國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療單中心研究

張陽 趙德強 栗志弘 張興海 柴宇飛 王震 姜揚

【摘要】 目的 觀察國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療的近期療效，并分析影響患者預后的影響因素。方法 回顧性分析鐵嶺市中心醫院2018年12月—2020年10月收治的148例使用國產RECO支架以及Solitaire支架進行血管內治療的急性后循環梗死患者，觀察使用兩種不同取栓支架患者血管再通情況，并統計患者3個月后的mRS評分。將3個月后mRS評分為0～2分的患者歸納為預后良好組，mRS評分為3～6分的患者歸納為預后不良組。對比使用國產RECO支架預后良好和預后不良兩組患者的一般臨床資料，對可能影響患者預后的相關因素進行分析，并對比同期使用其他支架進行急診后循環取栓的臨床效果。結果 使用國產RECO取栓支架98例急性后循環梗死患者中再通患者為90例，未再通8例，3個月后mRS評分為預后良好組為60例，mRS評分為預后不良組為38例。使用Solitaire取栓支架的急性后循環梗死患者為50例，再通患者為45例，未再通5例，術后死亡的患者為3例， 3個月后mRS評分預后良好組為31例，預后不良組為19例，國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療的近期療效與Solitaire支架相比無顯著統計學差異（P＞0.05）。對可能造成使用國產RECO支架取栓的患者預后不良的相關因素進行分析后得出，入院時PC-ASPECTS評分，側枝代償，入院時NIHSS評分，發病到股動脈穿刺時間、取栓次數、是否合并糖尿病是影響患者預后的相關影響因素。結論 國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療近期療效顯著，患者的PC-ASPECTS評分越高，側枝代償越好，入院時NIHSS評分越低，發病到股動脈穿刺時間越短，患者的近期預后越好。

【關鍵詞】 RECO支架；腦卒中；后循環；預后；NIHSS評分

【中圖分類號】 R651.1+2 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0108-06

Abstract： Objective To observe the short-term efficacy of domestic RECO stent used in endovascular treatment of acute posterior circulation infarction， and to analyze the factors affecting the prognosis of patients. Methods The clinical data of 148 patients with acute posterior circulatory infarction who used domestic RECO stents and Solitaire stents for endovascular treatment admitted to The First Department of Neurosurgery， Tieling Central Hospital from December 2018 to October 2020 were analyzed retrospectively. The recanalization of the blood vessels in patients with two different thrombectomy stents were observed， and the mRS score of patients after 3 months were counted. After 3 months， patients with mRS scores of 0-2 were classified as the good prognosis group， and patients with mRS scores of 3-6 were classified as the poor prognosis group. The general clinical data of the two groups of patients with good and poor prognosis using domestic RECO stents were compared. The relevant factors that may affect the prognosis of patients were analyzed. And the clinical effect of using other stents in the same period for emergency postertor-circulation embolectomy were compared. Results Among 98 patients with acute posteriorcirculatory infarction using domestic RECO embolization stent， 90 were recanalized and 8 were not recanalized. After 3 months， the mRS score showed good prognosis group was 60 cases， and poor prognosis group was 38 cases. There were 50 patients with acute posterior circulation infarction， 45 patients with recanalization， 5 patients without recanalization， 3 patients with postoperative death， 31 patients with good prognosis and 19 patients with poor prognosis after 3 months of mRS score. There was no significant difference in the short-term efficacy of domestic RECO stent used in the treatment of acute posterior circulation infarction compared with Solitaire stent（P＞0.05）. After analyzing the related factors that may lead to poor prognosis of patients who use domestic RECO stents to remove thrombi， it is concluded that PC-ASPECTS score at admission， collateral compensation， NIHSS score at admission， time from onset to femoral artery puncture， times of thrombus removal， and whether diabetes are associated with the related factors that affect the prognosis of patients. Conclusions The domestic RECO stent used in the endovascular treatment of acute posterior circulation infarction has a significant short-term effect. The higher the patient's PC-ASPECTS score， the better the collateral compensation， the lower the NIHSS score at admission， and the shorter the time from onset to femoral artery puncture. The near-term prognosis is better.

