Kegel運動并生物反饋對直腸癌ISR術后肛門功能的影響

［摘要］ 目的 探討Kegel運動聯合生物反饋訓練對超低位直腸癌經括約肌間切除術（ISR）后肛門功能的影響。

方法 將60例超低位直腸癌病人隨機分為觀察組和對照組，每組30例，均行ISR。觀察組術后1周～3個月進行Kegel運動，術后2周開始做生物反饋訓練；對照組術后2周開始單純做生物反饋訓練，均訓練2個療程。觀察兩組病人術后1、3、6、12個月的排便動力學指標（包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量）以及術后肛門排便功能指標，采用Wexner排便失禁評分系統評價排便控制良好病人的比率。

結果 兩組病人術后1、3、6、12個月的直腸最大耐受容量差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組病人術后1、3、6、12個月的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于同期對照組，差異有統計學意義（F=2.953～5.116，Plt;0.05）；觀察組病人術后6、12個月肛管最大收縮壓、肛管靜息壓恢復到接近術前水平，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；對照組病人術后12個月肛管最大收縮壓恢復到接近術前水平，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；對照組病人術后12個月肛管靜息壓仍低于術前，差異有統計學意義（F=92.380，Plt;0.05）。隨訪12～36（平均21.6）個月，觀察組和對照組病人中分別有89.7%（26/29）和64.3%（18/28）排便控制良好，兩組差異有統計學意義（χ2=5.208，Plt;0.05）。

結論 Kegel運動聯合生物反饋訓練可有效改善超低位直腸癌ISR術后肛門功能，且安全無創，病人易于接受，適于推廣應用。

［關鍵詞］ Kegel運動；生物反饋訓練；直腸腫瘤；經括約肌間切除術；肛門功能

［中圖分類號］ R493

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0113-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.028

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230308.1056.012.html;2023-03-09 16：17：51

EFFECT OF KEGEL EXERCISE COMBINED WITH BIOFEEDBACK THERAPY ON ANAL SPHINCTER FUNCTION OF PATIENTS WITH INTERSPHINCTERIC RESECTION FOR ULTRA-LOW RECTAL CANCER

HE Jiabei， LUO Chunmei， QU Jinghui， WANG Xiumin， LI Shanchen，" YANG Xiangdong

（Department" of" General Surgery and Urology， The" Fifth" Hospital" of" Sichuan" Province， Chengdu 610031， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To observe and evaluate the effect of Kegel exercise combined with biofeedback therapy on anal sphincter function of patients with intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer.

Methods "Sixty ultra-low rectal cancer patients who underwent intersphincteric resection were randomly assigned to the experimental group and the control group， with 30 patients in each group. Patients in the experimental group performed Kegel exercise from 1 week to 3 months after operation and received 2 courses of biofeedback therapy from 2 weeks after operation. Patients in the control group received 2 courses of biofeedback therapy alone from 2 weeks after operation. Anorectal dynamic parameters were observed at 1， 3， 6， and 12 months after operation， including anal resting pressure （ARP）， anal maximum squeeze pressure （AMSP）， and rectal maximum tolerable vo-

lume （RMTV）. We also observed the functional index of postoperative anal defecation. Wexner incontinence scale was used to eva-

luate the rate of good control of defecation.

Results "There were no significant differences in RMTV between the two groups at 1， 3， 6， and 12 months after operation （Pgt;0.05）. ARP and AMSP of the experimental group were significantly higher than those of the control group at 1， 3， 6， and 12 months after operation （F=2.953-5.116，Plt;0.05）. AMSP and ARP in the experimental group were close to the preoperative levels at 6 and 12 months after operation， without significant differences （Pgt;0.05）. AMSP of the control group was similar to the preoperative level at 12 months after operation （Pgt;0.05）. ARP of the control group was still significantly lower than the preoperative level at 12 months after operation （F=92.380，Plt;0.05）. All patients were followed up for 12-36 （21.6） months; 89.7% （26/29） and 64.3% （18/28） of patients in experimental and control groups showed good defecation control， respectively，

with a significant difference between groups （χ2=5.208，Plt;0.05）.

Conclusion "Kegel exercise com-

bined with biofeedback therapy can effectively improve the anal sphincter function of patients with ultra-low rectal cancer after intersphincteric resection. The treatment is safe， noninvasive， well-tolera-

ted， and suitable for popularization and application.

