顱內動脈粥樣硬化相關急性基底動脈閉塞血管內治療療效分析

楊文進 馬鵬 李高義 郭義君 童武松 任海兵 白青科 丁圣豪 萬杰清

【摘要】 目的 評估血管內治療顱內動脈粥樣硬化相關急性基底動脈閉塞（ICAD-related ABAO）的安全性和有效性。方法 回顧性分析2016年10月—2020年11月于上海市浦東新區人民醫院和上海交通大學附屬仁濟醫院接受血管內治療的急性基底動脈閉塞患者的臨床資料，根據基底動脈閉塞病因，將患者分為ICAD-related ABAO組和基底動脈栓塞（Embolic ABAO）組，比較兩組患者基線特征、手術細節和臨床預后指標。結果 共納入患者72例，其中ICAD-related ABAO組31例，Embolic ABAO組41例。兩組在人口學特征和卒中風險因素方面存在明顯差異。ICAD-related ABAO血管閉塞位置多見于基底動脈中段和近端，而Embolic ABAO多位于基底動脈遠端。ICAD-related ABAO組患者從發病到動脈穿刺以及手術中位時間更長（409.0 min vs 272.0 min，P=0.015; 60.0 min vs 43.0 min，P=0.010）。在血管成功再通（mTICI≧2b）率方面，兩組相當（100.0% vs 100.0%）。ICAD-related ABAO組90 d mRS 0～2、mRS 0～3預后比例與Embolic ABAO組相當，（51.6% vs 63.4%，調整后OR值1.273，95% CI為0.259～6.252，P=0.766；54.8% vs 68.3%，調整后OR值0.898，95% CI為0.173～4.650，P=0.898）。兩組在90 d死亡率相似（32.3% vs 14.6%，調整后OR值3.802，95% CI為0.519～27.857，P=0.189）。癥狀性出血方面無明顯差異（3.2% vs 4.9%，P=0.683）。結論 血管內治療ICAD-related ABAO與Embolic ABAO具有相似的有效性和安全性。機械取栓聯合補救性治療是治療ICAD-related ABAO的有效策略。

【關鍵詞】 顱內動脈硬化性疾病；基底動脈閉塞；急性缺血性卒中；血管內治療；預后

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0094-06

Abstract： Objective To evaluate the safety and effectiveness of endovascular treatment of intracranial arteriosclerotic disease-related acute basilar artery occlusion（ICAD-related ABAO）. Methods The clinical data of patients with ABAO who underwent endovascular treatment in Pudong New Area People's Hospital and Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University from October 2016 to November 2020 were analyzed retrospectively. According to the etiology of vascular occlusion， the patients were divided into the ICAD-related ABAO group and the embolic ABAO group. Baseline characteristics， surgical details and clinical prognostic indicators were compared between the two groups. Results A total of 72 patients included 31 cases of ICAD-related ABAO occlusion and 41 cases of embolic ABAO occlusion. There were significant differences in baseline characteristics between the two groups. ICAD-related ABAO was most common in the middle and proximal basilar arteries， but the distal portion in Embolic ABAO. The interval from onset to artery puncture and procedure time in the ICAD-related ABAO group were longer significantly than those in the embolic ABAO group（409.0 min vs 272.0 min，P=0.015，60.0 min vs 43.0 min，P=0.010）. The ratio of successful recanalization（mTICI ≥2b） in the ICAD-related ABAO group was consistent with that in the embolic ABAO group（100.0% vs 100.0%）. The prognosis ratio of 90-day mRS 0-2 and mRS 0-3 in ICAD-related ABAO group was similar to that in Embolic ABAO group（51.6% vs 63.4%， adjusted OR?1.273， 95% CI 0.259-6.252， P=0.766; 54.8% vs 68.3%， adjusted OR 0.898， 95% CI 0.173-4.650， P=0.898）. The 90-day mortality rate was similar in both groups（32.3% vs 14.6%， adjusted OR 3.802， 95% CI 0.519-27.857， P=0.189）. There was no significant difference in symptomatic bleeding（3.2% vs 4.9%， P=0.683）. Conclusions The efficacy and safety of endovascular treatment on ICAD-related ABAO and Embolic ABAO are similar. Mechanical thrombectomy combined with salvage therapy is an effective strategy for the treatment of ICAD-related ABAO.