Key words： RECO stent; stroke; posterior circulation; prognosis; NIHSS score

基金項目：遼寧省自然基金資助項目（2019-31-645）

作者單位：112001 鐵嶺，鐵嶺市中心醫院神經外一科（張陽，趙德強，栗志弘，張興海，柴宇飛，王震）；沈陽市第一人民醫院神經內三科（姜揚）

通信作者：趙德強

目前中國病死率排名第一的疾病為缺血性腦卒中，同時其具有極高的致殘率，不僅對中國居民的生活健康造成了極大的影響，也給社會帶來了極大的負擔［1］。在缺血性腦卒中分類中，急性后循環梗死發病率雖然不及急性前循環梗死發病率高，但是急性后循環梗死，其病死率以及嚴重致殘率遠遠高于急性前循環梗死［2］。既往對于急性缺血性卒中，在時間窗內的患者靜脈溶栓使用較多，近幾年隨著介入技術以及材料科學的發展，對于大血管梗死所致缺血性腦卒中使用血管內介入治療取得了較好的臨床效果，使用急診支架取栓的患者越來越多［3］。與此同時隨著中國自主研發技術的不斷進步，國產取栓支架在臨床中使用也越來越廣泛，其中應用最多、上市最早的是2018年6月上市的RECO取栓支架，目前尚無國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療的近期療效的相關研究發表，而鐵嶺市中心醫院為中國境內所使用國產RECO支架較多的中心之一，為明確國產RECO支架的安全性以及療效，并分析可能影響患者預后的相關因素，回顧性分析鐵嶺市中心醫院2018年12月—2020年10月使用國產RECO支架以及Solitaire支架進行血管內治療的148例急性后循環梗死患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用國產RECO取栓支架的98例患者中，男62例，女36例；年齡56～79歲，平均年齡為（65.41±7.82）歲；發病到穿刺時間為（491.22±89.67）min；合并高血壓70例，合并糖尿病為63例，心房顫動患者20例，既往冠心病病史患者為23例；入院時患者的PC-ASPECTS中位數評分為7；NIHSS中位數評分為14分；患者發病前mRS評分中位數為1。在患者的TOAST分型中，大動脈粥樣硬化型80例，心源性栓塞患者16例，不明原因性2例。使用Solitaire取栓支架50例，其中男32例，女28例；年齡55～80歲，平均年齡為（64.41±6.82）歲；發病到穿刺時間為（487.54±90.54）min；合并高血壓30例，合并糖尿病為33例，心房顫動患者10例，既往冠心病病史患者為18例；入院時患者的PC-ASPECTS評分中位數為6；NIHSS評分中位數為15分；患者發病前mRS評分中位數為1；在患者的TOAST分型中，大動脈粥樣硬化型35例，心源性栓塞患者12例，不明原因性3例。

納入標準：（1）患者從發病到進行股動脈穿刺的時間＜24 h；（2）所有患者的年齡均大于等于18周歲；（3）患者入院時的mRS評分≤2分；（4）所有患者術前均通過影像學確診為椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞；（5）所有患者入院時NIHSS評分均＞6分；（6）符合前面5個標準，但是在靜脈溶栓時間窗內，患者家屬接受靜脈溶栓，但是靜脈溶栓治療效果不佳的患者（其中溶栓效果不佳為溶栓完成后NIHSS評分未見下降或者上升的患者，同時急診完善頭頸部CTA，仍然存在后循環大血管閉塞的）。排除標準：（1）患者存在嚴重的凝血功能異常，具有較大出血風險的患者；（2）術前頭部CT顯示存在腦出血的；（3）存在嚴重的肝腎功能障礙；（4）已經確診的惡性腫瘤患者，且預期生存期小于3個月。

1.2 介入取栓方法 患者均常規給予鎮靜、鎮痛，若患者在鎮靜鎮痛狀況下無法配合手術或有其他必須進行全麻的指征，那么則執行全麻。所有患者均采用改良的Seldinger技術進行股動脈穿刺，穿刺完成后置入6F鞘管進行全腦血管造影術，通過全腦血管造影術明確病變血管后，在閉塞的病變血管近端放置中間導管；先將微導絲通過閉塞血管，隨后微導管跟隨微導絲通過閉塞血管，通過微導管手推造影明確遠端為血管真腔后，將取栓支架放置于病變處，讓閉塞血管內的血栓充分被支架覆蓋；隨后釋放支架，使得支架與血栓接觸大約5～10 min，隨后將取栓支架與微導管同時撤出；與此同時，助手使用50 mL的注射器進行負壓抽吸，待支架撤出體外后，對閉塞血管進行復查造影；若復查造影時改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）未達到2b級，根據患者首次抽栓情況，若感覺血栓負荷量較大，則聯合使用Navien中間導管再次進行抽栓；若血流mTICI 2b以上，則觀察10 min，若血流能維持則取栓結束。若重復取栓次數大于3次，則考慮行補救措施，包括動脈內注入抗血小板藥物，替羅非班，或者溶栓藥物，或進行補救性支架植入。術后患者根據實際情況進行抗凝，圍手術用藥基本原則是對于大動脈粥樣硬化型患者正常進行雙抗治療，對于心源性栓塞的患者在術后4～14 d內結合心內科會診意見進行抗凝。對于圍手術期血壓，在患者原來基礎血壓的前提下降低15%～20%營養神經，改善循環，預防肺內感染等常規對癥治療。