［KEY WORDS］ "Kegel exercise; biofeedback therapy; rectal neoplasms; intersphincteric resection; anal sphincter function

超低位直腸癌經括約肌間切除術（ISR）同時滿足了腫瘤根治要求和病人的保肛意愿，但有相當一部分病人ISR后早期即出現大便失禁、大便頻數、排便急迫、肛周潰瘍疼痛等以肛門節制功能障礙為主要表現的系列臨床癥狀，目前缺乏能夠有效改善病人上述臨床癥狀及生活質量的技術手段［1］。本文根據現代醫學對肛門功能障礙治療的認識，采用Kegel運動聯合生物反饋訓練對施行ISR的超低位直腸癌病人進行早期干預，通過前瞻性隨機對照研究，以期探尋一種療效肯定、適于臨床推廣應用的可改善ISR術后病人肛門功能的治療對策。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月，選取成都肛腸專科醫院收治的60例病人作為研究對象，男40例，女20例；年齡37～65歲。隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男19例，女11例，平均年齡為（61.1±10.8）歲，腫瘤距肛緣距離（4.5±0.4）cm，T1分期2例，T2分期28例；觀察組男21例，女9例，平均年齡為（60.4±11.3）歲，腫瘤距肛緣距離為（4.4±0.5）cm，T1分期3例，T2分期27例。兩組病人性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、腫瘤臨床分期比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。直腸癌診斷參照《中國結直腸癌診療規范（2015版）》［2］，經腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌。病人的納入標準：①接受擇期超低位直腸癌ISR，術后無嚴重并發癥；②年齡18～65歲；③無精神疾病，能順暢溝通，能參與生物反饋訓練；④知情同意。病人排除標準：①術后出現嚴重并發癥；②心肺、肝腎、血液系統等嚴重病變；③妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治療方法

觀察組采用Kegel運動聯合生物反饋訓練， 對照組單純給予生物反饋訓練。

1.2.1 Kegel運動訓練 術后1周開始進行Kegel運動，連續鍛煉3個月。方法：站立位、坐位、臥位均可進行，站立時病人雙腿分開與肩同寬，坐位時腰挺直、雙臂放松，深呼吸，有意識地主動收縮肛門括約肌，盡力收縮肛門至少10 s然后放松10 s為1次，每日早、中、晚及臨睡前各訓練1組，每組50次，根據病人的忍耐力逐漸增加每次肛門上提及放松的時間，以手指在肛管內感到有緊縮感為宜。術前由經過前期培訓的康復治療師對病人Kegel運動方法的掌握程度進行評估：康復治療師戴上手套，示指涂液體石蠟油，輕輕插入病人肛門，讓病人做Kegel運動，由康復治療師判斷病人是否掌握鍛煉方法，如未掌握，繼續指導，直至病人術前掌握運動方法為止。

1.2.2 生物反饋訓練 術后2周開始，根據病人排便實驗波形以及肛門直腸測壓等指標檢測及盆底肌電評估結果，制定針對性生物反饋訓練方案，對病人存在的異常控便機制進行矯正訓練。每天訓練1次，每次45 min， 15 d為1療程，第1療程結束后休息1 d，再做第2療程。共做2個療程。應用Glazer方法評估盆底肌功能情況，分為盆底松弛型、盆底痙攣型、混合型。根據盆底肌功能情況制定針對性的治療方案。①盆底松弛型：第1療程給予病人肌電促發電刺激20 min+盆底神經肌肉電刺激5 min。15 d療程結束以后再次評估盆底功能情況，當病人盆底肌電評估第3步驟（慢肌肌力評估）均值達到20 μV以上時，更改方案為松弛型神經肌肉電刺激5 min+多媒體耐力訓練20 min（高度為盆底肌電評估第4步驟（慢肌承托力評估）均值的80%）；未達到20 μV繼續按第1療程方案治療。②盆底痙攣型：第1療程予以神經肌肉電刺激20 min（電刺激強度以病人有輕微感覺為度）+多媒體放松訓練10 min。15 d療程結束后再次評估盆底功能情況，當病人盆底肌電評估第1步驟及第4步驟（前后靜息值）均值在4 μV以下，更改方案為痙攣型肌電促發電刺激20 min+多媒體放松訓練5 min；未達到4 μV以下繼續按第1療程方案治療。③混合型：先針對痙攣治療，方案同痙攣型第1療程，治療10次后再次評估盆底功能情況，盆底痙攣糾正后更改方案為盆底松弛型第1療程方案，10次治療結束后再次評估制定治療方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后排便動力學指標 分別于術后1、3、6、12個月，采用荷蘭MMS公司的肛門直腸高分辨率測壓系統，檢測兩組病人肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量。

1.3.2 術后肛門排便功能 采用Wexner排便失禁評分系統，設定評分≥10分為排便失禁，lt;10分定義為排便控制良好，計算兩組病人術后1、3、6、12個月排便控制良好的比率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用±s表示，兩組數據比較采用t檢驗；多組計量數據比較采用重復測量設計方差分析，兩兩比較采用LSD法。計數資料比較采用Fisher確切概率法和χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有顯著性。

