穿虎祛痛合劑聯合小劑量糖皮質激素治療難治性痛風效果（附1例報告）

［摘要］ 目的 探討小劑量甲潑尼龍片聯合穿虎祛痛合劑治療非甾體抗炎藥和秋水仙堿禁忌的難治性痛風效果。

方法 報告1例應用小劑量甲潑尼龍片聯合穿虎祛痛合劑治療的難治性痛風病人的臨床資料。

結果 該病人局部疼痛經3 d局部應用糖皮質激素聯合穿虎祛痛合劑治療后好轉；經2周口服小劑量甲潑尼龍片聯合穿虎祛痛合劑治療后劇烈疼痛等癥狀緩解，炎癥指標及肝功能恢復正常。2周后停用甲潑尼龍片，痛風未發作；1月后行肘關節痛風石手術治療時，痛風石容易取出。

結論 小劑量甲潑尼龍片聯合穿虎祛痛合劑是肝功能異常的難治性痛風病人的可選擇治療方案。

［關鍵詞］ 痛風；中草藥；甲潑尼龍

［中圖分類號］ R589.7

［文獻標志碼］ B

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0143-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.045

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230308.1402.023.html;2023-03-10 10：04：22

EFFICACY OF CHUANHU QUTONG MIXTURE COMBINED WITH LOW-DOSE GLUCOCORTICOIDS IN TREATMENT OF REFRACTORY GOUT： A CASE REPORT

WANG Xiwen， WANG Yangang

（Department of Endocrinology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To investigate the efficacy of low-dose methylprednisolone tablet combined with Chuanhu Qutong mixture in the treatment of refractory gout with contraindications to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and colchicine.

Me-

thods "This article reported the clinical data of one patient with refractory gout who were treated with low-dose methylprednisolone tablet combined with Chuanhu Qutong mixture.

Results "In this patient， local pain was improved after 3 days of treatment with glucocorticoids combined with Chuanhu Qutong mixture. After 2 weeks of oral administration of low-dose glucocorticoids combined with Chuanhu Qutong mixture， the symptoms including severe pain were alleviated， and inflammation markers and liver function returned to normal. Glucocorticoids were stopped 2 weeks later， and gout attack was not observed. The tophi was easily removed at the time of elbow tophi surgery 1 month later.

Conclusion "Low-dose methylprednisolone combined with Chuanhu Qutong mixture is an optional treatment regimen for patients with refractory gout and abnormal liver function.

［KEY WORDS］ "gout; drugs， Chinese herbal; methylprednisolone

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的一組異質性疾病，血尿酸（sUA）超過其在血液或組織液中的飽和濃度可在關節局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發局部炎癥反應和組織破壞，發生痛風［1］。有數據顯示，近年來，痛風的全球患病率較高且呈低齡化趨勢［2-6］。有研究結果表明，我國痛風總體患病率為1.1%［7］，各地報道痛風患病率0.86%～2.20%不等［8］。目前，對非甾體抗炎藥和秋水仙堿有禁忌的痛風病人治療棘手。穿虎祛痛合劑是我院自行研發、經山東省食品藥品監督局批準、用于治療急性痛風性關節炎的醫院內制劑，該制劑以穿山龍、虎杖為君藥，對急性痛風性關節炎的療效較好，安全性高。本文報告1例我院收治的處于痛風急性期病人，在應用秋水仙堿等藥物后出現肝功能損害，調整治療方案為穿虎祛痛合劑聯合小劑量甲潑尼龍片治療，取得了很好的療效。現報告如下。

1 病例報告

病人，男，68歲。因“四肢關節反復腫痛4年，加重20 d”

入院。病人4年前無明顯誘因出現雙下肢及足部腫痛，為持續性脹痛，無尿頻、尿急、尿痛、泡沫尿，無心慌、胸悶、憋氣，就診于我院門診。實驗室檢查：sUA 659.00 μmol/L。診斷為痛風，給予秋水仙堿治療。后四肢多關節疼痛反復發作，性質同前，于當地醫院給予止痛藥治療，好轉后自行停藥。20 d前病人出現左腕關節持續性脹痛，后逐漸延及四肢各關節及雙側頸肩部，疼痛劇烈、難以忍受。既往高血壓史，未服用降壓藥物治療;顱腦外傷病史、左腕部燙傷植皮手術史；吸煙史40余年，每天20支；飲酒史40余年，約200 mL/d。家族史：1個弟弟有痛風病史。