1.3 觀察指標以及評價標準 觀察指標包括患者所有的臨床相關資料，包括年齡，性別以及導致腦卒中發生的相關危險因素（包括高血壓、糖尿病、心房顫動、吸煙飲酒史等）；入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS），其中NIHSS評分為0～42分，分數越高表示患者的神經功能損傷狀況越嚴重；入院時后循環急性腦卒中預后早期CT評分（posterior circulation acute stroke prognosis early computed tomography score，PC-ASPECTS），其評分標準為0～10分，分數越高提示患者的預后可能偏好；側枝循環評分，其中后循環側枝循環評分采用基底動脈閉塞的血管造影預后評分（the basilar artery on computed tomography angiography prognostic score for basilar artery occlusion，BATMAN）標準［4］，患者的評分為＜7分提示整個側枝代償情況較差，若評分為7～10分之間提示患者的側枝代償情況較好。同時根據隨訪患者90 d時的改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）mRS評分（mRS評分分布范圍為0～6分，分數越高表示患者生活自理能力越差，其中6分表示死亡），將mRS評分為0～2分的患者歸納為預后良好組，mRS評分為3～6分的患者歸納為預后不良組；其中血管再通的標準為支架取栓完成后原閉塞處血流mTICI 2b以上。

1.4 統計學分析 本研究所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，數據結果用均數±標準差（x-±s）或者中位數和四分位數間距表示；分類變量采用χ2檢驗，連續變量采用方差分析或者t檢驗，方差不齊時采用非參數檢驗；非正態分布采用中位數以及四分位間距表示［M（P25-P75）］，并采用多因素Logistic回歸對危險因素進行分析；以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果 在使用國產RECO支架進行血管內治療的急性后循環梗死98例患者中，靜脈溶栓后橋接治療的為30例；98例患者中，血管再通的患者為90例（血管再通率91.84%），血管未開通的患者為8例（未再通率為8.16%）；其中術后死亡的患者為7例（死亡率7.14%），7例患者中2例死亡原因為拒絕氣管切開，從而導致肺內感染持續加重而臨床死亡， 3例患者為再發生缺血性腦卒中而死亡，另外2例患者為發生出血性腦卒中而死亡。見圖1。

3個月后mRS評分為預后良好組為60例（61.22%），mRS評分為預后不良組為38例（38.78%）。在使用Solitaire 取栓支架進行血管內治療的急性后循環梗死患者50例中，靜脈溶栓后橋接的為14例，血管再通的為45例（血管開通率90.00%），血管未再通的為5例（未開通率10.00%），住院期間死亡的患者為3例（6.00%），3例均為并發肺內感染而臨床死亡。3個月后mRS評分預后良好組為31例（62.00%），mRS評分為預后不良組為19例（38.00%）。兩種不同取栓支架在血管再通率的比較上X2=0.139，P=0.709；術后死亡率的比較上X2=0.288，P=0.591；3個月后mRS評分為預后良好率的比較上X2=0.008，P=0.927。兩組基線水平無顯著統計學差異（P＞0.05），國產RECO支架與Solitaire支架急性后循環梗死血管內治療患者的基線比較見表1。國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療的近期療效與Solitaire支架相比無顯著統計學差異（P＞0.05）。另外，同一時間段的前循環RECO取栓為85例，Solitare取栓為60例，合計145例。

2.2 RECOD取栓組預后良好和預后不良兩組患者的基線資料對比 見表2。

2.3 多因素的Logistic分析 將患者3個月時的預后分組作為因變量，將可能影響到患者預后的臨床因素以及基線資料作為自變量，進行多因素Logistic分析顯示，取栓次數多，合并糖尿病，發病至股動脈穿刺時間長，入院時高NIHSS評分為預后不良的影響因素；而高PC-ASPECTS評分和BATMAN評分為患者預后良好的保護因素。見表3。

