腎綜合征出血熱伴多種并發癥1例報告并文獻復習

［摘要］ 腎綜合征出血熱是一種由漢坦病毒感染引起的傳染病，起病急，易出現多種并發癥，主要依靠實驗室病原學檢測結果進行最終診斷。本文報告了1例伴多種并發癥腎綜合征出血熱病人，對其病例特征和病程進展進行分析，以期為該病診療和防治提供一定參考。

［關鍵詞］ 漢坦病毒感染；腎綜合征出血熱；病例報告

［中圖分類號］ R512.8

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0136-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.025

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230303.0854.002.html;2023-03-03 15：42：46

HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME WITH MULTIPLE COMPLICATIONS： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

YUE Na， HONG Qian， ZHU Changqiang， AI Lele， LI Wenhao， TAN Weilong

（Huadong Research Institute for Medicine and Biotechnics， Nanjing 210002， China）

; ［ABSTRACT］ "Hemorrhagic fever with renal syndrome （HFRS） is an infectious disease caused by Hantavirus infection and has the features of acute onset and multiple complications. HFRS is mainly diagnosed based on the results of laboratory pathogenic detection. This article reports a case of hemorrhagic fever with renal syndrome with multiple complications and analyzes its characteristics and disease progression， in order to provide a reference for the diagnosis， treatment， and prevention of this disease.

［KEY WORDS］ "Hantavirus infections; hemorrhagic fever with renal syndrome; case reports

腎綜合征出血熱（HFRS）是由漢坦病毒（HV）屬的各型病毒引起的一類自然疫源性疾病，以鼠類為主要傳染源［1］。HFRS的病死率高達12%，而且暴發快、影響程度廣、危害程度高，被納為我國法定傳染病中乙類傳染病進行嚴格管控［2-3］。在世界范圍內，HFRS長期在亞歐大陸流行，中國是全球HFRS流行較為嚴重的國家［4-5］，中國大陸地區2004—2019年16年間累計報告了近21萬HFRS病例［6］。

目前尚無針對HFRS的特效治療藥物，臨床主要以支持療法為主［7］。

經過積極防治，近年來HFRS報告發病率由20世紀80年代的7.18/10萬降低至0.60/10萬（2019年）以內，疫情呈現較為平穩的低發特點［8］。但作為東部沿海地區，江蘇北部鹽城、連云港等地HFRS發病率依舊處在省內前列［9-10］。本文報告1例發生于江蘇北部宿遷市泗洪縣的HFRS病人的臨床資料，并進行文獻復習，為HFRS診療和疾病防治提供參考依據。

1 病例報告

病人，男，20歲。2020年11月28日出現發熱，反復發熱5 d，伴腹痛嘔吐2 d，體溫波動在38.0～40.6 ℃，院外治療無效，于2020年12月3日晚收治入院。病人入院時神志清楚，精神差，急性病容，面部潮紅，呈醉酒貌。曾在泗洪縣某處野外工作，自述無家族病史和傳染病既往史、未有活鼠形動物接觸史。入院時實驗室檢查：白細胞（16.15×109/L）、紅細胞（5.59×1012/L）、中性粒細胞（11.08×109/L）數增高，血小板計數（30×109/L）減少；尿蛋白（），糞便隱血（）；谷丙轉氨酶（86 U/L）與谷草轉氨酶（123 U/L）升高。腹部CT檢查示胰腺炎伴周圍滲出、腹腔少量積液。根據臨床表現與實驗室檢查，診斷為HFRS，合并急性肝功能損傷、血小板減少癥、急性腎功能損傷、急性胰腺炎、消化道出血。給予哌拉西林舒巴坦聯合阿奇霉素抗感染治療，同時使用利巴韋林抗病毒治療、生長抑素及烏司他丁抑制胰酶分泌以及補液對癥治療。分別于12月3日18：00和23：00、4日8：00和18：00、6日11：00、7日16：00共6次采集病人血樣，使用RT-PCR方法進行HV檢測。將HV陽性樣本送深圳華大基因科技有限公司進行全基因組測序，并對陽性樣本進行驗證，確定病例感染的HV分型［11］，并對特異性IgG抗體進行檢測。病人6個樣本的血清HV核酸檢測結果均為陽性，為HV感染；特異性IgG抗體檢測結果為陽性，病毒分型為漢灘型。以病人入院當晚采集血樣作為對照樣本，檢測病人入院接受治療后體內相對病毒載量的變化，結果顯示病人入院當天血液病毒載量最高，隨著時間的推移病毒載量呈下降趨勢，12月3日晚間至12月4日8：00下降幅度較大，12月6日以后病毒載量呈現平穩狀態（圖1）。

