結核性脊柱炎與培養陰性化膿性脊柱炎的比較

［摘要］ 目的 比較結核性脊柱炎（TS）與培養陰性化膿性脊柱炎（CNPS）的臨床及影像學特點。

方法 對123例TS及180例CNPS病人的臨床資料進行回顧性分析，比較兩組病人一般資料、實驗室檢查及影像學結果的差異。

結果 兩組病人體溫≥38 ℃、結核史、腰大肌膿腫、結核菌感染T細胞斑點試驗陽性、結核分支桿菌γ-干擾素釋放試驗陽性病人占比及紅細胞沉降率、降鈣素原、C反應蛋白水平差異均有顯著性（χ2=6.929～49.578，Plt;0.05；t=2.818～18.142，Plt;0.05）。

結論 TS與CNPS的臨床特征、實驗室及影像學結果存在差異，據此可對病人進行及時的診治。

［關鍵詞］ 脊柱炎；腰肌膿腫；降鈣素原；干擾素γ釋放試驗

［中圖分類號］ R681.5

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0101-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.013

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230303.1118.008.html;2023-03-06 10：33：31

CLINICAL AND IMAGING FEATURES OF TUBERCULOUS SPONDYLITIS VERSUS CULTURE-NEGATIVE PYOGENIC SPONDYLITIS： A COMPARATIVE ANALYSIS

LUAN Liangrui， WANG Ting， XU Derong， DAI Guohua， LI Shuzhong

（Department of Spinal Surgery， Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To compare the clinical and imaging features of tuberculous spondylitis （TS） and culture-negative pyogenic spondylitis （CNPS）.

Methods "A retrospective analysis was performed for the clinical data of 123 patients with TS and 180 patients with CNPS， and the two groups of patients were compared in terms of general data， laboratory examination， and imaging findings.

Results "There were significant differences between the two groups in the proportion of patients with body temperature ≥38 ℃， a history of tuberculosis， psoas major abscess， positive results of T cell spot test for Mycobacterium tuberculosis infection or positive results of interferon-γ release test for Mycobacterium tuberculosis， erythrocyte sedimentation rate， procalcitonin， and C-reactive protein （χ2=6.929-49.578，Plt;0.05;t=2.818-18.142，Plt;0.05）.

Conclusion "There are certain diffe-

rences in clinical features， laboratory markers， and imaging findings between TS and CNPS， and timely diagnosis and treatment can be achieved based on such differences.

［KEY WORDS］ "spondylitis; psoas abscess; procalcitonin; interferon-gamma release tests

感染性脊柱炎是一種少見的脊椎或椎旁結構傳染性疾病，按病原體分類可以分為化膿性脊柱炎（PS，包括培養陽性化膿性脊柱炎（CPPS）和培養陰性化膿性脊柱炎（CNPS））、結核性脊柱炎（TS）和布魯菌病脊柱炎［1］。近年來，感染性脊柱炎的發病率呈逐年上升趨勢［1］。臨床對CPPS的治療比較規范，然而對于CNPS治療一般依賴于經驗［2-5］。TS和CNPS為兩種最常見的普通細菌培養陰性的感染性脊柱炎，很難依靠血培養結果進行區分。目前，對TS和CNPS的臨床鑒別診斷研究較少。本研究分析兩者影像學及臨床表現的差異，為提高其診斷正確率、及時選擇合適的治療方案提供依據。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

收集青島大學附屬醫院脊柱外科2013—2020年收治的TS病人123例及CNPS病人180例的臨床資料。CNPS診斷標準：①根據臨床和影像學標準診斷為PS，組織病理學與化膿性炎癥相一致；②組織培養和血培養陰性［6］。TS診斷滿足以下一個或多個條件：①從脊椎或脊柱旁組織中獲得的標本中發現結核分支桿菌；②取自椎骨或椎旁組織的標本中可見典型的結核病理表現，如結核結節和干酪樣壞死；③實驗室和影像學檢查支持TS的診斷，抗結核治療有效［1，6］。排除標準：①診斷為布魯菌病脊柱炎、真菌性脊柱炎或其他類型脊柱炎；②診斷為PS，組織培養或血培養陽性；③既往有脊柱外科手術史、脊柱外損傷或椎旁淺表軟組織感染史。本研究由我院研究和倫理評審委員會批準。

