醫(yī)療機構排污許可實踐問題分析與改進研究

摘要：中國排污許可制全面推行期間，醫(yī)療機構排污許可證申請與核發(fā)、實施與監(jiān)管等工作實踐中暴露出一些突出問題，亟需予以改進。結合國內部分地區(qū)醫(yī)療機構排污許可管理工作實踐，主要從環(huán)評與排污許可名錄、技術規(guī)范、污染物排放標準、管理辦法與管理條例等方面，系統(tǒng)全面地梳理分析近三年排污許可工作中的主要問題，并給出相應改進建議，旨在助力完善排污許可管理體系，為推動構建以排污許可制為核心的固定污染源監(jiān)管制度體系提供參考。

關鍵詞：醫(yī)療機構；排污許可；改進建議

中圖分類號：X32 文獻標志碼：A

前言

排污許可制是依排污許可證實施監(jiān)管的環(huán)境管理制度，排污許可證是排污單位生產運營期排污行為的唯一行政許可。國辦發(fā)[2016]81號發(fā)布后中國率先對火電、造紙兩個行業(yè)先行先試，標志著中國排污許可制進入新篇章；2018年公布施行的《排污許可管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），積極推動了中國排污許可制的進程；2019年12月《固定污染源排污許可分類管理名錄》（以下簡稱《許可名錄》）修訂，隨即2020年中國將醫(yī)療機構在內的固定污染源全部納入環(huán)境監(jiān)管范圍；2021年國務院頒布施行《排污許可管理條例》（以下簡稱《條例》），凸顯排污許可制度的重大意義和作用；目前生態(tài)環(huán)境部正分析現(xiàn)階段排污許可制改革不足，并提出以許可證持續(xù)改進為抓手等一系列舉措。

目前已有關于醫(yī)療機構排污許可證申請?zhí)顖笠c、行業(yè)污染物排放標準（GB 18466-2005，以下簡稱《標準》）修訂修編建議、《建設項目環(huán)境影響評價分類管理名錄》（以下簡稱《環(huán)評名錄》）與《許可名錄》銜接分析等相關研究，而暫未有對醫(yī)療機構近三年排污許可實踐的全面梳理。因此，結合醫(yī)療機構排污許可管理實踐，從相關法規(guī)、規(guī)章、標準等層面予以系統(tǒng)改進優(yōu)化，可更好地為行業(yè)排污許可管理提供技術和實踐支撐。

1醫(yī)療機構排污許可申請與核發(fā)實踐存在的問題

1.1《環(huán)評名錄》與《許可名錄》銜接相關問題

《環(huán)評名錄》與《許可名錄》均以《國民經濟行業(yè)分類》（GB/T 4754-2017）為基礎架構，原則上前者需編制環(huán)境影響報告書、報告表、登記表的建設項目，建成后相應排污單位的排污許可管理類別分別對應重點管理、簡化管理、登記管理，且均以床位數(shù)作為醫(yī)療機構環(huán)境影響的主要判定考慮因素。

1.1.1醫(yī)院（Q841）

對于醫(yī)院（Q841），《環(huán)評名錄》以500張和20張床位為劃分標準，《許可名錄》大體上以500張和100張床位為劃分標準，均確定三個管理類別。此外，《許可名錄》還對專科醫(yī)院（Q8415）中的精神病、康復和運動康復醫(yī)院及療養(yǎng)院（Q8416）“豁免”了其重點管理類別?；诖罅看祟愥t(yī)院調研結果，其收治的患者在醫(yī)療污水和醫(yī)療廢物等層面產排污強度相對更小，且選址周邊一定距離范圍內一般均會配有綜合性醫(yī)院，一定程度上降低管理類別是合理的。以上劃分標準的不同，不利于環(huán)評與排污許可的銜接管理。

1.1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務（Q842）與部分專業(yè)公共衛(wèi)生服務（Q8432-Q8435）

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務（Q842）與?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）（Q8432）、婦幼保健院（所、站）（Q8433）、急救中心（站）服務（Q8434）、采供血機構服務（Q8435），《環(huán)評名錄》仍以500張和20張床位為劃分標準確定三個管理類別，《許可名錄》則未將其納入排污許可管理。目前中國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)超過百萬家，其中醫(yī)院僅近4萬家。盡管其他類型的醫(yī)療機構床位數(shù)相對很少，但其排污單位數(shù)量之大，環(huán)境影響也不可小覷。

1.2產排污識別與污染物管控相關問題

1.2.1廢水

對于非傳染病、結核病醫(yī)療機構，排污許可證申請與核發(fā)技術規(guī)范（HJ 1105-2020．以下簡稱《技術規(guī)范》）識別了腸道致病菌（含沙門氏菌、志賀氏菌）、腸道病毒、氨氮、色度等污染物，《標準》卻并未給出相應預處理標準限值。