體格檢查：體溫38.5 ℃，脈搏80 min－1，呼吸20 min－1，血壓20.0/12.4 kPa;被動體位，痛苦面容，輪椅推入;脊柱正常生理彎曲，活動度正常，雙側第一跖趾關節、雙側踝關節、雙側膝關節、雙側腕關節、雙側肘關節及十指之間關節可見痛風石，痛風石處存在紅、腫、熱、痛表現；雙側頸肩部紅腫熱痛伴肩關節活動障礙；背部可見痛風石，局部紅腫熱痛明顯，視覺模擬評分法評分（VAS評分）10分；多關節紅腫熱痛，拒按，觸之局部灼熱，伴發熱。中醫查體：病人煩躁，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。實驗室檢查：sUA 294.00 μmol/L，白細胞計數15.77×109/L，中性粒細胞計數14.60×109/L，中性粒細胞占比0.926，C-反應蛋白（CRP）294.63 mg/L。右肩關節彩色多普勒超聲：右肩關節滑膜增厚并點狀高回聲沉積，肱二頭肌長頭肌腱周圍痛風石形成，胸鎖關節及肩鎖關節痛風石形成，少量骨質破壞，符合痛風性關節炎（圖1 a、b）。右肩關節三維CT示：右肩關節間隙尚可，關節面光整，肱骨近端及肩峰骨質增生；右側肩關節、肩鎖關節及胸鎖關節周圍軟組織內可見多發結節、斑片狀高密度影，鄰近骨質略凹陷；能譜CT掃描顯示相應區域痛風結節體積為0.54 cm3。考慮右側肩關節、肩鎖關節及胸鎖關節痛風性關節炎伴痛風石形成；右肩關節退行性變（圖1 c、d、e、f）。

考慮病人目前痛風急性期，VAS評分10分，遂給予長效激素倍他米松（得寶松）局部透皮外用，聯合穿虎祛痛合劑、非布司他、秋水仙堿治療。治療3 d后，病人肝功能異常，谷丙轉氨酶（ALT）266 U/L、谷草轉氨酶（AST）62 U/L，故停用非布司他、秋水仙堿，給予甲潑尼龍片（美卓樂）早晚各1片（每片4 mg）聯合穿虎祛痛合劑及保肝治療，病人四肢、左側頸肩部、背部疼痛及活動障礙癥狀較前略有好轉，右側頸部、肩部疼痛仍較明顯，VAS評分3分；左側頸肩部及背部輕壓痛，VAS評分5分，局部皮溫略高；左肩關節活動明顯受限；右側頸部、肩部壓痛明顯伴活動障礙，VAS評分8分，右鎖骨上、肩峰處可觸及痛風石，局部皮溫仍高；雙手關節仍可見腫脹畸形（圖1g、h）。8 d后，病人右側頸肩部疼痛癥狀、肩關節活動障礙癥狀明顯緩解。出院后囑病人繼續服用美卓樂并逐漸減量，聯合穿虎祛痛合劑及保肝等對癥支持治療。出院后2周復診，病人訴頸、肩、背部及雙手指關節疼痛已明顯緩解。實驗室檢查：sUA 500 μmol/L，ALT 21 U/L，AST 33 U/L，CRP 2.56 mg/L。囑病人停用美卓樂，繼續給予穿虎祛痛合劑治療。出院后1個月復診，實驗室檢查：sUA 449 μmol/L，ALT 22 U/L，AST 22 U/L，CRP 15.80 mg/

L。肘關節彩色多普勒超聲示：伸肌總腱回聲偏低，肱骨外側髁處小骨贅形成，考慮慢性勞損性改變；鷹嘴滑囊擴張并積液，考慮鷹嘴滑囊炎；肱三頭肌腱末端腱體內多發點狀高回聲，考慮痛風所致（圖2a、b）。膝關節CT三維成像：雙側膝關節退行性變；雙膝關節痛風結節形成（圖2c、d、e）。足關節CT三維成像：符合雙踝、雙足痛風性關節炎表現（圖2f、g、h）。病人為行雙上肢肘關節痛風石切除術再次入院，頸肩背部未見明顯痛風石。術中見肘關節局部痛風石明顯包裹，包繞肌腱，部分液化，見大量砂礫樣白色結節（圖3a、b）。術后病人繼續應用穿虎祛痛合劑治療，未出現痛風急性發作。