1.2 研究方法

收集兩組病人的一般資料，包括性別、年齡、住院時間、體溫、并發疾病等；影像學資料，由兩名具有5年以上經驗的脊柱外科醫師判讀，分析病人受累椎體位置、累及椎體數等，如結果不一致，則由第三名醫師判讀；神經癥狀，根據病人主訴統計獲得；手術方式，根據病人手術記錄及病程記錄獲得；兩組病人紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、結核菌感染T細胞斑點試驗（T.SOPT）及結核分支桿菌γ-干擾素釋放試驗（IGRA）等實驗室結果。并對兩組以上資料進行比較。

1.3 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計量資料結果以±s形式表示，數據間比較采用t檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異統計學意義。

2 結" 果

2.1 兩組一般資料比較

TS組有肺結核病史18例（14.6%），合并其他器官結核6例（4.9%），另有1例TS病人（0.8%）曾接受過器官移植。兩組病人性別、年齡、入院體溫、BMI差異無統計學意義（Pgt;0.05）。TS組體溫≥38 ℃病人占比、癥狀持續時間、住院時間、1年內接受脊柱內固定治療病人占比高于CNPS組，差異有統計學意義（χ2=6.929～19.049， t=2.037、8.166，Plt;0.05），兩組復發率差異無顯著性（Pgt;0.05）。在并發疾病方面，TS組和CNPS組并發高血壓差異有顯著性（χ2=4.683，Plt;0.05），其他并發疾病差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床特征和影像學特征比較

超過95%的TS和CNPS病人（96.4%）有背痛癥狀，超過75%的TS和CNPS病人有1～2個椎體受累，絕大多數CNPS病人有腰椎受累（71.1%），而胸椎受累的TS病人明顯更多，差異有顯著性（χ2=2.946～18.854，Plt;0.05）。TS病人和CNPS病人的神經癥狀無明顯差異（Pgt;0.05）。治療方案方面，兩組接受脊柱內鏡手術及前后聯合手術病人占比差異有顯著性（χ2=4.213，Plt;0.05），兩組前路手術和后路手術差異無顯著性（Pgt;0.05）。TS病人較CNPS病人更易發生腰大肌膿腫（χ2=7.036，Plt;0.05），但硬膜外膿腫與椎旁膿腫兩組差異無顯著性（Pgt;0.05）；兩組椎體、椎間盤異常信號差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組實驗室結果比較

兩組病人入院時及峰值ESR、CRP、PCT差異均有顯著意義（t=2.818～18.142，Plt;0.05），血常規中白細胞和淋巴細胞計數差異均有顯著意義（t=2.677、8.654， Plt;0.05）。兩組血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、肌酐（Cre）水平差異無統計學意義（Pgt;0.05）。雖然并非所有病人都進行了IGRA和T.SPOT檢查，但兩組IGRA和T.SPOT陽性病人占比差異有顯著性（χ2=49.578、28.877，Plt;0.05）。見表3。

3 討" 論

CNPS是PS的一種。PS是目前臨床上最常見的一種非特異性的感染性脊柱炎，臨床發病較急，有高熱，血培養可檢出致病菌，有明顯骨質破壞。TS是一種由結核桿菌感染所致的感染性脊柱炎，其發病較緩慢，有全身中毒癥狀，普通血培養難以檢出致病菌，亦存在骨質破壞。盡管PS與TS的鑒別并不困難，但是既往文獻顯示，約有30%的PS病人血培養陰性，即CNPS。而由于臨床技術的發展、抗生素的應用等各方面原因，CNPS的臨床表現愈發不典型，使得其與TS的鑒別愈發困難。因此，通過細菌培養外的其他方式區分二者，避免貽誤治療，具有重要意義。