Key words： intracranial arteriosclerotic disease； basiliar artery occlusion; acute ischemic stroke; endovascular treatment; outcome

基金項目：上海市浦東新區衛生健康委員會衛生計生科研項目（PW2020A-14）；上海市浦東新區衛生健康委員會臨床專項課題（PW2020E-2）；上海市浦東新區衛生健康委員會特色專病建設項目（PWZzb2017-09）

作者單位：201299 上海，上海市浦東新區人民醫院神經外科（楊文進，馬鵬，李高義，郭義君，童武松），神經內科（任海兵，白青科）；上海交通大學附屬仁濟醫院神經外科（丁圣豪，萬杰清）

通信作者：萬杰清

急性基底動脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）導致的腦卒中屬于危害性極大的一類缺血性腦卒中，其在所有缺血性卒中中占比雖只有1%，但是往往會造成患者嚴重的神經功能障礙［1-2］。與西方相比，在亞洲卒中人群中，顱內動脈粥樣硬化疾病（intracranial arteriosclerotic disease，ICAD）在急性顱內大血管閉塞病因中所占的比例更高［3-5］。目前，對于血管內介入治療顱內動脈粥樣硬化相關急性基底動脈閉塞（intracranial arteriosclerotic disease-related acute basilar artery occlusion，ICAD-related ABAO），其安全性和有效性尚不清楚。本研究回顧性分析2016年10月—2020年11月在上海市浦東新區人民醫院和上海交通大學附屬仁濟醫院接受血管內介入治療的ABAO患者72例，根據閉塞病變病因不同，將患者分為ICAD-related ABAO組（31例）和Embolic ABAO（41例），通過比較ICAD-related ABAO與Embolic ABAO患者基線數據及臨床預后指標差異，分析ICAD-related ABAO臨床特點和血管內治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入72例患者，其中男53例，女19例；年齡37～86歲，平均年齡67.5歲；入院時美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分中位值25（13，31）分。納入標準：（1）年齡18歲或以上；（2）經術前CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或腦血管造影（DSA）影像學檢查明確為ABAO；（3）接受介入血管再通治療；（4）從卒中發病到動脈置鞘時間少于24 h；（5）發病前mRS評分≤2分。排除標準：（1）術中血管未實現再通無法明確病變性質者；（2）90 d內失訪患者；（3）椎基底動脈串聯病變；（4）基底動脈閉塞原因為血管夾層、血管炎。本研究經上海市浦東新區人民醫院和上海交通大學附屬仁濟醫院倫理委員會審核批準（審批號PDWJXK-1711和RA-2020-411），符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征和影像評估 收集每例入組患者的基線數據，其中包括性別、年齡；高血壓、糖尿病、高脂血癥；既往卒中、心房顫動及冠心病病史，吸煙與飲酒嗜好；發病前mRS評分、入院NIHSS評分、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、BATMAN評分、血管閉塞位置、橋接治療。記錄包括患者發病或最后正常至動脈穿刺時間和手術時間等治療細節。發病時間定義為與ABAO明確相關癥狀出現時間。手術時間定義為動脈穿刺時間至最后造影時間。

基于術前CTA或MRA對患者血管閉塞范圍和側支代償狀態進行基底動脈CTA（BATMAN）評分［6］。椎基底動脈匯合點到小腦前下動脈起始處為基底動脈下段，小腦前下動脈至小腦上動脈起始處為基底動脈中段，小腦上動脈以遠基底動脈為基底動脈上段。基底動脈閉塞再通后，皆參照改良腦梗死溶栓（mTICI）再通等級對血管再通程度展開評估，成功再通的標準為：mTICI 2b級/3級［7］。

1.2.2 血管再通治療方案 所有疑似急性后循環大血管閉塞患者就診后行頭顱CT平掃排除顱內出血，借助MRA或CTA對血管閉塞部位進行評估。對于發病4.5 h內ABAO患者給予橋接治療，按照靜脈溶栓指南，基于患者體重給予0.9 mg/kg標準劑量阿替普酶［8］；4.5 h時間窗外患者直接行介入取栓治療。麻醉方式的選擇由麻醉師和術者根據患者意識狀況決定。選擇支架取栓或接觸抽吸為首選機械取栓方式，其中支架取栓術選擇支架型取栓器，接觸抽吸選擇中間導管，選擇何種首選機械取栓方式由手術醫生術中決定。6F長鞘或7F導引導管置入優勢椎動脈，中間導管在微導管及微導絲引領下通過同軸技術，盡可能超選至血管閉塞近端。在微導絲輔助下，微導管經由閉塞段到達遠端血管真腔，輸送取栓支架至閉塞段，打開支架并等待5 min后回撤支架，在回撤支架過程中保持中間導管處于持續負壓吸引狀態。或在導引導管到位后，直接輸送中間導管至閉塞近端，到達困難時使用微導管、微導絲輔助，中間導管與血栓接觸并持續抽吸后回撤［9］。補救性治療包括單純替羅非班靜脈輸注，血管成形和支架植入。對疑似為ICAD-related ABAO，在機械取栓實現初步血管再通后，給予小劑量替羅非班靜脈輸注，觀察30 min（如出現以下情況之一者：血管殘余固定狹窄≥70%；≥50%的中度狹窄伴有血流障礙；再閉塞事件，給予球囊血管成形或支架植入術）。對部分病因診斷明確，血栓負荷量小的ICAD-related ABAO病變可直接行血管成形術。