3 討 論

對于急性缺血性腦卒中的患者而言，盡快在第一時間恢復閉塞血管的灌注對于提高患者的預后有著極其重要的實際意義［4］。對于急性后循環大血管梗死的患者而言，若不能及時恢復再灌注，會造成極高的致殘、病死率。國外的相關指南［5］早在2013年就已經指出，對于大動脈閉塞所致的急性缺血性腦卒中患者，單獨使用溶栓藥物所取得的整體療效并不樂觀，2015年開始血管內介入治療急性腦梗死的臨床研究給急性缺血性腦卒中患者的血管內治療帶來了臨床應用的春天，特別是近些年來隨著介入技術及相關材料科學的不斷進步，支架取栓在實際工作中的應用也越來越多［6-10］。對于急性前循環梗死的患者而言，目前相關的臨床研究較多，且相關大宗的臨床數據已經證實，急診血管內治療應用于前循環大血管急性閉塞的患者能使得其相對于單純的藥物應用治療取得更大的獲益［10-12］。

對于急性后循環梗死的患者而言，目前國內外并沒有嚴格界定其臨床治療的時間范圍，在顱內血管急性閉塞的早期，在核心梗死病灶周圍會存在一個“缺血半暗帶”，這些細胞在供血、供氧不足的情況下，會轉變為休眠或者是半休眠狀態，挽救這些缺血半暗帶的神經細胞是治療急性腦梗死患者的關鍵［13］。相關的研究顯示，這些缺血半暗帶的細胞最早在缺血發生的1 h內就會形成，其最長可延長至24 h；目前對于急性后循環梗死的患者而言，普遍認為其介入取栓的時間窗在24 h以內，有能挽救的缺血半暗帶的患者理論上均可嘗試進行相應的介入血管內治療［14-17］。目前國內，國產RECO支架是第一款被CFDA批準應用于臨床急診介入取栓的支架，而本研究是目前國內首次針對國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療的近期療效的臨床研究。相對于在后循環取栓中常用且已經在國內發表相關臨床研究的國外美敦力集團的Solitaire系列支架而言，國產RECO的取栓支架具有下列優點：（1）在寬窄度上RECO支架進行了重新設計，其擁有更大的支撐力；（2）RECO的支架具有更多的規格，適合更多的血管；（3）RECO支架創新性地在支架和推送桿處使用了機械緊固的方法，增加了連接性；（4）RECO支架的價格具有一定程度的優勢。本研究98例后循環患者中，血管開通的患者為90例（血管開通率91.84%），這個開通率略高于Solitaire系列支架在國內后循環血管內介入治療的開通率，國內外其他研究中心的開通率在85%～90%左右，在90 d的預后良好率上本研究的61.22%數值也高于Solitaire系列支架的數值，在病死率上與其他類型的急性后循環梗死的支架取栓研究持平［18-22］；本研究中Solitaire系列支架在后循環取栓開通率和90 d良好預后率上與其他中心無顯著差異。這幾個關鍵指標也提示，國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療近期療效顯著。

在明確了國產RECO支架的臨床可行性之后，本研究進一步分析了可能導致急性后循環梗死患者預后的相關影響因素，并對其進行了多因素分析，結果得出，取栓次數多，合并糖尿病，發病至股動脈穿刺時間長、入院時高NIHSS評分為預后不良的影響因素。首先取栓次數較多的患者，其預后不佳可能為多次取栓，導致患者閉塞血管內膜受損較重，術后即使在進行強力抗凝的情況下，也可能導致急性血栓形成，從而使得患者的預后不佳。近些年來，隨著中國人群的生活習慣以及飲食結構的改變，糖尿病人群比重越來越大；國外的學者Kim等［23］的研究也認為，糖尿病是機械取栓患者預后不良的一個獨立危險因素，在其研究中患者的血糖每上升10 mg/DL，與之對應的3個月獨立生存能力就下降42%。實際在臨床實踐中，糖尿病患者整個小血管的動脈粥樣硬化程度更高，與之對應的是其側支循環不良，更容易發生出血，并且其整個血管的彈性也較差，更容易在操作中發生內膜損傷和出血。發病至股動脈穿刺時間長、入院時高NIHSS評分的這一類患者往往患者核心梗死體積較大，即便挽救了一定數量的缺血半暗帶，受制于核心梗死區域，這類患者的預后也并不好。本研究結果顯示，高PC-ASPECTS評分和BATMAN評分為患者預后良好的保護因素，上述這兩個指標實際從其本質上來說，提示患者的核心梗死區較小，側支循環較好，這類患者能挽救的神經元細胞更多，故往往其臨床結局均較好。

綜上，國產RECO支架應用于急性后循環梗死血管內治療近期療效顯著，患者的PC-ASPECTS評分越高，側枝代償越好，入院時NIHSS評分越低，發病到股動脈穿刺時間越短，患者的近期預后越好。

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（收稿2021-04-19 修回2022-01-03）