本研究比較了CNPS和TS的臨床特點，結果顯示，兩組病人癥狀持續時間、住院天數、累及椎體、體溫≥38 ℃、白細胞計數、淋巴細胞計數、ESR、CRP、PCT、IGRA和T.SPOT差異有顯著性。與KIM等［2］研究結果相似。另外，兩者治療也有所不同。藥物治療是傳染性脊柱炎治療中非常重要的一部分。藥物選擇主要取決于組織培養或血培養的結果。然而，在臨床實踐中，有相當多的病人沒有培養結果，我們需要根據感染性脊柱炎的臨床特征、實驗室及影像學檢查結果等經驗性應用藥物。以往研究中，約30%的PS病人培養結果為陰性［7-9］。有研究對TS與PS進行鑒別，而CNPS和CPPS在臨床特點和影像學表現方面存在明顯差異［5，10-11］，PS與TS鑒別標準對于CNPS可能并不適用。因此，探討TS和CNPS臨床特征差異十分必要。

既往TS被認為是最常見的感染性脊柱炎［12］。本文TS病人數量少于CNPS病人。這可能與醫療條件改善，導致結核病病人減少有關。本文研究結果顯示，TS病人與CNPS病人的發病時間、住院天數及體溫≥38 ℃、肺結核病史、合并其他部位結核、1年內行脊柱內固定手術、高血壓病人占比等存在顯著差異，而年齡、性別等方面差異無顯著性，男性病人在TS和CNPS中的占比較高。這與CHANG等［13］的研究結果一致。

TS和CNPS影像學特征也有差異，盡管胸椎不是TS最常見的感染部位，但TS病人累及頸胸椎、胸椎和胸腰椎的概率要明顯高于CNPS病人。根據本研究結果，當感染性脊柱炎累及腰椎時，應首先考慮CNPS。本文研究顯示，TS與CNPS的最主要影像學區別是有無腰大肌膿腫，與相關研究結果一致［10-13］。本研究結果顯示，兩組椎旁膿腫占比差異無統計學意義，與有關研究結果不同［2］，原因可能與地區差異和診斷標準不同有關。

本研究結果顯示，TS病人的白細胞數和淋巴細胞數高于CNPS病人，且入院及峰值ESR、CRP、PCT均顯著高于CNPS病人。這可能與CNPS病原菌毒力較弱、細菌數量較少，機體的炎性反應較TS輕有關。PCT在TS和PS的鑒別診斷中的價值存在爭議，一些研究認為PCT是一種高度敏感的實驗室指標，其在TS和PS間的差異無統計學意義［14］。另有研究認為，PCT水平可反映感染的嚴重程度［15］。本研究顯示，TS病人的PCT值明顯高于CNPS病人，在TS和CNPS的鑒別中有重要意義。NAKAMURA等［16］研究顯示，PS病人的ALT及Cre高于腰大肌膿腫的病人，差異具有統計學意義。而本研究結果顯示，TS與CNPS病人的ALT和Cre結果無明顯差異。既往有研究認為，T.SPOT和IGRA為結核病診斷方法，對TS和PS的鑒別有所幫助，但對于TS和CNPS病人，該檢查結果是否有參考意義，目前尚不明確。本文研究中，盡管并非所有病人均接受了T.SPOT和IGRA檢查，但進行檢查的TS和CNPS病人結果差異有顯著性。

感染性脊柱炎病人，無論是否進行手術治療、采用何種手術治療，均需配合抗感染治療。手術方案多采用開放手術。傳統認為，前路手術能夠更好地清除病灶。但本文4例TS病人一般情況較差，不能耐受開放手術，無明顯生物力學不穩或神經結構受累不明顯等因素，傳統開放手術對這些病人并不適用。因此采用了脊柱內鏡手術對其進行治療，亦取得了良好效果。治療周期、靜脈使用抗生素的時間和口服抗生素的時機一直是爭論的焦點。絕大多數研究認為，PS病人使用抗生素時間不足4～6周可能會增加感染的復發［17］。

綜上所述，TS和CNPS病人一般情況、影像學特征、實驗室檢查結果均存在差異，可以根據相關差異初步鑒別TS和CNPS，進而給予不同的經驗性治療。盡管可根據本文相關結果來區分TS和CNPS，但診斷的金標準還是血培養結果，因此提高致病菌的檢出率是十分重要的。

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（本文編輯 黃建鄉）