1.2.3 抗凝和抗血小板治療 橋接治療術中不使用肝素，直接取栓術中可予小劑量肝素降低器械相關血栓形成風險。對ICAD-related ABAO患者術中給予補救性治療，根據患者體重予以鹽酸替羅非班氯化鈉注射液全量負荷量靜推團注（10 μg/kg，3 min內）+每小時2/3維持量靜脈持續輸入。術后即刻CT平掃排除出血，繼續替羅非班靜脈維持。術后24 h復查頭顱CT排除出血后，給予負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg）口服或鼻飼重疊6 h，次日改為常規雙抗藥物治療。

1.2.4 基底動脈閉塞原因分類 血管閉塞的原因由兩名經驗豐富的神經介入醫師獨立確認。閉塞原因依據患者的病史、卒中風險因素和圍手術期影像學特征來綜合判斷，其中取栓過程中的影像特征是診斷的主要依據。在充分的血管再通后，若機械取栓術后閉塞處血管光滑，血流完全再通，則血管閉塞病變由栓塞引起。如存在>70%的固定局灶性狹窄，或狹窄程度較輕，有再閉塞的趨勢或術中血流障礙，則診斷為ICAD-related ABAO。如果病變性質難以確定或不一致時，則由兩名評估者討論后達成了一致。在確認動脈閉塞性質時，需要確認并排除少見的腦動脈疾病，如夾層、血管炎。術后CTA或MRA有助于辨別血管粥樣硬化狹窄和機械取栓殘留的栓子。

1.2.5 臨床隨訪和預后評估 術后24 h復查頭顱CT，并依據歐洲急性卒中協作研究II對出血轉化進行分類［10］。NIHSS評分增加≥4分的任何形式顱內出血認定為癥狀性顱內出血。術后90 d由隨訪醫師負責對患者進行mRS評分并記錄。主要結局：90 d mRS評分≤2和≤3臨床預后占比；90 d內死亡率。次要結局：術后血管成功再通率和癥狀性顱內出血率。

1.3 統計學分析 數據統計分析使用SPSS 25.0軟件，若連續變量符合正態分布使用均值±標準差（x-±s）描述，并使用t檢驗進行組間比較；連續變量為非正態分布則采用“中位數+四分位間距”表示，組間的比較采用秩和檢驗；分類變量采用“例數（百分率）”描述，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗；兩組之間90 d臨床預后和死亡率以優勢比表示，并采用邏輯回歸模型調整預先指定的混雜因素（年齡、入院NIHSS評分和發病到動脈穿刺時間）和基線差異明顯因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線特征 本組72例患者，其中ICAD-related ABAO組31例，Embolic ABAO組41例。兩組基線情況和人口學特征見表1，ICAD-related ABAO組平均年齡明顯小于栓塞組（64.0歲 vs 70.2歲，P=0.020），男性比率更高（96.8% vs 56.1%，P﹤0.001）。ICAD-related ABAO組患者高血壓、糖尿病、高血脂及吸煙嗜好明顯高于栓塞組，基線NIHSS評分和BATMAN評分兩組之間未見明顯統計學差異。

2.2 血管再通方式 兩組患者血管內治療技術和策略見表2，ICAD-related ABAO組22例（71.0%）患者將支架取栓作為首選取栓技術，13例（31.7%）Embolic ABAO組患者選擇接觸抽吸為首選取栓技術，6例（19.3%）ICAD-related ABAO患者直接行支架成形術。ICAD-related ABAO患者采用了替羅非班輸注、血管成形或支架植入作為補救性治療，其中單純替羅非班靜脈輸注7例，球囊血管成形7例，支架植入17例；1例Embolic ABAO組患者采用了單純替羅非班靜脈輸注作為補救性治療。

2.3 手術細節和臨床結局 血管內治療手術細節和并發癥見表3，ICAD-related ABAO組發病到穿刺時間、手術時間均明顯長于Embolic ABAO組（409.0 min vs 272.0 min，P=0.015；60.0 min vs 43.0 min，P=0.010）。ICAS- related ABAO組血管閉塞多位于基底動脈近端和中段，Embolic ABAO組血管閉塞多位于基底動脈遠端。組間靜脈溶栓率、全麻比例以及取栓中位次數均無明顯統計學差異。兩組患者成功血管再通率一致。各型出血轉化比例和癥狀性顱內出血率組間差異無明顯統計學意義。臨床結局見表4，在調整了年齡、入院NIHSS評分、發病到動脈穿刺時間、高血壓、糖尿病及BATMAN評分后，兩組在90 d不同臨床預后率和死亡率方面無明顯統計學差異。