2 討" 論

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質性疾病，急性發作期常有關節紅腫熱痛及功能障礙表現。難治性痛風是急性痛風性關節炎反復發作數年后所造成的，常表現為慢性、多發性、破壞性關節炎伴痛風石形成和（或）尿酸性腎結石［9］。根據VAS視覺模擬評分［10］可將痛風分為輕、中、重3度［11］。對于痛風急性期病人建議降尿酸治療前后進行有效的抗炎治療［12-13］，美國醫師協會強烈建議采用皮質類固醇、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或低劑量秋水仙堿治療［14］。對于VAS評分≥７分或≥２個大關節受累或多關節炎的病人，我國指南建議兩種抗炎鎮痛藥物聯合治療［1］。但痛風急性發作時常伴有肝功能損傷［15］，非甾體類抗炎藥、秋水仙堿［8］等治療也會造成肝功能損害，而甲潑尼龍不經過肝臟代謝即可發揮生物活性［15］。本文病人關節腫痛反復發作，入院后給予非甾體抗炎藥和秋水仙堿治療，轉氨酶升高，因此停用秋水仙堿、非布司他，給予糖皮質激素聯合穿虎祛痛合劑治療。

從中醫角度來說，本文病人多關節紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，伴發熱，心煩不安，大便干結，血尿，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，屬痛風“濕熱蘊結”證型［16-17］。急性痛風以祛風濕、清熱、活血通絡治法為主［18］。穿虎祛痛合劑由穿山龍、虎杖、忍冬藤、威靈仙、土茯苓、防風、川牛膝、川芎、薏苡仁、甘草組成，其中穿山龍味苦、性溫，歸肝肺經，可舒筋活血、祛風止痛；虎杖味苦、微寒，歸肝膽肺經，有清熱解毒、祛風利濕、散瘀止痛功效。穿虎祛痛合劑全方以祛風濕、止痹痛治標為主，兼以護肝腎治本。前期動物實驗結果顯示，穿虎祛痛合劑的有效成分之一白藜蘆醇可有效降低急性痛風性關節炎病人關節腫脹程度，降低關節液和血液中IL-1β水平，降低CCR5、CXCL10等趨化因子水平，并可抑制關節組織中NLRP3的表達水平［19-20］；臨床試驗表明，該藥具有抗炎鎮痛作用并可預防痛風性關節炎發作［21］。本文病人應用糖皮質激素聯合穿虎祛痛合劑治療，疼痛及活動障礙癥狀緩解迅速，復診時肝功能恢復正常，提示糖皮質激素聯合穿虎祛痛合劑治療急性痛風療效好、安全性高。

對于痛風嚴重、全身多發痛風石影響關節功能者或壓迫神經出現明顯癥狀者可考慮手術治療，但sUA水平的劇烈波動可導致痛風急性發作；同時，手術治療也會對組織造成不同程度的損傷，誘發痛風急性發作［22］。多項研究顯示，降尿酸治療初期，由于sUA濃度迅速降低導致尿酸鹽結晶重塑，痛風急性發作情況較為常見［11，23-25］。因此，有研究者提出在圍手術期短期應用小劑量糖皮質激素可抑制炎癥、促進術后恢復［26］。本文病人在圍術期應用穿虎祛痛合劑，術中痛風石成砂礫樣容易取出，術后切口恢復快、愈合良好，整個治療過程中未出現痛風急性發作情況。因此，對于符合手術條件的病人，術前可以考慮應用中藥治療，在改善關節功能的同時降低手術難度及術后不良反應發生率。

綜上所述，糖皮質激素聯合穿虎祛痛合劑治療難治性痛風病人，療效明顯、安全性高、副作用小；穿虎祛痛合劑治療后手術取石容易，病人術后康復快、急性痛風復發率低。因此，糖皮質激素聯合穿虎祛痛合劑治療是難治性痛風病人的可選擇治療方案之一。

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（本文編輯 黃建鄉）