=0.593和0.621，P<0.001），進一步支持了ONSD和ONSD/ETD比值可用于ICP水平的監測。

通過隨訪評估，本研究分析了ONSD和ONSD/ETD比值與患者預后的關系，結果發現預后不良組GOS評分低于預后良好組，而ICP、ONSD和ONSD/ETD比值高于預后良好組（P<0.05），表明患者ONSD和ONSD/ETD比值越低，ICP水平越低，患者預后越好，反映出ONSD和ONSD/ETD比值可預測患者預后情況，這進一步為臨床進行ONSD和ONSD/ETD比值的監測提供了可行性證據。

繪制ROC曲線分析超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高預測效果，結果發現ONSD/ETD比值預測ICP升高的敏感性和特異性均高于ONSD，但Kappa一致性檢驗發現超聲ONSD和ONSD/ETD比值對ICP升高的預測效果與腦室內測壓具有一致性（Kappa=0.612和0.725，P<0.05），超聲ONSD和ONSD/ETD比值的預測效果一致性較好（Kappa=0.812，P<0.001），表明超聲ONSD/ETD比值較ONSD在預測ICP升高時更靈敏和更準確，臨床診斷價值良好，具有推廣性。

值得注意的是，顱內壓的變化也同樣受到多種因素影響和調節，綜合臨床專科評分、ICP監測、影像學檢查、多模態腦監測對于病情評估更加全面、科學，盡管ONSD/ETD比值能夠反映出顱內壓力的變化情況，能協助醫生判斷患者是否存在高顱壓，但是并不能完全代替精確的有創顱內壓的測量，對于顱內壓監測腦室外引流ICP監測仍是金標準，但有手術創傷、價格昂貴、結果影響因素多、存在出血和感染并發癥等不利因素，對于凝血功能不全患者不適用。ONSD/ETD比值作為一種簡便、安全、可重復的無創ICP監測方法有助于快速識別和動態監測顱高壓，尤其適合于急診以及有創ICP監測不能施行的病例，通過ONSD/ETD比值測量預測顱腦外傷患者ICP值從而指導臨床相關診療，值得在臨床推廣。

盡管本研究評估了超聲ONSD/ETD比值對于ICP升高的預測效果以及其與TBI患者預后間的相關性，但鑒于本研究樣本量較小，為單一中心研究，且未進行超聲ONSD/ETD比值相關影響因素研究，仍存在一定局限性，有待于進一步的完善和補充。

綜上所述，超聲ONSD/ETD比值預測ICP升高的效果較超聲下ONSD測量更佳，且診斷敏感性和特異性較高，具有臨床應用前景。

［參 考 文 獻］

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（收稿2021-12-19 修回2022-02-04）