醫保管理信息體系的構建

摘要：隨著醫療保障體系的逐步健全，加快實現醫療保險全覆蓋目標，醫保基金成為醫療服務付費的重要來源，醫保管理成為醫院管理中最重要的研究領域之一。本文通過對相關政策文件的解讀、研究，嘗試構建醫院醫保管理體系，引入信息化手段進行監控，進一步加強醫療機構醫療服務、醫保內部治理等業務管理，規范臨床診療行為和收費行為，提高醫療機構的服務質量，促進醫保基金的合理使用。

關鍵詞：醫保；監管；醫保管理體系；服務質量

近年來，國家醫保局不斷加大對醫保基金的監管。2021年，《醫療保障基金使用監督管理條例》的正式實施，成為我國醫療保障基金監管制度體系改革的關鍵點。之后，國家醫療保障局研究起草了《醫療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》，醫療保障基金監管的制度得到有效執行，飛行檢查工作規范有序推進，從而規范醫保基金的使用[1]。

醫保基金使用情況復雜，醫保詐騙問題持續發生，監管形勢不容樂觀。國家醫保局、公安部、國家衛生健康委聯合召開2022年全國打擊欺詐騙保專項整治行動電視電話會議指出：嚴肅對待醫保基金安全問題，認清當前基金監管面臨的復雜形勢，相關部門始終協調聯動，壓實責任，將打擊欺詐騙保工作不斷引向深入[2]。

某市為加強醫保基金的管理，制定了《基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算管理辦法》[3]《醫保定點醫療機構使用醫療保障基金效率評價標準（試行）》[4]對醫療機構進行考核。因此構建醫院醫保管理體系，引入信息化手段進行監控對于提高醫療機構的服務質量及促進醫保基金的合理使用尤為重要。本文根據本地的醫保政策，結合醫院醫保管理的實際情況，從構建醫院內部醫保管理體系，加強智能化管控手段，加強病案、醫保清單質控自查等方面，探索助力醫院醫保管理的新體系、新模式。

一、醫保管理指標統計

從《醫保定點醫療機構使用醫療保障基金效率評價標準（試行）》中的基礎管理、藥品及醫用耗材采購、醫療服務價格、基本醫療保險基金、醫療救助基金、醫保相關資金使用、醫保行政及協議管理方面等7個一級維度[5]，《基本醫療保險定點醫療機構服務質量考核評分標準》中基礎管理、服務管理、質量管理、目錄管理、信息管理、醫療費用控制目標管理、配合政府部門管理等7個一級維度，選擇可量化的二級維度指標，結合考評方法與得分標準，定義院內的統計口徑。通過信息化手段，自動計算得分情況[6]。

二、加強智能化管控手段

2021年隨著國家醫療保障信息平臺及智能審核系統上線，醫院需對大量的可疑數據進行申訴，迫切要求醫院規范相關數據錄入，加強信息化、智能化的管控手段。我院基于上述情況，具體措施如下：

（一）加強參保人身份核對

在醫保登記、費用結算等功能上增加讀卡機制，可通過讀取醫保卡、身份證、醫保電子憑證的方式，與國家醫療保障信息平臺聯網實時核對參保人身份，在與醫保信息不符的情況下，須更正后方可辦理醫保業務，防止盜用他人參保身份的現象發生[7]。

（二）加強不規范診療自查

針對醫保管理過程中可能存在的常見問題及結合國家醫療保障信息平臺的智能審核規則，制定了懷疑輕癥入院、分解住院、15天二次入院等報表，供職能管理部門核查。通過對住院天數少、費用低的住院人次進行篩查，生成懷疑輕癥入院明細報表[8]。

分解住院：將患者住院治療分解為二次及以上住院[9]（包括應轉科治療但辦理了出院然后再入院的行為等）。通過同一證件號相鄰兩次住院，時間間隔少于24小時。

15天再入院：通過同一證件號相鄰兩次住院時間間隔少于15天。

（三）加強不合理收費自查

重復收費：將已有明確項目內涵的診療項目重復計費。系統針對重復收費規則，設定項目間的互斥關系，當天若同時發生互斥項目的費用，如重癥監護與動態血壓監測、心電監測、血氧飽和度監測、動態呼吸監測，系統會給予警示，并生成重復收費報表。

分解收費：將診療服務項目實施過程分解成多個環節逐個收費，或將診療項目內涵中已包含的內容單獨計費。

超標準收費：超出規定的收費標準、數量收費，并報醫保結算。

超醫保支付政策范圍：超出醫保藥品目錄、診療目錄和耗材目錄的醫保限定支付范圍，將不符合支付條件的項目納入了醫保基金支付。如：限年齡、性別、頻次、地點、醫保類別、用量使用項目。

我院已上線醫保控費系統，從事前預設、事中監控、事后分析進行監管控費[10]。如圖1所示，在智能醫保控費系統中，規則可分為分解住院、項目限年齡、項目限頻次、項目限醫院級別、項目限適應癥、項目限價等，通過選擇不同的規則，得出異常結果或劣值，便于職能部門進行審核管理、分析或進行預測。

三、加強病案、醫保清單質量自查

醫保清單數據源于病案首頁，醫保清單疾病診斷編碼及手術操作編碼是計算病種分值的重要依據，同時病案首頁信息填寫的準確率、及時性直接與年終清算考核系數相關，為保障對病案首頁編碼如實、準確、按時填寫上傳，在上傳功能模塊，以醫保結算的患者為基準，增加是否編碼和上傳的檢索，減少漏編、漏傳發生的概率。另還增加了病案編碼和臨床編碼的對照功能，方便病案編碼人員復核，盡可能降低錯編、錯傳發生所帶來的風險。我院病案管理利用MDT進行病案首頁質量改進：