2 結" 果

2.1 脫落情況

在治療過程中，觀察組脫落1例（3.33%），對照組脫落2例（6.67%）。脫落原因均為不能按要求進行Kegel運動，無法完全配合治療。

2.2 兩組病人手術前后排便動力學指標比較

兩組病人術前肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及直腸最大耐受容量差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組病人術后1、3、6、12個月的肛管靜息壓高于同期對照組，差異有顯著性（F=2.953～5.116，Plt;0.05）；對照組病人術后12個月肛管靜息壓仍低于術前，差異有顯著性（F=92.380，Plt;0.05）。觀察組病人術后1、3、6個月的肛管最大收縮壓高于同期對照組，差異有統計學意義（F=4.203～5.991，Plt;0.01）；對照組病人術后12個月肛管最大收縮壓恢復到近術前水平，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組病人術后6個月的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓以及術后12個月的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均已恢復到接近術前水平，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組病人術后1、3、6、12個月的直腸最大耐受容量差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1～3。

2.3 兩組術后肛門排便功能比較

兩組病人隨訪12～36個月（平均21.6個月），觀察組和對照組分別有89.7%（26/29）和64.3%（18/28）病人排糞控制良好，兩組差異有統計學意義（χ2=5.208，Plt;0.05）。

3 討" 論

近年來由于手術技術的不斷改進以及病人保肛意愿的提高，直腸癌外科治療中保留肛門括約肌手術的應用比例顯著增加［3］，甚至部分超低位直腸癌病人也可以行ISR保留肛門括約肌［4-6］。GAMA-

GAMI等［7］研究發現，當1.0～2.5 cm長的肛管被切掉時，肛門功能較差，只有50%的病人在術后2年達到正常的節制功能。目前仍缺乏能夠有效改善ISR術后病人臨床癥狀及生活質量的技術手段［1］。肛管靜息壓指肛管內外括約肌的壓力總和，一般內括約肌壓力占80%，外括約肌壓力占20%，所以肛管靜息壓主要是指內括約肌壓力。肛管最大收縮壓是當受檢者做最大強度的收縮肛門動作（提肛運動）時肛管的壓力，與肛管靜息壓力之差為肛管主動收縮壓，代表了外括約肌的收縮力。直腸最大耐受容量指氣囊在受試者直腸中持續擴張至病人出現最大便意或有脹痛感時的氣囊容積。

Kegel運動主要是通過有意識地主動收縮肛提肌和肛門括約肌以加強對盆底肌群的鍛煉，使盆底肌肉群堅韌，促進損傷的肛門括約肌及神經恢復，提高直腸順應性，減少肛門括約肌共濟失調，使靜息壓及排便壓力增加而達到控制排便能力［8］。盆底肌力鍛煉能夠快速改善低位直腸癌術后病人因排便反射及肛門控便功能降低所產生的一系列癥狀，減少排便次數，提高生活質量［9-10］。低位直腸癌保肛術后病人早期有意識地主動交替進行肛門收縮和排便動作以及收縮肛門括約肌，可以提高肛門括約肌的力量［11］。此方法簡便易學，安全無創，且鍛煉不受時間、地點的限制，病人易于接受。本研究觀察組病人術后1周開始進行Kegel運動，結果其肛管靜息壓均高于同期對照組，且于術后6個月時恢復至術前水平，而對照組術后12個月時仍未恢復；觀察組病人肛管最大收縮壓在術后1、3、6個月時均高于同期對照組，且于術后6個月恢復至術前水平，較對照組的術后12個月明顯提前。由于ISR手術幾乎切除了全部直腸，故兩組病人術后1、3、6、12個月的直腸最大耐受容量差異無統計學意義，且均低于術前。

生物反饋訓練一直被認為是低位直腸癌病人術后肛門失禁的主要治療方法之一［12］。肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量這3項指標具有阻止糞便泄露的作用［13-14］，生物反饋訓練可使肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量明顯提高，并能改善初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值等結果，降低術后大便次數，延長控便時間［15］。正常肛門的控便功能由肛門內括約肌、肛門外括約肌共同完成，其中肛門外括約肌在儲便過程中起決定作用，生物反饋通過對肛門外括約肌進行針對性訓練，改善病人的排便自制力。超低位直腸癌病人ISR術后，內外括約肌同時出現弛緩，肛管張力下降，肛管直徑明顯變大，肛管壓力隨之下降，導致排便次數增加；術后病人通過多次反復的生物反饋訓練，能有意識地調控自身生理活動，形成生物反饋通路，繼而調節大腦皮質、下丘腦神經體液變化，糾正異常生理活動［16］，最終促進排便功能的恢復。

本研究結果顯示，Kegel運動聯合生物反饋訓練能有效提高超低位直腸癌病人ISR術后早期的肛管最大收縮壓及肛管靜息壓等排便動力學指標，改善病人肛門排便功能。本研究觀察組病人術后1周即開始進行Kegel運動，術后2周開始生物反饋訓練，早期干預能起到預防和治療的雙重作用，且兩者的治療作用互為補充，能縮短療程，更符合快速康復外科的要求。

綜上所述，Kegel運動聯合生物反饋訓練可有效改善超低位直腸癌病人ISR術后肛門功能，且安全無創，病人易于接受，適于推廣應用。但本研究納入病例較少，遠期療效尚需進一步觀察。

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（本文編輯 黃建鄉）