治療期間對病人各項生化指標進行監測，結果顯示，12月4日超敏C反應蛋白升高（超過正常值），在12月6日達到頂峰；單核細胞數在短暫的升高后，于12月5日開始逐漸下降；中性粒細胞計數12月7日開始逐漸下降；超敏C反應蛋白最高值出現在12月6日，隨后逐漸下降。隨時間推移，谷丙

轉氨酶和谷草轉氨酶逐漸下降，谷丙轉氨酶在12月12日時有短暫的上升，后下降；腺苷脫氫酶隨時間推移呈現下降趨勢；總蛋白、清蛋白逐漸上升，球蛋白和肌酐隨病情的變化在短暫的上升后下降。經過治療，病人尿蛋白在12月7日轉陰，糞便隱血于12月8日轉陰；D-二聚體呈現升高趨勢，12月12日開始下降；N端-腦利鈉肽在12月5日達到頂峰，隨后下降；α-羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、胱抑素C呈現持續下降趨勢。見表1、2。

經過治療，病人病情好轉，特異性IgG抗體檢測與HV檢測結果均轉陰，于2021年1月15日出院。2021年3月5

日門診回訪，病人各項血生化指標均在正常參考值范圍。病人病程見圖2。

2 討" 論

全世界每年因HFRS患病住院6萬～10萬例病人，絕大多數病例在中國，傳染源多來自于鼠形動物［12］。目前，HFRS已在全國多省份流行［13］，宿遷市泗洪縣位于江蘇省北部，是省內HFRS發病率較高的地區。本文病例于12月3日晚間入院，這與春、冬兩季為HFRS發病高峰這一季節現象相一致［14］。經鑒定，病人感染HV為漢灘型，符合冬季HV感染多以漢灘型HV為主的特征［15］。病人自述無鼠形

動物接觸史，但其在野外工作，可能不自覺接觸鼠形動物污染物，從而造成感染。另外病人為壯年男性，身體素質好，免疫功能活躍，也是造成發病的可能原因。

HFRS病人臨床上以發熱、低血壓休克、充血出血和腎損害為主要特征。典型病例的臨床表現有“三痛”（頭痛、眼痛、腰痛）、“三紅”（臉紅、頸紅、前胸紅）、毛細血管充血及出血征象，臨床病程主要分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期5期。本文病例未出現典型5期病程表現，存在一定的越期現象，“三痛”癥狀不明顯，這與其他以發熱伴消化道癥狀起病的HFRS病例臨床表現類似［16］。多數基層醫院首診時尚未獲得實驗室檢查結果，若病例臨床表現不典型，HFRS診斷易被排除。病人入院時有腹痛伴嘔吐等胃腸道中毒癥狀，極易被誤診為消化道疾病［17］。所以針對臨床癥狀、血生化指標早期做出準確的判斷尤為重要。

本文對病人入院后的血液細胞、生化指標以及病毒載量進行測定和分析，結果顯示，病人肝功能損害持續時間久，貫穿整個病程，肝生化指標反復升高，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶等直到3月5日門診復查時才恢復正常。HV屬于泛嗜性病毒，可以侵入人體多個臟器，臨床上HFRS引起肝臟損害發生率為56.5%～81.4%［18］。肝臟損害極易對病人預后造成影響，在臨床上應引起高度重視［19］。本文病人胱抑素C升高，持續至12月24日。腎臟是胱抑素C的唯一代謝器官，血清胱抑素C升高提示病人存在嚴重急性腎損傷風險［20］。乳酸脫氫酶和α-羥丁酸脫氫酶升高表明病人心肌也可能受到損害。本文病人腹部CT檢查顯示存在急性胰腺炎，HFRS合并急性胰腺炎少見，但病情兇險。本文病人損傷累及肝腎、心肌及胰腺，提示該疾病可引起多臟器損害。病毒載量分析結果顯示，病人血液相對病毒載量在入院當晚達峰值，入院第2天大幅下降，考慮與入院當晚進行抗病毒相關治療有關。病毒載量下降后，病人血小板計數逐步上升，乳酸脫氫酶、胱抑素C、肝生化等指標有所下降，提示病毒載量下降可能對于臟器損害改善有所幫助。

綜上所述，HFRS病人的早期臨床癥狀不典型，易出現多種并發癥，應積極給予抗病毒治療；配合實驗室診斷結果綜合分析，能有效進行鑒別診斷，減少誤診率。

［參考文獻］

［1］ZOU L X， CHEN M J， SUN L. Haemorrhagic fever with renal syndrome： literature review and distribution analysis in China［J］." International Journal of Infectious Diseases， 2016，43：95-100.

