淺談本科學生中醫臨床思維的培養與建立

[摘要]中醫臨床思維是中醫藥人才培養的核心，是臨床診療的關鍵。本文通過分析中醫臨床思維的內涵和重要性、中醫臨床思維培養的現狀及存在的問題、中醫思維培養思路與方案這三個方面進行簡要論述，旨在為建立系統化、規范化的中醫臨床思維方案、高校中醫臨床人才培養及中醫教育提供一些思路和方法。

[關鍵詞]本科教育；中醫臨床思維；人才培養

[中圖分類號]G642""""" [文獻標識碼]A

[DOI]：10.20122/j.cnki.2097-0536.2023.12.052

習近平總書記提出并強調：“中醫藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。要切實把中醫藥這一祖先留給我們的寶貴財富保護好、發掘好、發展好、傳承好。”

隨著中醫藥發展迎來好時機，中醫藥教育及人才培養模式創新顯得尤為重要。中醫教育是由教師、學生、醫生、患者等多個要素，以及基礎理論知識、臨床思維培養、實踐操作能力提升等多個階段，相互關聯組成的復雜的整體。中醫臨床思維與能力培養是多數中醫藥院校高層次創新型人才培養過程中的重點與難點，是中醫診療疾病的關鍵要素。本文主要從中醫臨床思維培養的意義、現狀及舉措方面展開論述。

一、中醫臨床思維培養的重要性

中醫臨床思維是中醫基礎理論與臨床診治相結合的橋梁，更是中醫藥人才培養模式過程中的重難點及關鍵核心環節。中醫臨床思維主要包括中醫診斷思維、中醫辨證思維和中醫治療思維，如葉天士所言：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵”。即：首先通過與患者的溝通，采集有效病史信息，四診合參，從而準確辨病與證；然后通過分析病與證，確定治則與治法；最后開具處方、方藥的過程。中醫臨床思維培養的目標在于如何有依據的識別病證、明確治法與用方。

二、中醫臨床思維培養的現狀

培養良好的中醫臨床思維必須在臨床醫療實踐中不斷探索，需要有扎實牢固的理論基礎，要求學生把所學的中醫基礎、中醫診斷、中藥、方劑等各學科知識融會貫通，應用于臨床實際工作中，分析解決患者的切身問題，從而形成中醫辨證論治的臨床思維能力。

目前，大多數本科中醫學生尚缺乏良好的臨床技能及臨床思維。有研究調查發現，不少學生還不能清晰地認識和反思自身思維不足之處，中醫思維的認知亟需從多個方面提高。分析當前現狀形成的原因主要包括，教育模式過于單一或形式化、學生知識碎片化，難以將所學的理論知識融會貫通運用到臨床實踐中，導致了“學用分離”的現狀。中醫學生走向臨床后面臨的較為突出的難題包括四診資料收集及辯證分析的能力、以及在處方用藥時照搬課本，缺乏對患者的個性化診療，難以解決臨床中患者面臨的復雜病情和實際問題[1]。

近年來，各大中醫院校極其重視并且大力推進以中醫思維培養為理念的教學方式改革，包括采取了學生導師制、小班教學、小組討論、名師工程、案例分析法、PBL教學、CBL教學、翻轉課堂等方式開展教學，并強調設置中醫經典能力等級考試、中醫知識技能競賽、全國中醫基礎創新大賽等。這些改革均在一定程度上有利于學生的中醫思維能力的培養，而面臨當今新時代醫學人才培養的需求，中醫思維的培養仍未能形成全面、系統化的培養思路[2]。

三、如何培養學生的中醫臨床思維

中醫臨床思維的培養要形成科學化、系統化、多層次的中醫思維培養，實現復合型創新性應用型人才的目標。教育部、衛生部等相關文件指出深化五年制臨床醫學專業教育教學改革，要以強化臨床實踐能力為核心，要更新教育教學觀念，改革教學內容、教學方法與課程體系，創新教育教學和評價考核方法；并提出：“加強醫教結合，強化臨床實踐教學環節，增加基層見習，嚴格臨床實習過程管理，實現早臨床、多臨床、反復臨床，培養醫學生關愛病人、尊重生命的職業操守和解決臨床實際問題的能力”。筆者將從教學內容改革、臨床培養模式、中醫思維考核等方面簡單論述。

（一）改革教學方法

首先要注重學校教師職能，不管是在學校的課堂教學，還是臨床的實踐教學都非常重要。教師必須徹底明確中醫臨床思維培養的過程，并通過構建多樣化的課堂教學，積極開展多種教學方法運用，比如結合基于問題的教學模式（Problem-based learning，PBL）、或以案例為基礎的教學法、思維導圖法；或考慮采用情景教學法及標準化病人等，以提高教學效果及學生中醫臨床思維能力[3]，比如可以采取案例為基礎的教學法與情景教學法相結合，以一位突發左側肢體無力8小時的患者為例，讓學生以醫生的身份去面對患者及家屬，進行問診、查體，并思考如何完善輔助檢查做出診斷及制定初步治療方案，這樣可以充分調動學生主動學習的積極性，針對臨床實際情況，去思考、分析、解決問題，培養他們的臨床診療思維。另外，思維導圖也是非常有效的思維訓練工具，可以有效地銜接新、舊知識理論知識，基礎知識與臨床知識，有利于將知識融會貫通和培養臨床思維能力[1]。

（二）臨床教學培養模式

根據中醫臨床思維和實踐能力的層次性，開展循序漸進的序貫式臨床教學模式。該教學培養模式強調實踐認識-再實踐-再認識的過程，主要包括學生臨床辨證思維的形成、臨床辨證思維的運用能力、思維能力的鞏固以及升華四個層面，這四個階段層層遞進、環環相扣，前后銜接、循序漸進的培養學生的中醫臨床辨證施治的診療思維和臨床實踐能力。