此外，醫(yī)療機構內部配置鍋爐房、且鍋爐廢水進入綜合污水站處理的情況比較多見，《技術規(guī)范》規(guī)定“當醫(yī)療機構其他污水與上述污水混合排出時一律視為醫(yī)療污水”，使由鍋爐廢水識別的TDS、TP不得不執(zhí)行醫(yī)療機構的《標準》，而《標準》卻也并未給出TDS、TP的預處理標準限值。

1.2.2廢氣

《技術規(guī)范》規(guī)定污水處理站廢氣排氣筒≥15mH的情形按有組織排放管理，而效力更高的《標準》對污水站周界廢氣污染物統(tǒng)一提出無組織管控要求。進而造成廢氣收集后有組織排放的排污單位，在付出更高環(huán)保工程成本的同時，還要因同時監(jiān)測有組織和無組織廢氣污染物而付出更高的自行監(jiān)測成本。

從污染物識別角度，對于醫(yī)療機構污水處理站，甲烷主要產生于污水處理的厭氧／缺氧工藝環(huán)節(jié)，氯氣僅在使用含氯消毒劑的情形下才涉及，現(xiàn)行《技術規(guī)范》和《標準》在識別上并未加以區(qū)分要求。

1.2.3固體廢物

《排污許可證申請與核發(fā)技術規(guī)范工業(yè)固體廢物（試行）》（HJ 1200-2021）明確“工業(yè)固體廢物”不包括“醫(yī)療廢物”，但并未規(guī)定醫(yī)療廢物可不納入排污許可管理。盡管如此，近年來醫(yī)療機構排污許可證核發(fā)工作中，關于是否將醫(yī)療廢物、甚至是醫(yī)療機構的固體廢物載人排污許可證，也引發(fā)過不少實踐分歧。

基于大量醫(yī)療機構排污許可現(xiàn)場核查，現(xiàn)行《技術規(guī)范》固體廢物識別范圍有所不足，如污水處理站廢氣吸附產生的廢活性炭（HW49 900-041-49）、實驗室／檢驗科／病理科（非感染性醫(yī)學實驗室及醫(yī)療機構化驗室）有機廢氣吸附產生的廢活性炭（HW49 900-039-49）及實驗廢液（HW49 900-047-49）等。

同時，在醫(yī)療機構排污許可證技術審核實踐中，一些內容范疇相近的固廢類別通常容易混淆。如：藥物性廢物（HW01 841-005-01）與廢藥物、藥品（HW03），化學性廢物（HW01 841-004-01）與上述實驗廢液（HW49 900-047-49），以及上述兩類廢活性炭（HW49 900-041-49和HW49 900-039-49）。

1.3自行監(jiān)測相關問題

醫(yī)療機構暫未發(fā)布行業(yè)自行監(jiān)測技術指南，《技術規(guī)范》與《標準》均給出了自行監(jiān)測要求，但在監(jiān)測因子、頻次、點位等方面存在較多不一致，給近年醫(yī)療機構排污許可證核發(fā)工作帶來不少爭議，見表1。

1.4環(huán)境管理臺賬記錄相關問題

對于環(huán)境管理臺賬，就固體廢物記錄需求而言，隨著新發(fā)布實施的《危險廢物管理計劃和管理臺賬制定技術導則》（HJ 1259-2022）更加全面系統(tǒng)地給出了危險廢物環(huán)境管理臺賬記錄要求，現(xiàn)行《技術規(guī)范》的“危險廢物管理信息一醫(yī)療行業(yè)”已無法滿足相應記錄要求。此外，從記錄類別上看，《技術規(guī)范》相對其他很多行業(yè)缺少“基本信息”的記錄要求。

2醫(yī)療機構排污許可實施與監(jiān)管實踐存在的問題

2.1可行技術與標準執(zhí)行相關問題

2.1.1廢水

制定標準，應考慮必要性和可操作性，并非越嚴越好；如標準過嚴，則會增加醫(yī)療機構治理成本，屬重復建設工程，造成資源浪費?；诖罅酷t(yī)療機構排污許可實施與監(jiān)管實踐，對于醫(yī)療污水直排情形，《標準》不區(qū)分受納水體的功能類別只給出一套偏嚴的理化指標限值；對于醫(yī)療污水間排情形，采用《技術規(guī)范》給出的可行技術中的“一級處理／一級強化處理+消毒工藝”，出水水質理化指標往往難以滿足《標準》限值要求。分析其問題根源，在于《標準》頒布實施年限過早，在其后的很多地方綜排已對直排和間排情形下的理化指標給出了切合實際的限值要求，但基于標準執(zhí)行原則不得不在各自標準適用范圍中“剔除”了已有行標的醫(yī)療機構，使醫(yī)療機構廢水排放標準執(zhí)行陷入了尷尬局面。

