胸膜改變對胸膜下孤立性亞實性肺結節CT診斷意義

［摘要］ 目的 探討胸膜改變在胸膜下孤立性亞實性肺結節診斷中的意義。

方法 回顧性分析青島大學附屬醫院和青島市城陽區人民醫院2017年11月—2020年11月收治的192例胸膜下孤立性亞實性肺結節病人的CT影像資料及手術記錄。根據肺結節和胸膜的關系將胸膜改變分為4種類型，比較良惡性亞實性肺結節病人胸膜改變的分型情況。

結果 192例胸膜下孤立性亞實性肺結節中，良性組65例，腺癌組127例（包括浸潤前病變21例，微浸潤腺癌32例，浸潤性腺癌74例）。胸膜改變在良性組和腺癌組間的差異具有統計學意義（χ2=13.935，P=0.003），Ⅰ型和Ⅲ型胸膜改變常見于腺癌，Ⅱ型胸膜改變常見于良性病變，Ⅳ型胸膜改變在良惡性病變中無明顯差異。浸潤前病變、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌病人間胸膜改變分型差異無統計學意義（χ2=2.721，P=0.843）。

結論 詳細分析胸膜改變分型，對胸膜下孤立性亞實性肺結節定性診斷具有重要意義。

［關鍵詞］ 孤立性肺結節；胸膜；體層攝影術，X線計算機；診斷

［中圖分類號］ R734.2;R814.4

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0117-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.023

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230302.1739.006.html;2023-03-03 16：36：55

VALUE OF PLEURAL CHANGES IN THE DIAGNOSIS OF SUBPLEURAL SOLITARY PULMONARY SUBSOLID NODULES BASED ON COMPUTED TOMOGRAPHY

LI Shuqiang， ZHANG Chuanyu

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To investigate the significance of pleural changes in the diagnosis of subpleural solitary pulmonary subsolid nodules.

Methods "A retrospective analysis was performed for the computed tomography data and surgical records of 192 patients with subpleural solitary pulmonary subsolid nodules who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University and Qingdao Chengyang People’s Hospital from November 2017 to November 2020. Pleural changes were classified into four types according to the association between pulmonary nodules and the pleura， and the classification of pleural changes was compared between the patients with benign pulmonary subsolid nodules and those with malignant pulmonary subsolid nodules.

Results "Among the 192 cases of subpleural solitary pulmonary subsolid nodules， there were 65 cases of benign nodules and 127 cases of adenocarcinoma （including 21 cases of preinvasive lesions， 32 cases of microinvasive adenocarcinoma， and 74 cases of invasive adenocarcinoma）. There was a significant difference in pleural changes between the benign group and the adenocarcinoma group （χ2=13.935，P=0.003）. Type Ⅰ and Ⅲ pleural changes were more common in adenocarcinoma， type Ⅱ pleural changes were more common in benign lesions， and type Ⅳ pleural changes showed no significant difference between the benign and malignant lesions. There was no significant difference in the classification of pleural changes between preinvasive lesions， microinvasive adenocarcinoma， and invasive adenocarcinoma （χ2=2.721，P=0.843）.

Conclusion "A detailed analysis of the classification of pleural changes is of great significance for the qualitative diagnosis of subpleural solitary pulmonary subsolid nodules.

［KEY WORDS］ "solitary pulmonary nodule; pleura; tomography， X-ray computed; diagnosis

隨著肺部低劑量CT篩查的普遍開展，胸膜下孤立性亞實性肺結節的檢出率不斷提高，人們對肺結節的認識也不斷增加［1］。孤立性亞實性肺結節是指肺實質內單發的直徑＜3 cm的非實性結節影，包括部分實性磨玻璃結節（mGGN）和純磨玻璃結節（pGGN）。能否盡早做正確的定性診斷將直接關系到肺結節病人的治療方式和預后［2］。然而，胸膜下孤立性亞實性肺結節的定性診斷難度較大。超高分辨率CT可以更清楚地顯示出肺結節細節特征，在肺結節定性中起著重要的作用［3］。部分孤立性亞實性肺結節位于胸膜下區，可伴有胸膜的特殊改變，表現為胸膜局限性增厚，此征象可見于惡性病變，亦可見于良性病變，在良惡性病變中存在交叉重疊［4］。本研究旨在通過評價肺結節和胸膜的關系，探討胸膜改變在孤立性亞實性肺結節診斷中的意義。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取青島大學附屬醫院和青島市城陽區人民醫院2017年11月—2020年11月收治的胸膜下孤立性亞實性肺結節病人192例，男性68例，女性124例，年齡為26～83歲。肺結節均經手術病理檢查或者抗感染治療后CT隨訪證實，其中良性65例（33.85%），腺癌127例（66.15%）。入選標準：①所有病人均具有薄層CT圖像；②0.5 cm＜結節最大長徑＜ 3.0 cm；③取得病理結果或抗生素治療后CT隨訪病灶明顯縮小或消失。