［2］VAHERI A， STRANDIN T， HEPOJOKI J， et al. Uncovering the mysteries of hantavirus infections［J］." Nature Reviews Microbiology， 2013，11（8）：539-550.

［3］JONSSON C B， FIGUEIREDO L T M， VAPALAHTI O. A global perspective on hantavirus ecology， epidemiology， and disease［J］." Clinical Microbiology Reviews， 2010，23（2）：412-441.

［4］BROCATO R L， HOOPER J W. Progress on the prevention and treatment of hantavirus disease［J］." Viruses， 2019，11（7）：610.

［5］梁小潔，嚴延生，張智芳，等. 腎綜合征出血熱［J］." 中國人獸共患病學報， 2020，36（10）：858-863.

［6］ZOU L X， SUN L. Analysis of hemorrhagic fever with renal syndrome using wavelet tools in mainland China， 2004—2019［J］." Frontiers in Public Health， 2020，8：571984.

［7］陳天月，張學峰，孟晨鑫. 連續性腎替代療法在重癥腎綜合征出血熱患者中的臨床治療效果［J］." 黑龍江醫藥， 2018，31（5）：1136-1138.

［8］馬濤，周沁易，徐慶，等. 南京市腎綜合征出血熱長期趨勢和2015—2020年流行特征及預警閾值［J］." 中國人獸共患病學報， 2021，37（10）：916-922，928.

［9］梁季，薛益虎. 鹽城市2009—2013年流行性出血熱流行病學分析［J］." 江蘇預防醫學， 2015，26（5）：60-61.

［10］辛化雷，張永杰，祖榮強，等. 1999—2015年連云港市腎綜合征出血熱流行特征分析［J］." 現代預防醫學， 2017，44（10）：1734-1738.

［11］王穎，方志強，李穎，等. 2019年長白口岸鼠類攜帶漢坦病毒調查及其基因特征分析［J］." 中華衛生殺蟲藥械， 2020，26（6）：546-548.

［12］曹錫梅. 炎性刺激條件下SAF基因編碼區組蛋白修飾及RNA聚合酶Ⅱ富集的表觀遺傳學機制研究［D］." 太原：山西醫科大學， 2013.

［13］FANG L Q， GOEIJENBIER M， ZUO S Q， et al. The association between hantavirus infection and selenium deficiency in mainland China［J］." Viruses， 2015，7（1）：333-351.

［14］張璐，石芳鑫，周穎. 妊娠合并腎綜合征出血熱1例［J］." 實用婦產科雜志， 2021，37（9）：719-720.

［15］李乃哲. 漢灘病毒分子進化研究及發熱伴出血癥候群核酸檢測模塊的建立［D］." 北京：中國疾病預防控制中心， 2020.

［16］鄭光輝，曾朝濤，楊娟，等. 18例以發熱為首發癥狀的流行性出血熱的臨床分析［J］." 嶺南急診醫學雜志， 2017，22（5）：448-450.

［17］徐法貞，李桂芹，盛紅霞，等. 以消化系統癥狀為首發的流行性出血熱特征分析［J］." 臨床醫藥文獻電子雜志， 2016，3（19）：3808-3809.

［18］張淑鳳，馮慧芬，張俊紅. 腎綜合征出血熱肝功能損害的臨床分析［J］." 中國誤診學雜志， 2006，6（5）：913-914.

［19］唐正運，葉曉光，廖云珍，等. 流行性出血熱患者并發肝臟損害的臨床觀察［J］." 第一軍醫大學學報， 2005，25（5）：593-594，598.

［20］郭瑾. 腎綜合征出血熱患者血清視黃醇結合蛋白和胱抑素C水平及其與腎損傷的相關性分析［J］." 實用臨床醫藥雜志， 2017，21（13）：48-50.

（本文編輯 黃建鄉）