多元化“打包收費”的成效與分析

摘" "要：目的：公立醫(yī)院價格改革是醫(yī)改的重點和難點，分析香港大學深圳醫(yī)院如何通過實施多項打包收費政策，推進三醫(yī)聯(lián)動改變醫(yī)療機構(gòu)趨利性，提高醫(yī)患滿意度。方法：闡述香港大學深圳醫(yī)院四類打包收費項目和適應范圍，收集深圳市四家三甲綜合醫(yī)院2016—2020年住院均次費用數(shù)據(jù)，通過對比分析法，體現(xiàn)打包收費與醫(yī)務人員勞務價值的比價關系，提高醫(yī)患滿意度，達到收費制度改革的醫(yī)改成效?？偨Y(jié)：在目前的收費制度下以及公立醫(yī)療機構(gòu)績效改革、醫(yī)保控費等多項指標體制下，多元化打包收費模式適合現(xiàn)行公立醫(yī)療機構(gòu)，并且是能夠提高醫(yī)療質(zhì)量、有效控費和遏制過度醫(yī)療的收費模式，可行性和推廣性強。

關鍵詞：多元化；打包收費；成效；公立醫(yī)院

中圖分類號：R193.2" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2023）22-0087-03

公立醫(yī)院綜合改革歷來是我國醫(yī)改的重點和難點。醫(yī)院的過度醫(yī)療現(xiàn)象仍是我們必須破解的重要課題。堅持公立醫(yī)院公益性、遏制公立醫(yī)院趨利性仍是公立醫(yī)院改革的重要目標。目前控費指標在各級衛(wèi)生行政部門的績效考核中處于更加明顯的位置。香港大學深圳醫(yī)院作為深港醫(yī)療合作的重要平臺和深化醫(yī)改的“試驗田”，融合兩地的經(jīng)驗，兼顧公平、公益、效率、質(zhì)量的均衡，先后在多個方面實施了綠色運營管理體系。由香港大學深圳醫(yī)院陸續(xù)推出的收費模式改革，針對按項目收費的弊端，探索控費機制，做出了大膽的嘗試探索。近年來推出了四項打包收費方式（表1）。

一、目的

按照《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》第五點：激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力中第（5）點深化醫(yī)保支付方式改革提及的科學制定醫(yī)?？傤~預算，合理確定、動態(tài)調(diào)整按病種、按床日、按人頭等的付費標準[1]。香港大學深圳醫(yī)院的打包收費方式完全符合國家高質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展價格改革模式，有效調(diào)動了醫(yī)務人員積極性，使患者獲得感不斷增強，實現(xiàn)了患者少支出、醫(yī)保少支付，醫(yī)院多收益、政府多好評的多贏效果[2]。

二、分析

（一）“打包收費”與醫(yī)務人員勞務價值的比價關系

“打包收費”改革有利于醫(yī)療服務收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，可降低患者負擔。以2018年數(shù)據(jù)為例，香港大學深圳醫(yī)院醫(yī)療資源利用率較高，平均住院日為6.6天（全國平均8.9天）；收入結(jié)構(gòu)持續(xù)向好，藥占比為19.8%（全國平均為32.2%），醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比為38%（全國平均28.9%）；基本醫(yī)療服務門急診均次費用較同級市屬綜合醫(yī)院低14%，初步測算，為患者節(jié)省醫(yī)療費用約1.2億元；住院病人次均費用較同級市屬綜合醫(yī)院低32%，初步測算為患者節(jié)省醫(yī)療費用約3.6億元[3]。

（二）“打包收費”與深圳同級醫(yī)院綜合均次費用對比

通過表2數(shù)據(jù)分析，香港大學深圳醫(yī)院實施“打包收費”以來，住院患者與深圳市同類醫(yī)院對比，平均住院日為6.6天，住院均次費用比三甲醫(yī)院均值減少26%。