2.1.2廢氣

《標準》給出了污水處理站周邊大氣污染物最高允許排放濃度，其中臭氣濃度限值與其常用檢測方法對應的最低檢出限相同，明顯嚴于《惡臭污染物排放標準》（GB 14554-93）廠界二級新改擴建限值和一些地方綜排廠界限值。此外，甲烷列在了《標準》題為“污水處理站周邊大氣污染物最高允許排放濃度”表3之中，同時注明“指處理站內最高體積百分數(shù)”，引發(fā)了近三年大量醫(yī)療機構排污許可證后管理中關于甲烷是在站內監(jiān)測體積濃度、抑或站外監(jiān)測質量濃度、還是二者保守相結合等的諸多做法分歧。

2.1.3固體廢物

醫(yī)療機構污水處理站污泥，在《技術規(guī)范》中明確界定為危險廢物，近三年排污許可證后管理的做法均是在清掏時進行消毒處理，監(jiān)測糞大腸菌群數(shù)和蛔蟲卵死亡率等生物指標，滿足《標準》要求后按非危險廢物處置，但暫未有相關標準作為其“法定支撐”。

此外，《危險廢物貯存污染控制標準》（GB18597-2023）已發(fā)布，基于大量醫(yī)療機構排污許可現(xiàn)場核查，化學性廢物、藥物性廢物、病理性廢物等實際很少暫存于醫(yī)廢暫存間內，多以GB 18597-2023提及的貯存點形式暫存，這些貯存點需否載入排污許可證，需否設置危險廢物識別標志，在現(xiàn)行相關法規(guī)、規(guī)章、標準等中并未給出明確規(guī)定。

2.2自行監(jiān)測相關問題

2.2.1總余氯監(jiān)測點相關問題

《技術規(guī)范》和《標準》對總余氯監(jiān)測點設置位置的規(guī)定存在分歧，帶來排污許可證后管理中醫(yī)療機構在污水站接觸池出口抑或污水總排放口監(jiān)測總余氯的問題存在較多爭議。從大量醫(yī)療機構排污許可現(xiàn)場核查實踐來看，污水站為防控異味多設為地埋式，接觸池位于地下狹小隱蔽空間，現(xiàn)場采樣難度較大；消毒接觸池通常是最后一道污水處理工序，接觸池出口和污水總排放口的總余氯監(jiān)測結果往往差別不大。

2.2.2水污染物監(jiān)測頻次問題

《技術規(guī)范》和《標準》對pH值、總余氯、COD、ss監(jiān)測頻次要求過高，近三年大量醫(yī)療機構要么為此安裝了自動監(jiān)測設施，要么基于可能不很規(guī)范的“純自行”（非外委）監(jiān)測來應對排污許可證后管理要求。醫(yī)療機構行業(yè)特征水污染物主要集中在生物指標，從嚴要求理化指標自行監(jiān)測頻次的必要性相對不大。

2.2.3流量自動監(jiān)測相關問題

《條例》第二十條和《辦法》第三十四條均提出了關于排污許可重點管理的排污單位安裝自動監(jiān)測設備并聯(lián)網的有關要求，盡管二者分別提及“污染物”和“按照排污許可證規(guī)定”等限定條件，然而近三年部分地方生態(tài)環(huán)境主管部門忽略了“流量”不屬于“污染物”概念范疇和依《技術規(guī)范》核發(fā)的許可證無此要求，仍對排污許可重點管理的醫(yī)療機構提出安裝污水流量計并聯(lián)網的要求，難以保障排污許可證后管理尺度的公平性。

2.3環(huán)境管理臺賬相關問題

《技術規(guī)范》環(huán)境管理臺賬的污染防治設施運行管理信息需記錄“預處理設施、二級處理設施、深度處理設施和消毒設施，分別記錄每日進水水量、出水水量、主要污染物排放濃度、藥劑名稱及使用量等”?，F(xiàn)行《標準》和《技術規(guī)范》并未要求對污水站中間處理設施環(huán)節(jié)實施流量（尤其是進水流量）及水污染物的監(jiān)測監(jiān)控，故臺賬中要求記錄的內容無法實現(xiàn)，進而造成近三年大量醫(yī)療機構無法做到“按證排污”。

2.4登記管理相關問題

基于國家排污許可“三年行動計劃”與《條例》對登記管理排污單位的環(huán)境管理要求相對弱化，環(huán)境管理臺賬記錄、執(zhí)行報告填報、排污口規(guī)范化設置及自行監(jiān)測等要求均不夠明確，尤其是《技術規(guī)范》僅適用于核發(fā)排污許可證的排污單位，進而讓數(shù)量龐大的登記管理醫(yī)療機構排污單位的環(huán)境管理工作陷入相對被動的不利局面。