3 討 論

目前已有的研究表明，ABAO患者通過血管內治療可以獲得較好的預后［11-12］，但是對于ICAD-related ABAO亞組人群研究很少。本研究結果顯示，ICAD-related ABAO與Embolic ABAO血管內治療策略和方法雖有不同，但兩組患者血管成功再通率和3個月預后良好率一致。以往有文獻顯示，ICAD-related ABAO患者血管再通治療后3個月預后相似或好于Embolic ABAO［5，13-15］。也有研究顯示，預后差于Embolic ABAO患者［4，16］。本研究中出血轉化和死亡率組間沒有明顯差異，與既往相關研究結果一致［4，5，13-16］。既往雙臂研究中，ICAD-related ABAO組血管成功再通率55.0%～100%，90 d預后良好率（mRS 0-2）在10.5%～60.0%，90 d死亡率13.3%～30.5%［4，5，13-16］。本研究中ICAD-related ABAO患者100%實現成功血管再通，其中51.6%的患者獲得了90 d良好預后（mRS 0-2），死亡率為32.3%。

本研究基線數據中，ICAD-related ABAO組動脈粥樣硬化風險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂及吸煙史明顯高于Embolic ABAO組，這與前循環ICAD-related ABAO的研究一致。ICAD-related ABAO患者房顫的患病率較低，同樣與既往研究發現一致［3，17］。閉塞位置比較中基底動脈中段和下端以及椎基底匯合處閉塞更常見ICAD-related ABAO組，這些都是中國人群椎基底動脈粥樣硬化好發部位［18］。而基底動脈頂端閉塞則更多見于Embolic ABAO組，因為來自近端動脈或心臟起源的栓子在隨血液順流而下時很容易卡在血管干的末端。這些閉塞好發部位與既往的研究一致，并且血管閉塞部位是預測基底動脈閉塞病因的獨立因素［4］。

對于ICAD-related ABAO的血管內治療，本研究術中更傾向于首選支架取栓。盡管以往RCT研究中接觸抽吸與支架取栓治療相比，具有相似的血管成功再通率和90 d預后良好率，但支架取栓術有助于確定血管閉塞的病因，且技術轉化比例更低［19-21］。在一項針對ICAS相關急性大血管閉塞不同首選取栓方法的研究中，接觸抽吸組技術轉化比例為40%，而支架取出組僅為4.3%［22］。支架取栓作為首選機械取栓技術對ICAS相關血管閉塞的病因診斷有利，同時也更易于實現閉塞血管的快速再通。

本研究中，對6例閉塞病因明確且血栓負荷量小的ICAD-related ABAO直接進行伴或不伴支架植入的血管成形術。機械取栓術中取栓裝置反復通過閉塞部位，容易導致粥樣斑塊破裂和內膜損傷，引起血小板聚集反應，從而增加急性血管再閉塞的風險。既往研究表明，直接血管成形術對動脈粥樣硬化相關急性大血管閉塞可能是安全有效的，甚至可以獲得較高比例的良好結局［23］。由于ICAD相關大血管閉塞病變往往擁有更好的側支代償能力，更小的核心梗死體積和血栓負荷，因此直接進行伴或不伴支架植入的血管成形術可以縮短手術時間，降低血管反復閉塞的風險，同時血栓負荷小，血栓破裂和逃逸的幾率低。

術中替羅非班是否會增加出血風險一直為人們所關注，一些研究認為，替羅非班與致命性腦出血的風險和不良預后相關；而另一些研究則報道，小劑量的替羅非班對患者預后具有改善作用，同時不會增加自發性腦出血風險［24-25］。在本研究中，ICAD-related ABAO組和Embolic ABAO組在不同出血轉化分級比例上未見明顯差異。小劑量替羅非班對于ICAD-related ABAO是有效和安全的。

研究表明，血管內治療ICAD-related ABAO與Embolic ABAO具有相似的有效性和安全性。機械取栓聯合補救性治療是治療ICAD-related ABAO的有效策略。本項研究存在以下局限性，首先是回顧性研究的設計使得兩組納入患者在代表亞組整體人群時，存在選擇偏倚可能。其次，對基底動脈閉塞性質的判斷主要取決于術中局部影像特征，而目前對于血管閉塞原因的判斷尚沒有統一的標準，可能造成閉塞原因分類的偏倚。另外，研究中排除了血管再通失敗病因無法明確的病例，這可能提高了兩組患者的90 d預后良好率。最后，相對較小的研究樣本量也可能造成選擇偏倚，有必要進一步開展更大樣本多中心的前瞻性研究。

［參 考 文 獻］

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（收稿2021-08-31 修回2021-12-05）