1.2 檢查方法及圖像分析

采用GE公司128層螺旋CT進行掃描，管電壓120 kV，管電流100～140 mA，矩陣512 ×512。病人取仰臥位，掃描前要求病人吸氣后屏氣，掃描范圍自肺尖至肺底部（包括胸壁和腋窩），層厚5 mm，層間距5 mm，并進行1 mm層厚圖像重建，根據需要進行多平面重組（MPR）及容積再現（VR）等后處理。圖像利用高空間頻率（銳化）過濾技術進行評估，統一設定窗寬及窗位（肺窗窗位－400 Hu、窗寬1 500 Hu，縱隔窗窗位50 Hu、窗寬350 Hu），以達到測量結果的標準化。結節最大長徑的測量方法：確定結節的最大截面，通常在肺窗的橫軸位進行測量，如果結節的最大長徑在冠狀面或矢狀面，則選擇冠狀位或矢狀位進行測量。

1.3 觀察指標

所有圖像均由兩名從事胸部影像診斷工作15年以上的醫師獨立閱片，如意見不一致，經討論后達成共識。根據徐佳瑋等［5］的研究將胸膜改變分為以下4種類型：Ⅰ型為典型的胸膜凹陷征（PI），結節邊緣與鄰近胸膜間有一條或數條線狀、小三角形或小喇叭狀影直接相連；Ⅱ型為胸膜呈寬基底或幕狀增厚，病灶的胸膜側一定范圍與胸膜相接觸；Ⅲ型為胸膜向結節側突起，直接與病灶相接觸，伴或不伴增厚的胸膜內部實性結節；Ⅳ型為結節不與胸膜直接接觸，僅表現為鄰近胸膜的局限性輕度增厚。

1.4 病理診斷方法

所有手術切除的標本均用40 g/L甲醛固定，石蠟包埋，切片后行蘇木精-伊紅（HE）染色。應用光學顯微鏡分析標本特征，并行免疫組織化學分析輔助診斷。所有組織標本的準備和分析均由兩名高年資病理科醫師進行，如果結果出現分歧，則與第三名病理科醫師進行討論或協商達成共識。根據2015年WHO的肺腺癌分類新標準，將肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IAC），其中AAH和AIS屬于浸潤前病變［6］。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結" 果

2.1 一般資料比較

良性組65例中，炎癥38例，經抗生素治療后CT隨訪病灶明顯縮小或消失；經手術病理證實27例，包括間質組織纖維增生6例，肺泡間隙纖維蛋白滲出3例，慢性炎性病變8例，肉芽腫性炎癥6例，真菌感染4例。腺癌組127例中，浸潤前病變21例（AIS 20例，AAH 1例），MIA 32例，IAC 74例。良性組和腺癌組間性別、年齡、病變位置及結節最大長徑比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；腺癌各亞組間年齡、結節最大長徑差異有統計學意義（F=5.243、14.772，P＜0.01），而性別和病變位置差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 胸膜改變比較

本研究192例胸膜下孤立性亞實性肺結節病人中，胸膜改變分型為Ⅰ型106例，Ⅱ型46例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例。胸膜改變分型在良性組和腺癌組間的差異均具有統計學意義（χ2=13.935，P=0.003），Ⅰ型和Ⅲ型胸膜改變常見于腺癌，Ⅱ型胸膜改變常見于良性病變，Ⅳ型胸膜改變在良惡性病變中無明顯差異。而胸膜改變分型在腺癌各亞組間的差異無統計學意義（χ2=2.721，P=0.843）。見圖1～3、表2。

病人，女，63歲。A：胸部CT軸位肺窗示右肺上葉尖段部分實性磨玻璃結節影，與鄰近胸膜間有線狀影相連，胸膜局限性增厚；B：VR示肺內磨玻璃結節影（藍箭頭），胸膜局限性增厚（黃箭頭）；C：胸部CT軸位冠狀位肺窗顯示左側胸膜局限性增厚；E：病理檢查（HE染色，200倍）示腫瘤周邊貼壁生長，部分區域浸潤灶呈乳頭狀生長，周圍有促纖維反應，診斷為浸潤性肺腺癌。

病人，男，63歲。A：胸部CT軸位肺窗示右肺上葉后段純磨玻璃結節影，與鄰近胸膜寬基底相連，胸膜廣泛增厚；B、C：胸部CT平掃冠狀位、矢狀位肺窗顯示胸膜局限性增厚；D：病理檢查（HE染色，200倍）示肺泡壁襯覆單層不典型上皮細胞，胞漿豐富，細胞核深染，診斷為炎癥。

