高流量搭橋手術在頭頸復雜病變中的應用及療效觀察

袁國艷 楊光華 吳平安 張作洪 張振宇 何偉成 任銘新

【摘要】 目的 探討高流量搭橋手術在頭頸復雜病變中的應用及療效觀察。方法 回顧性分析2016年3月—2021年2月香港大學深圳醫院收治的10例顱底復雜病變患者的臨床資料，術中應用高流量顱內外搭橋進行血管重建，對患者的術前評估、診療經過及術后隨訪情況進行分析。結果 10例患者均成功實施顱內外高流量搭橋手術，術中吲哚菁綠熒光造影顯示搭橋血管通暢。術后并發癥顱內出血2例，顱內感染2例，腦積水2例，腦卒中1例，術后3個月改良Rankin量表評分0～3分9例，4分1例。結論 頭頸部復雜病變累及頸內動脈的情況下，應用高流量顱內外血管搭橋手術是一種有效的治療方法。術前評估腦組織供血狀態、選用合適的搭橋血管和吻合方式是治療方案的關鍵。

【關鍵詞】 顱內外血管搭橋術；高流量；頭頸部復雜病變

【中圖分類號】 R651.1+1 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0084-05

Abstract： Objective To investigate the application and therapeutic observation of high flow bypass surgery in complex head and neck lesions. Methods The clinical data of 10 patients with complex head and neck lesions admitted to the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital from March 2016 to February 2021 were analyzed retrospectively. During the operation， high flow extracranial bypass was used for vascular reconstruction， and the preoperative evaluation， diagnosis and treatment process and postoperative follow-up were analyzed. Results Intracranial and extracranial high flow bypass surgery was successfully performed in all 10 patients. Indocyanine green fluorescence angiography showed patency of bypass vessels during operation. Postoperative complications included intracranial hemorrhage in 2 cases， intracranial infection in 2， hydrocephalus in 2 and infarction in 1. After 3 months of operation， the modified Rankin scale scored 0-3 points in 9 and 4 points in 1. Conclusions High flow intracranial to extracranial bypass surgery is a safe and effective method for complex head and neck lesions. Preoperative evaluation of brain blood supply， selection of appropriate bypass vessels and anastomosis are the key to treatment.

Key words： extracranial to intracranial revascularization; high flow bypass; complex head and neck lesions

基金項目：香港大學深圳醫院科研培育計劃青年項目（HKUSZH201901041）

作者單位：518000 深圳，香港大學深圳醫院神經外科（袁國艷，楊光華，張作洪， 張振宇，何偉成），頭頸外科（吳平安）；南方科技大學醫學院（任銘新）

通信作者：任銘新

對于頭頸部復雜病變侵及頸內動脈（internal carotid artery，ICA）的手術治療，因缺乏大樣本的臨床研究結論及規范治療的指南，手術難度及風險遠高于普通顱內病變的手術，使得該類疾病的并發癥發生率較高，治愈率低，術后病死率、致殘率也較高［1-3］。隨著顯微血管吻合手術技術和對顱內血管疾病的認識不斷進步，1982年Sundt首次采用高流量顱外-顱內（extracranial-intracranial，EC-IC）血管搭橋技術治療難治性動脈瘤開始，顱內外血管重建手術為復雜顱底病變提供了一個有效的治療方法［4］。本研究回顧性分析了2016年3月—2021年2月香港大學深圳醫院收治的10例實施高流量搭橋手術患者的臨床資料，初步探討顱內外血管搭橋手術的適應證，術前評估，并發癥和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男6例，女4例；年齡8～64歲，平均49.5歲；其中6例為病變侵及ICA（急性假性動脈瘤破裂出血4例，未破裂2例），4例為病變包繞ICA（1例為腫瘤侵及顱底伴腦脊液鼻漏，1例為海綿竇巨大海綿狀血管瘤，1例為頸部非橫紋肌肉瘤，1例為甲狀腺乳頭狀癌術后復發）。臨床主要表現為ICA假性動脈瘤6例，復視伴視力下降1例，腦脊液漏1例，頸部腫瘤性潰瘍2例，吞咽障礙1例。術前通過MRI、CT、CTA、DSA、BOT實驗以及CTP評估涉及腫瘤的部位、性質、大小與ICA的關系、雙側腦組織灌注等情況。10例患者均行術前頭頸部CT增強及頸部MRI增強檢查，影像學診斷明確；6例曾行術前DSA檢查，3例術前行球囊閉塞實驗，兩例結果為陽性，1例為陰性，1例曾因頸動脈假性動脈瘤破裂出血急診行頸動脈覆膜支架置入術；6例患者行CTA檢查，術前評估顱內及頸部血管情況；1例因腦脊液鼻漏，顱內大量積氣行腦脊液造影檢查；1例顱底巨大病變，術后病理提示為海綿竇海綿狀血管瘤，大小約70 mm×48 mm×71 mm。10例患者具體情況見表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期評價與監測 術前應用CTA、MRA、DSA、CTP、B超及Allen實驗評估移植血管、吻合血管、顱內側支循環及腦組織灌注情況，有3例患者術前行球囊閉塞實驗，兩例為陽性，1例為陰性。術中應用吲哚菁綠熒光顯影術中評估搭橋血管、受血的血管通暢情況及吻合口是否有狹窄，部分患者術中應用神經電生理監護，應用SEP及MEP檢測腦組織缺氧情況。