（三）“打包收費”與按項目收費的對比

以廣東省醫(yī)療服務收費方式為例，其主要為按項目收費，但按項目收費可以通過多個技術服務項目疊加收費，容易引發(fā)醫(yī)療費用快速上漲現(xiàn)象，不利于醫(yī)療費用控制。另外，由于項目名稱不規(guī)范、服務界定不清晰、內(nèi)涵缺失、標準化程度不高等原因，難以對醫(yī)療服務收費行為起到規(guī)范作用。隨著醫(yī)改過程中對醫(yī)療服務收費方式改革的不斷推進，廣東省進行了多種收費方式改革探索，較為突出的是“打包收費”及“技耗分離”收費方式改革。此兩種收費模式的改革使原來單一的按項目收費轉(zhuǎn)向多元化復合式收費。新時期醫(yī)療服務收費模式的改革及推進，進一步深化了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，增強了醫(yī)保治理的系統(tǒng)性和協(xié)同性，提高了醫(yī)療服務價格管理的效率和水平[4]。

三、總結(jié)

（一）“打包收費”的優(yōu)勢

1.醫(yī)療服務收入結(jié)構(gòu)合理，體現(xiàn)了醫(yī)務人員的勞務價值。

2.“打包收費”簡單易實施。比如，住院診療打包收費項目，臨床收費護士從煩瑣的項目收費中解脫出來，不需要計算吸氧的時間、每項操作的計費等，杜絕了分解項目收費、重復收費、超頻次收費等違規(guī)收費行為。全科門診和手術病種打包收費方式遏制了過度醫(yī)療、過度檢查、大處方等醫(yī)療行為。

3.改革經(jīng)驗可借鑒，改革模式可推廣，社會效益好。對于香港大學深圳醫(yī)院基于良好的醫(yī)院文化及綜合改革措施推出的打包收費方法改革，時任副總理孫春蘭視察醫(yī)院后認為打包收費“理念好，站位高，有特色”；國家衛(wèi)健委將香港大學深圳醫(yī)院的“打包收費”模式通過簡報方式發(fā)送全國借鑒，并在兩期全國培訓班培訓推廣?！按虬召M”實施方法載入了中國醫(yī)改發(fā)展報告（2020）藍皮書、廣東省醫(yī)療保障局2020年“醫(yī)保白皮書”。目前已發(fā)表打包收費方面學術論文2篇；榮獲2021年廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學會資助立項課題2項，2020年深圳市現(xiàn)代醫(yī)院管理創(chuàng)新項目“勒杜鵑”二等獎。住院診療費項目“打包收費”模式已經(jīng)在深圳市部分中醫(yī)醫(yī)院借鑒推廣。

（二）“打包收費”推行中存在的問題

1.住院手術病種“打包收費”項目推行不順利，究其原因，首先是病種選擇困難。根據(jù)香港大學深圳醫(yī)院報表資料分析，2015年由香港大學深圳醫(yī)院自行選擇測算的10個住院手術病種打包收費項目進展順利，但國家2018年推行的57個住院手術病種“打包收費”項目執(zhí)行力度不理想。其次是醫(yī)患溝通不暢。按項目收費模式推廣多年已成為習慣，而現(xiàn)推行病種一口價，醫(yī)生與患者還需要進行溝通，加之自主選擇、無強制約束或激勵制度，必然導致政策的流產(chǎn)（與當年推行的單病種收費如出一轍）。最后，由于香港大學深圳醫(yī)院開院時間只有8年，收治的病種未能達到國家統(tǒng)籌下病種的選擇，還有手術方式的改革、病情進展的復雜性、各項醫(yī)療考核指標等也是影響57個住院手術病種打包收費項目推行的原因。

2.全科門診的定位。由于香港大學深圳醫(yī)院自建院起一直推行先全科后?？频木驮\模式，以三甲醫(yī)院、高水平醫(yī)院為定位發(fā)展，細化專病?？?，因此，全科病人就診人次出現(xiàn)逐年下降現(xiàn)象。

3.專科“打包收費”在香港大學深圳醫(yī)院得以推廣因其有特殊的文化背景。而這種不可選擇醫(yī)生預約、不按醫(yī)生職稱分別定價的情況，在國內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)難以推行。