3醫(yī)療機構排污許可管理改進建議

3.1《環(huán)評名錄》改進建議

對于GB/T 4754-2017中的醫(yī)院（Q841），《環(huán)評名錄》參考現(xiàn)行《許可名錄》，即報告表與登記表的床位數(shù)劃分標準由20張調整為100張，同時?？漆t(yī)院（Q8415）中的精神病、康復和運動康復醫(yī)院及療養(yǎng)院（Q8416）以床位數(shù)100張為劃分標準僅保留報告表和登記表兩個類別。

3.2《許可名錄》改進建議

對于GB/T 4754-2017中的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務（Q842）與部分專業(yè)公共衛(wèi)生服務（Q8432-Q8435），《許可名錄》部分參考現(xiàn)行《環(huán)評名錄》，即以500張和100張床位為劃分標準確定三個管理類別。

3.3《技術規(guī)范》改進建議

（1）給出污水站甲烷、氯氣識別的限定情形。

（2）明確醫(yī)療廢物等醫(yī)療機構固體廢物需納入排污許可管理，補充識別前文所述的兩類廢活性炭、實驗廢液等固廢產排污環(huán)節(jié)，并明確給出前文所述易混淆類別的固體廢物之間的甄別原則；明確污水站污泥清掏時消毒處理并監(jiān)測《標準》要求的生物指標達標后，可按非危險廢物處置；補充GB 18597-2023提及的貯存點概念，明確其“人證”及有關環(huán)境管理要求。

（3）關于自行監(jiān)測，明確總余氯監(jiān)測點位設在接觸池出口，也可結合現(xiàn)場采樣條件及污水處理工藝流程等情況設在污水總排放口；降低理化指標的自行監(jiān)測頻次要求，尤其是pH值、總余氯、COD、ss等；參照《標準》，補充完善間排情形下腸道致病菌（含沙門氏菌、志賀氏菌）、腸道病毒、總余氯、氨氮、色度等自行監(jiān)測頻次要求；進一步明確污水站流量的自動監(jiān)測聯(lián)網要求。

（4）關于環(huán)境管理臺賬記錄，在固體廢物方面，結合《危險廢物產生單位管理計劃制定指南》（環(huán)境保護部公告2016年第7號）、HJ1259等要求及行業(yè)特征，給出明確具體的記錄要求，并納入現(xiàn)有記錄要求之中；參照其他行業(yè)《技術規(guī)范》要求，記錄類別上補充“基本信息”，將《技術規(guī)范》提及的輔助設施等內容納入其中；刪掉一些可操作性差的記錄內容要求，如污水站中間處理設施環(huán)節(jié)的流量、進水流量、水污染物濃度等。

3.4《標準》改進建議

（1）《標準》名稱中刪除“水”字，與其現(xiàn)有收納的環(huán)境要素相匹配。

（2）刪除自行監(jiān)測頻次等有關要求，避免與《技術規(guī)范》的要求發(fā)生沖突。

（3）關于水污染物，總體上限值據(jù)可行技術要求進行合理調整；直排情形下區(qū)分不同功能類別受納水體分別給出限值；完整補充腸道致病菌（含沙門氏菌、志賀氏菌）、腸道病毒、氨氮、色度、TDS、TP等排放限值；補充完善腸道病毒等監(jiān)測分析方法。

（4）明確污水站廢氣實施有組織排放（排氣筒≥15 mH）管控的情形可免于實施周界無組織管控要求；合理調整臭氣濃度限值；進一步明確甲烷僅在污水站內監(jiān)控。

3.5《辦法》改進建議

（1）明確排污登記類別的排污單位的主體責任，細化排污口規(guī)范化設置及自行監(jiān)測等具體要求。

（2）進一步明確污水站流量的自動監(jiān)測及聯(lián)網要求。

4結束語

在中國排污許可制推行過程中，排污許可制改革任重道遠。近年來醫(yī)療機構排污許可申請與核發(fā)、實施與監(jiān)管實踐中暴露出《環(huán)評名錄》與《許可名錄》銜接、產排污環(huán)節(jié)與污染物管控、可行技術與標準執(zhí)行、自行監(jiān)測、環(huán)境管理臺賬、登記管理等層面相關問題，可知該行業(yè)在《環(huán)評名錄》《許可名錄》《技術規(guī)范》《標準》《辦法》中的有關內容亟需改進。隨著各行業(yè)對排污許可申請與核發(fā)、實施與監(jiān)管全過程的系統(tǒng)梳理，推動各類法規(guī)、規(guī)章、標準等政策制度文件的全面協(xié)同改進，以更好地指導地方生態(tài)環(huán)境主管部門用更加明確、統(tǒng)一、科學的標準踐行排污許可制的使命，進一步推動人與自然和諧共生。