1.2.2 手術方法 10例患者中因ICA假性動脈瘤破裂出血急診手術4例，1例因術中損傷ICA大出血急診行搭橋手術，5例為擇期手術。手術方式分為同側頸部動脈與MCA搭橋（7例）及“Bonnet”技術跨側行顱內外高流量血管搭橋（3例）。移植血管有橈動脈（5例）和大隱靜脈（5例）。手術經過：（1）在病變側常規擴大翼點開顱，分離側裂血管，選取MCA的M2合適分支，頸部仔細解剖CCA、ECA和ICA；（2）橈動脈通常作為首選移植血管，可提供15～20 cm的長度，如果需要較長的移植血管（>20 cm）的時候，或者雙手的Allen試驗均失敗，則可以使用大隱靜脈；（3）隨后在顱腦切口和頸部切口之間的耳前區域形成皮下隧道，避免損傷面部神經，使用胸導管作為引導，將移植血管通過皮下隧道，以確保移植血管不變形扭轉；（4）在手術顯微鏡下進行移植血管與MCA的M2段和CCA/ECA之間端側吻合，術中應用神經電生理檢測腦組織是否有缺氧變化，應用吲哚菁綠熒光顯影技術評估搭橋血管、受血血管的通暢情況及吻合口是否有狹窄；（5）頭頸部腫瘤組患者，確認搭橋血管通暢后，夾閉同側ICA床突段，頸部結扎ICA頸段，隨后經由頭頸外科醫生行二期（搭橋手術后2～4周）腫瘤切除手術。

1.2.3 預后評估 術后3個月按照改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS），參照患者復診記錄或電話隨訪評價患者神經功能改善程度，其中0～3分為神經功能正常或輕度殘疾，生活能夠自理；4～5分為重度殘疾，生活完全不能自理。

2 結 果

2.1 臨床隨訪 本組患者10例，頭頸部惡性腫瘤9例，顱底病變1例，均成功實施高流量搭橋手術，一期切除病變1例，二期切除病變4例，共隨訪3～28個月，平均11.6個月；術后急性顱內出血2例（2/10），均行急診手術清除，其中1例患者出現對側肢體偏癱，經過3個月康復鍛煉，肌力恢復2～3級；另一例患者術后未有神經功能缺失。2例（2/10）術后出現顱內感染，行抗感染治療后，感染癥狀控制；腦積水2例，1例行腦室腹腔分流手術，另一例，家屬放棄治療，自動出院。1例（1/10）患者術后第10天因窒息后出現急性腦梗死及癲癇發作，經積極搶救治療后，右手精細運動稍差，生活能自理；術后3個月采用mRS評分評價臨床預后，0～2分7例，3分2例，4分1例。隨訪期間惡性腫瘤9例患者因腫瘤相關疾病死亡6例，非手術相關并發癥死亡1例，生存時間3～22個月，中位生存時間11.14個月，腫瘤原位復發1例，并新發惡性腫瘤（舌癌），暫未復發2例，移植血管通暢率3個月（9/10），6個月為（3/10）（見表2）

本組患者中3例應用“Bonnet Bypass”的方法，也就是跨側行顱內外高流量血管搭橋，在同側高流量搭橋步驟基礎上，在顱骨外板磨出一個骨槽，容納移植血管，使得移植的血管可以連接對側頸動脈與同側顱內MCA。因需要較長距離的移植血管，故本組3例患者中選用大隱靜脈為移植血管的兩例，搭橋術兩周后，二期行頸部病變切除術，圍手術期未出現腦卒中癥狀。但兩例患者（序號4和5）分別在術后6個月和5個月時發現搭橋血管閉塞，兩例患者均未出現明顯的腦梗死癥狀，第3個患者（10號）采用雙側橈動脈為移植血管，術前評估時行BOT實驗，結果為陰性，搭橋術后第10天因突發窒息引起低血壓低血氧情況，進而出現癥狀性癲癇以及急性腦梗死癥狀，給予積極搶救治療，右側肢體肌力1～2級，復查顱腦MRI及MRA檢查示，左側額葉小片狀梗死，搭橋血管通暢，經康復鍛煉后，右側肢體肌力恢復，但右手精細運動稍差，生活自理；目前術后3個月搭橋血管波動良好，搭橋術后6周行頸部腫瘤二期腫瘤切除，圍手術期未出現腦梗死癥狀。