中醫的發展是靠不斷地實踐發展起來的，鄧鐵濤教授就提出“臨床實踐是生命線”，并強調“實踐不是做白鼠實驗，白鼠與人不一樣，中醫是人對人發展起來的，人對人要研究生老病死，靠臨床的觀察來預防、調理和治療”。臨床實踐教學是培養學生臨床思維能力的重中之重，教學過程主要包括臨床帶教、教學查房、病例討論、臨床跟診等多個方面。臨床帶教是通過現場帶教的講解及臨床指導，加強臨床實踐訓練，可以有效強化中醫臨床思維。教學查房是臨床教學中重要環節，目的是為了提高學生中醫臨床實踐辨證及思辨能力，包括前期準備、查房實踐以及分析討論，強調始終把辨證論治和整體思想應用于教學查房和臨床實踐中，使學生建立穩固的中醫臨床思維根基；比如選取頭痛、胃痞等具有中醫治療特色和優勢的病種進行臨床教學查房或病例討論，讓學生事先熟悉病例，查閱資料完成知識貯備。在教學查房或病例討論匯報過程中，讓學生完成病史采集及體格檢查，結合輔助檢查結果做出初步診斷依據及鑒別診斷分析，制定初步治療方案；老師進行點評，并運用經典原文進行講解、分析，闡述疾病病因病機，尤其是辨證論治思路以及處方用藥特點，包括辨證依據和證候分析、君臣佐使的配伍及用藥加減的分析；同時可結合最新的研究進展及名醫家治療病證的經驗，激發學生的興趣及信心，以利于提高學生運用中醫經典理論和臨床辨證論治思維的能力，擁有良好的醫德等。

臨床跟診是中醫學生臨床實踐教學中尤為經典的模式，多數高校基于新時代下中醫人才教育目標及培養現狀，提出“早臨床、多臨床、跟師臨床”的理念，經過反復研究及實踐結果也證實該方式是建立中醫臨床思維和培養卓越中醫藥人才的有效方法和必經之路[4]；傳統跟師臨床主要是師帶徒模式、師抄方隨診，老師會提前要求學生熟背《傷寒論》《金匱要略》等中醫經典，在臨證過程中通過對患者四診資料收集、老師辯證思路及用藥特點及療效反饋，記錄及積累臨床經驗，形成臨床診療思維。然而，現代中醫跟診模式也有些弊端：一是學生應付式完成任務、老師任務繁忙，師生缺乏溝通；二是學生經驗缺乏，捕捉信息不全，難以收集到老師臨床獲取的四診資料；三是學生基礎薄弱，不能將所學知識運用到臨床實踐中，導致理論與實踐脫節，出現“高分低能”的現象[5]。針對這些現狀，嘗試優化跟診模式，如強調學生基礎知識的學習，打牢臨床跟診基礎；學校多提供臨床見習實習機會，或開設相關專題講座，讓學生提前了解相關臨床知識及技能，提高學生興趣；在臨床帶教跟診中，帶教老師要注意選取的教學點少而精、重點突出，多與學生互動，做到“帶診-試診-糾診-發問-深思-總結”六位一體，盡量多給學生提供問診及臨床辯證、用藥的實踐機會，點評學生診療過程中的優缺點，分析自己臨床診療思路和選方用方原則及藥物加減的依據，讓學生在做中學、學中做以提高臨床興趣及中醫文化自信。

（三）中醫臨床思維考核模式

建立中醫臨床思維培養考核模式體系是客觀有效評價臨床教學成果和人才培養質量的手段和指標，但目前中醫臨床思維訓練考核手段相對單一，考核方式較為陳舊，考核體系尚不夠完善，難以實現規范化評價；有的考核內容重理論輕實踐或重西醫輕中醫，難以對中醫臨床思維進行特征性評價等等問題。針對當前考核模式的不足，有學者創新性提出“十結合原則”指導下的中醫臨床思維訓練考核模式可供參考，包括“專業與思政結合、理論與實踐結合、客觀與主觀結合、過程與終結結合、線上與線下結合、課內與課外結合、院校與師承結合、單一與交叉結合、真實與虛擬結合、傳統與現代結合”[6]。這些考核模式的結合，避免刻板或單一化，最終以實現全面、綜合、創新性綜合分析學生的臨床思維能力和實踐水平，提升中醫臨床人才專業技能水平及高校育人目標。

四、結語

中醫臨床思維的建立是當今中醫藥人才培養模式過程中的重難點及核心環節，也是中醫本科教育的重心。本文通過重點分析中醫思維培養方法及考核模式改革，希望有利于建立科學化、系統化、多層次的中醫臨床思維培養體系及人才培養方案。

參考文獻：

[1]榮遠航，張靖譽，滕晶.系統視域下中醫學生臨床思維與能力序貫式培養模式初探[J].教育教學論壇，2023（30）：117-120.

[2]李兆燕.新醫科背景下中醫思維培養的探索與思考[J].新中醫，2021，53（15）：216-218.

[3]楊云松，李成年，熊斌，等.近10年中醫臨床思維培養途徑和方法的研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2023，21（17）：206-208.

[4]崔志林，郭宏偉，董維，等.中醫思維融入中醫藥人才培養路徑研究[J].中醫教育，2022，41（6）：5-9.

[5]劉尚建，李梓榮，楊俏麗，等.中醫臨床跟診模式的現狀與對策[J].中國中醫藥現代遠程教育，2022，20（24）：167-170.

[6]劉明軍，等.中醫臨床思維訓練考核模式探索[J].光明中醫，2023，38（12）：2401-2404.