病人，男，71歲。A：胸部CT軸位肺窗示左肺上葉尖后段純磨玻璃結節影，與鄰近胸膜寬基底相連，胸膜局限性增厚；B、C：胸部CT軸位冠狀位、矢狀位肺窗示左側胸膜局限性增厚；D：病理檢查（HE染色，200倍）示腫瘤細胞沿肺泡壁生長，排列緊密，細胞中度至重度異型，呈浸潤性生長，診斷為浸潤性肺腺癌。

3 討" 論

胸膜下孤立性亞實性肺結節的定性診斷難度較大，而早期正確診斷對臨床選擇合理的治療方法具有重要的指導意義。目前亞實性肺結節的確診大都依賴CT引導下穿刺活檢，但部分病人受自身體質限制無法進行此檢查；另外，CT引導下穿刺活檢屬于有創性操作，常有并發癥的出現，如氣胸、咯血，甚至是嚴重不能控制的出血［7］。因此，通過CT征象進行識別對亞實性肺結節性質的正確評判具有重要意義。

文獻報道，孤立性肺結節的良惡性與病人年齡相關，良性結節多見于年輕病人，而惡性結節多見于年齡偏大者［8-9］。而本文結果顯示，良性組與腺癌組亞實性肺結節病人的年齡差異無顯著性。既往文獻報道，肺腺癌發病率男性高于女性［10］。本研究中腺癌組男女之比為1∶2.02，因受樣本量及區域性的因素限制，本文未得出有統計學意義的結論。

有研究表明，孤立性肺結節最大長徑與其良惡性關系較密切，結節最大長徑越大，其惡性可能性越大［11］。本研究結果也表明，大多數IAC體積大于MIA和浸潤前病變，大多數浸潤前病變體積小于良性病變。從AAH、AIS到MIA再到IAC是一個動態的進展過程。另外，肺結節的病理成分不同，也可能導致其惡性程度和最大長徑不同［12-13］。有研究證實，mGGN較pGGN惡性程度高，pGGN的病理結果多為良性病變、AAH和低度惡性肺腺癌，mGGN的病理結果多為浸潤性肺腺癌，少數為局灶性纖維化和炎癥，mGGN的侵襲性隨病灶實性部分的擴大而增大［14］。本文病例也具有這一特征。

胸膜改變是病灶內部纖維收縮力、胸膜腔負壓、病灶占位效應和肺組織張力等因素共同作用的結果［15］。有研究顯示，PI是預測肺腺癌浸潤程度的重要征象［16-17］。但既往文獻沒有單獨對亞實性肺結節與胸膜改變的關系進行探討。本研究結果表明，良惡性胸膜下孤立性亞實性肺結節均可引起鄰近胸膜增厚，但二者的病理基礎不同。本文病例以Ⅰ型胸膜改變最常見，Ⅰ型和Ⅲ型胸膜改變多見于腺癌。其原因為：惡性亞實性肺結節可能破壞胸膜下肺組織內的彈力纖維，從而引起肺組織張力增加［18］；由于肺結節內部瘢痕形成，繼而形成纖維化，腫瘤可刺激纖維母細胞增生，導致結節和臟層胸膜之間大量

的纖維組織和血管增生，牽拉相鄰臟層胸膜而引起

胸膜改變［19］；另外，部分腫瘤性病變可產生黏蛋白，肺泡腔內充滿黏蛋白，周圍肺組織發生炎癥反應，從而引起胸膜廣泛增厚［20-21］。Ⅱ型胸膜改變多見于良性病變，其病理基礎是結節內或周邊細支氣管引流不暢通，病灶不能徹底吸收消散，同時病灶炎性滲出后機化包裹，炎癥細胞沿增厚的小葉間隔、胸膜下淋巴管等間質累及臟層甚至壁層胸膜［22-23］；良性結節引起的胸膜改變往往范圍更廣，可能因結節生長時間比較長，在病灶吸收過程中，局部纖維組織增生，對肺彈力纖維慢性牽拉而變形所致［24］。本研究中Ⅳ型胸膜改變在良惡性亞實性肺結節中無明顯差異。良惡性亞實性肺結節引起Ⅳ型胸膜改變的病理基礎不同，惡性肺結節引起者往往是由于腫瘤浸潤侵犯鄰近胸膜，良性肺結節引起者是因為炎性反應刺激胸膜增厚，這一類型胸膜改變在臨床診斷中的鑒別診斷價值不大。本文結果顯示，腺癌各亞組間胸膜改變分型比較差異無統計學意義。這可能是因為腫瘤干細胞在AAH、AIS、MIA和IAC中的替代、演變和轉化是一個連續的過程，腺癌各亞組在本質上屬于同種疾病的不同發展階段［25］。

總之，胸膜改變對胸膜下孤立性亞實性肺結節的診斷和鑒別診斷有重要價值，可以為術前無創性診斷提供有價值信息。本研究尚存在一些不足之處，如部分分組病例數較少，未將同時具有多種分型的PI病例納入，今后需擴大樣本量并結合其他的征象進一步研究。

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（本文編輯 馬偉平）