2.2 典型病例 患者女，63歲，以“鼻咽癌術后14 d，嘔血半天”為主訴入院，既往鼻咽癌綜合治療后18年。14 d前因鼻咽部腫瘤復發在外院行鼻內鏡下鼻咽部復發惡性腫瘤切除+右側海綿竇、斜坡顱底腫瘤切除+顱底重建，術后恢復順利。入院前5 h突然出現口腔出血并有血凝塊，出血量約100 mL，急診入香港大學深圳醫院。搶救期間反復多次出血，血紅蛋白最低達52 g/L，給予輸血、補液；經鼻放置尿管水囊壓迫止血，因張口困難，急診行氣管切開術，保護氣道；行全腦血管造影示，右側ICA顱外段C2椎體水平假性動脈瘤破裂出血。急診行“右側頸內動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋術+頸部淋巴結清掃”，手術時間8 h 29 min，手術順利，術后24 h復查顱腦CT，顱內未有術后出血情況，1周復查CTA+CTP檢查示，右側搭橋血管通暢，右側半球未有明顯低灌注區。術后21 d出院，出院時神志清楚，四肢活動正常。見圖1。

3 討 論

高流量搭橋以大管徑血管為橋血管（一般取大隱靜脈或橈動脈），提供可靠的血流替代，移植血管內血流速度可超過50 mL/min（70～140 mL/min）對于頭頸部復雜腫瘤的患者， 為了提高腫瘤的全切率，降低術中損傷重要血管的風險，行血管重建手術是可行的手術方案。切除侵犯頸部大血管的巨大腫瘤，術中ICA破裂出血的風險高達18%［5］，對于ICA球囊閉塞陽性的患者，手術分期先行血管重建再行腫瘤切除，并沒有增加術中及術后死亡率，是可行的手術方案，并且使腫瘤全切率有了明顯的提高。對于球囊閉塞實驗陰性的患者，在ICA切除后，發生漸進性、短暫性腦缺血發作或腦梗死的風險從2%到22％不等，甚至存在5％的死亡率［6-8］。故Lawton等［9］認為所有需要阻斷顱內主要供血動脈的患者，均宜先行血管重建。Kalani等［10］成功實施顱內外血管重建和頸動脈切除治療18例晚期頭頸部惡性腫瘤患者，排除手術相關死亡，平均生存時間和中位生存時間為13.2和8.3個月（1.5～48個月），最終所有的患者均死于腫瘤相關疾病。所以本研究不主張對于晚期惡性腫瘤患者使用該術式，對于低級別惡性腫瘤可以考慮使用該治療方案。Mourad等［11］報告51例確定需要切除頸部動脈和重建顱內外血管的晚期頭頸癌（IVB期）患者，術后發生急性腦血管意外2例（3.9%），其余49例（96%）無神經后遺癥。圍手術期死亡1例，腫瘤相關死亡5例，兩年總生存率為82%，總結認為在無遠處轉移性疾病的情況下，切除頸動脈和自體血管重建是一種可行的治療方案。Yang等［4］總結了搭橋手術的四種適應證情況：（1）對于包裹大動脈的良性腫瘤，在受累動脈上切除腫瘤的過程中損傷血管的風險很高，進行搭橋手術以降低血管損傷引起惡性大出血；（2）對于惡性腫瘤，搭橋手術可以避免損傷受累血管的潛在風險，有機會全切腫瘤；（3）對于已經因腫瘤侵襲重要頸部血管，術前已經有短暫性腦缺血發作或腦卒中事件發生的患者；（4）對于術中發生血管損傷而不能直接縫合修復的患者，搭橋手術是必需的。

本組10例腫瘤患者也是因為上述四種原因，實施高流量搭橋手術，其中9例患者是因為頸部大血管受侵犯，符合第二種情況，另一例患者腫瘤切除過程中出現ICA破裂出血，修補未能成功，一期行顱內外搭橋手術，控制動脈出血。手術時間達13 h，對神經外科醫生的團隊合作、多科室之間協助、手術醫生的應變能力及體力都是較大的挑戰。術后8例惡性腫瘤患者因腫瘤進展而導致死亡，使得遠期觀察搭橋血管的通暢率有所下降，綜合考慮術后并發癥、生存時間、腫瘤復發時間、術后腦卒中的發生率、mRS評分，顱內外搭橋手術是一種安全可行的治療方案，可以提高惡性腫瘤的全切程度，降低術中大出血的風險，延長患者生存時間。對于顱底復雜病變包裹大血管的良性腫瘤，分期行搭橋手術和腫瘤切除手術，可以降低術中損傷大血管而導致的不可控大出血，減低術后神經功能損害的發生率，是一種可行的手術治療方案。