4.各項“打包收費”能在香港大學深圳醫(yī)院推行也基于其特殊的薪酬制度和以醫(yī)療質(zhì)量為主的績效考核背景，即充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，遏制醫(yī)務人員的趨利心態(tài)。國內(nèi)眾多醫(yī)療機構(gòu)以盈利為目的，著眼虛增服務量、過度治療、過度檢查，從而提高績效收入。這也是導致其他醫(yī)療機構(gòu)無法推行的原因。

四、體會

展望未來，香港大學深圳醫(yī)院將認真貫徹新時期衛(wèi)生與健康工作的方針，借助粵港澳大灣區(qū)戰(zhàn)略的全面實施和建設深圳社會主義先行示范區(qū)的時代機遇，以“建灣區(qū)高地，登國際巔峰”為目標，借鑒國際經(jīng)驗，融合國內(nèi)標準的質(zhì)量體系，開展實踐與探索。

第一，總結(jié)經(jīng)驗得失，繼續(xù)推出適合臨床科室的“打包收費”項目，如安寧療護患者按床日收費下的門診口腔診療患者的治療方式、中醫(yī)推拿按摩打包等項目，既方便醫(yī)務人員收費管理，又方便患者對收費的理解。

第二，全科“打包收費”模式推向社康醫(yī)療機構(gòu)，同步試行兒童門診“打包收費”。

第三，在深圳市執(zhí)行30項耗材打包項目基礎上，擴展增加更多的“項目+耗材”打包收費模式，如吸氧治療（含吸氧耗材）、血糖監(jiān)測（含血糖測試紙）、DR檢查（含DR膠片）等。

第四，手術病種“打包收費”可進一步優(yōu)化，可重新修訂可行性強的病種“打包收費”模式。

第五，過于細化的收費項目易導致臨床出現(xiàn)拆分收費、重復收費等違規(guī)行為。新增收費項目充分參考國際ICD-9-CM3操作名稱命名，基于成本定價，有利于DIP或DRG結(jié)算提供依據(jù)。

第六，在住院次均費用不高的情況下（實際上沒有利益驅(qū)動情況下、在薪酬制度改革的基礎上）可以推廣住院打包收費。在ICD-9結(jié)構(gòu)框架基礎上，做大范圍的“打包收費”嘗試，推動價格改革。

通過醫(yī)療服務收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，既體現(xiàn)了醫(yī)務人員的勞動和技術價值，又提高了醫(yī)院可支配收入。更重要的是，患者節(jié)約了醫(yī)療費用、政府節(jié)約了醫(yī)保基金支出，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性，實現(xiàn)了醫(yī)院、患者、政府“三贏”。新時期，特別是后疫情時期以廣東省改革為例進行的多元化復合式收費模式改革，目前正在向多元化復合式收費體系過渡。在進一步推進多元化復合式收費模式改革的同時，需要完善相關配套政策及措施。若同一城市不同的醫(yī)療機構(gòu)由于改革意愿差異執(zhí)行不一樣的收費政策，同一家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行不一樣的收費方式和價格，患者就會提出較多質(zhì)疑。此外，由于“打包收費”政策未能在全國各地普遍試行，異地醫(yī)保部門不理解或不承認該政策，影響參保人的權(quán)益。而且目前醫(yī)保局更多關注醫(yī)?；颊叩母顿M端，卻忽略了收費制度的改革與推動。因此，優(yōu)化并推進“打包收費”政策，應同步獲得各地醫(yī)保部門對該項政策的認可與支持。

參考文獻：

[1]" "國務院辦公廳.關于印發(fā)《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的通知[Z].國辦發(fā)〔2021〕18號.

[2]" "廣東省衛(wèi)生健康委，深圳市衛(wèi)生健康委，港深醫(yī)院.創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展：港深醫(yī)院改革探索與實踐[R]//醫(yī)改藍皮書 中國醫(yī)改發(fā)展報告（2020）：341-378.

[3]" "肖學主.踐行公立醫(yī)院改革 探索打包收費新方法[R]//廣東醫(yī)療保障發(fā)展報告（首卷），2020：296-302.

[4]" "丘金彩，楊心怡，楊柳，等.新時期醫(yī)療服務收費模式探討：以廣東省為例[J].財務管理研究，2021（11）：80-83.

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