（一）針對醫生日常填寫及每月上報前的數據監控，建立三級病案質量監控模式

①個人（各臨床科室住院醫師）：“三基三嚴”培訓，掌握病案書寫技能；明確各級人員職責，上級醫生帶教低年資醫生；②科室：科內專設醫保專員（質控員）把關病案質量；③醫院：負責抽查病案質量，包括首頁專項質控和病歷內涵質控。

（二）針對每年反饋數據的質量監控、分析

①規范數據字典：嚴格按照病案管理要求規范病歷系統數據字典庫，做好映射關系，確保數據標準化；②完善病歷系統質控功能：醫院對病案首頁存在的問題數據進行分析，完善病案首頁的質控功能，增加邏輯校驗，在醫生填寫病案首頁時能及時發現問題[11]。

四、按病種分值付費的測算

通過對相關政策的研讀分析，按照其計算規則整理出醫院內部的一套測試方法，以報表的形式展示供醫保管理部門決策分析。病種類型的與初始分值的確定。抽取病例的編碼信息與病種分值表匹配，入組成功則確立為核心病種，并賦予分值表對應的分值。若與病種分值表匹配無法完成匹配，則確立為綜合病種。

（一）費用偏差較大病例調整分值確定

將醫院內發生結算費用在病種費用50%以下或2倍以上的病例作為費用偏差較大病例，進行重新賦值，確定為調整分值，分值的計算公式為：

50%以下。病例調整分值=該病例病種結算費用÷該病種的次均結算費用X該病種初始分值。

2倍以上。病例調整分值=[（該病例病種結算費用÷該病種的次均結算費用-2）X70%+1]X該病種初始分值。

（二）病例醫保經濟狀況分析

病種分值單價是結合全市的費用總額與總分值的情況決定的。由于這部分的數據無法前置獲取，我院醫保管理部門將基準病種的次均費用結合醫院醫保管理的實際情況擬定出參考病種分值單價。通過病種分值單價與各病例的調整分值與各病例的費用比較，初步測算出各病例的醫保經濟狀況。

（三）各科室經濟狀況分析

根據各病例的結算費用明細的科室費用構成情況，按比例分配分值初步測算出各科室醫保經濟狀況。我院的醫保管理者通過查閱病種分值付費患者明細報表，以及按病種分值付費分析科室匯總報表[12]，能直接查看每一份病例以及科室總體的醫保盈虧情況，進行費用類別構成、醫保基金支付、分值情況的分析，有助于科室對超支費用大的病例制定更加有效、精準的管控方案。

五、結束語

通過醫保管理指標統計、智能審核可疑數據分析、按病種分值付費的測算等措施，初步構成醫院內部醫保管理信息體系，能幫助醫保管理者及時掌握醫保數據，應對醫保中心考核，為醫保管理提供輔助決策支持，從而提高醫療機構的服務質量及促進醫保基金的合理使用。

作者單位：陳翔 趙展輝 肇慶市第一人民醫院

參" 考" 文" 獻

[1]鄧素彤， 歐凡， 張倩瑩. 淺論醫保基金監督條例下的醫院醫保內部治理[J]. 現代醫院， 2022，22（01）：82-85.

[2]毛宗福. 健全基金監管體制機制 助力醫保事業高質量發展[J]. 中國醫療保險， 2021（12）：16，18.

[3]肇慶市人民政府.關于印發《肇慶市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算管理辦法》的通知[EB/OL].（2021-9-29）[2022-11-20].http：//www.zqdz.gov.cn/zwgk/xwdt/ztzl/xyzggdzqdz/zcfg/content/mpost_2610165.html.

[4]肇慶市醫療保障局官網.關于實施肇慶市醫保定點醫療機構使用醫療保障基金效率評價標準（試行）的通知[EB/OL].（2020-11-26）[2022-11-25].http：//www.huaiji.gov.cn/xxgk/xylbzj/content/post_2227803.html

[5]武建康. 定點醫療機構醫療保險信用等級評價指標體系架構的研究[D]. 山西醫科大學， 2014.

[6]王鴻勇，王黎勇，王曉屏，等. 醫保信用等級制度的框架、預期效應與內容[J]. 中國衛生經濟， 2010，29（11）：11-13.

[7]沈張偉. 醫院醫療費用控制預警系統對醫療費用控制效果的影響研究[D]. 合肥工業大學，2019.

[8]謝劍莉. 珠海市門診統籌特點及完善[J]. 中國醫療保險， 2014（07）：33-36.

[9]孫艷芳. 新一輪醫改背景下加強醫院醫保管理的思考[J]. 前沿， 2012（23）：139-141.

[10]李強. 基于CN-DRGs的A醫院預付制醫保費用管控策略研究[D]. 燕山大學，2020.

[11]袁向東，旋妮玲，陳志添，等. 基于DRGs的住院病案首頁數據質量改進實踐探索[J]. 中國醫院管理， 2019，39（03）：42-43.

[12]劉敬，鐘碧霞，伍敏琦. 基于按病種分值付費的醫院管理實踐[J]. 現代醫院， 2021（09）：1410-1412.

基金項目：肇慶市科技創新指導類項目“醫保大數據的應用及其后評價體系”（項目編號：202004031442）。

陳翔（1976.08-），男，漢族，廣東肇慶，本科，正高級工程師，研究方向：項目管理、物聯網、大數據；

趙展輝（1992.01-），男，漢族，廣東肇慶，本科，項目管理師、系統分析師，研究方向：項目管理。