本組有7例為鼻咽癌晚期患者，鼻咽癌是華南和東南亞地區最常見的頭頸部惡性腫瘤，發病率為15/10萬～50/10萬，以放療為主的綜合治療是目前治療鼻咽癌最有效的方法［12-13］。同時放療也會造成諸多并發癥，包括耳毒性、張口受限、顳葉壞死、顱底放射性骨壞死及頸動脈爆裂綜合征（carotid blowout syndrome，CBS）［14-15］。CBS是頸動脈及其分支破裂后引起患者呼吸、循環及神經系統急性功能障礙的一系列病理表現，是一種罕見且極具致命性的鼻咽癌放療并發癥。晚期頭頸腫瘤患者中，CBS的患病率為3.9％，死亡率很高，通常超過50%，CBS包括3種不同的臨床亞型［16］：（1）Ⅰ型（威脅型）指血管暴露于外部環境中，沒有出血跡象，如果不采取措施，出血將不可避免；（2）Ⅱ型（瀕臨型）指間歇性頸動脈出血，可以自發停止或通過填塞壓迫止血；（3）Ⅲ型（急性出血型）是指頸動脈大出血，通常不能通過壓迫來止血。目前的治療方法包括頸動脈結扎、血管內介入治療以及EC-IC血管搭橋術［17］。本組7例患者Ⅰ型 1例，Ⅱ型 3例，Ⅲ型2例，經過多科室參與評估與治療，及時手術干預并控制大出血，挽救患者的生命，提高患者的生存時間。

本組患者中，第4、5例患者在術后隨訪期間發現，搭橋血管分別在6個月和5個月時閉塞，這兩例患者是采取Bonnet的方法，即跨側行顱內外高流量血管搭橋。因為病變側的頸動脈不能作為供血血管，故選用對側頸部血管作為供血血管，選用大隱靜脈為移植血管，與病變側的MCA相連接，術中結扎病變側的ICA，選用大隱靜脈的原因首先是考慮其管徑較粗，可以提供的血流速度較高（70～140 mL/min），其次是可以滿足跨側移植血管需要較長皮下通道的要求，可選用長度達60 cm，相較選用多根動脈血管連接一起為移植血管可以減少血管吻合接頭，縮短手術時間，減少創傷以及出血量。術后短時間內搭橋血管閉塞考慮可能是因為通道周圍軟組織張力引起靜脈受壓導致血栓形成而閉塞搭橋血管，或是因為靜脈瓣的解剖結構，導致血流動力學改變，形成血管內血栓進而導致移植血管閉塞。動脈的血管壁比靜脈更有彈性，對抗通道內軟組織引起的壓力，更為有利。由于缺乏瓣膜可能會降低移植物血栓形成的可能性，所以動脈移植血管的通暢率也更高。根據心血管文獻的報道，橈動脈5年后通暢率可達91.9%［18］。但是橈動脈可選用的長度在20～40 cm，對于需要跨側搭橋的血管吻合手術，需選用兩根橈動脈連接才能達到移植血管所需的長度，所以病例10患者采用雙側橈動脈連接后作為移植血管，兩個橈動脈之間采用端端吻合，增加了一個吻合接口，因隨訪時間尚短，仍需較多的病例和較長的隨訪時間來觀察移植血管的通暢情況，評估影響移植血管通暢的因素。

搭橋方式的選擇以及移植血管的選擇都是術前評估的重點。術前常用的評估方法有CTA、DSA、CTP、PWI、PET/CT、BOT實驗、Allen實驗等，近年來有學者［19-20］提出，采用搭橋前后大腦動脈血管內壓力與臨時夾閉ICA后MCA的血管內壓力的值，同時考慮搭橋血管的直徑、ICA直徑與MCA直徑的因素，根據哈根-泊肅葉定律（Hagen-Poiseuille law）計算，評估移植血管是否能提供足夠和適量的血流，從而為降低圍手術期的腦卒中及高灌注綜合征的發生，提供更為有利的依據。本組病例僅納入10例搭橋術患者的治療經過及預后，經驗尚淺，尚存在許多需深入探討的技術難點。

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（收稿2021-12-31 修回2022-03-28）