基于醫聯體的分層護理管理對糖尿病患者血糖控制及并發癥的影響

【摘要】 目的 探討基于醫聯體的分層護理管理在糖尿病患者中的應用效果。方法 選取2019年2月—2021年2月于鄱陽縣人民醫院就診的70例糖尿病患者作為研究對象，按隨機數字表法將患者分為2組，各35例。對照組給予常規隨訪管理，觀察組采用基于醫聯體的分層護理管理，持續6個月。對比2組血糖控制效果、服藥依從性、自我管理能力及并發癥發生情況。結果 干預前2組患者血糖水平、糖尿病患者自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA）評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組干預后服藥依從性94.29%，高于對照組的77.14%，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組干預后SDSCA量表評分為（64.21±4.08）分，高于對照組的（58.94±4.41）分，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組并發癥發生率2.94%，低于對照組的22.86%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 基于醫聯體的分層護理管理在糖尿病患者中應用效果確切，可增強血糖控制效果，提高患者服藥依從性及自我管理能力，從而減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 糖尿病；基于醫聯體的分層護理管理；血糖控制

中圖分類號：R587.1" " " " 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.044

糖尿病是一種臨床常見慢性疾病，該病及其并發癥會嚴重危害老年人的身心健康，給家庭、社會、醫療系統造成較大的經濟負擔[1]。目前臨床主要通過藥物治療控制糖尿病患者的血糖水平，但治療時間長，且患者年齡偏大，自我管理能力低下，治療期間容易因服藥不規律、飲食不當等影響血糖控制效果，增加并發癥發生風險，故臨床應加強對患者的長期隨訪管理[2]。有研究顯示，常規隨訪管理能夠在一定程度上控制血糖水平，延緩病情進展，但受多種因素限制，部分隨訪管理內容難以落實，導致患者血糖管理效果欠佳[3]。醫聯體是將同一片區域的醫療資源整合組成醫療聯合體，對慢性病患者進行長期健康管理。分層護理管理是指將患者分為高危、中危、低危3個層次，然后根據不同層次的需求提供相應的護理管理服務，目前該護理管理模式廣泛用于高血壓、心力衰竭、慢性肺阻塞性肺疾病等慢性病的管理中，并取得較好效果。基于此，本研究將基于醫聯體的分層護理管理用于糖尿病患者中，觀察對患者血糖控制的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年2月于鄱陽縣人民醫院就診的70例糖尿病患者作為研究對象，按隨機數字表法將患者分為2組，各35例。觀察組男性19例，女性16例；年齡59～77歲，平均年齡（67.28±2.43）歲；病程2～15年，平均病程（8.63±1.11）年；體質量指數21～29 kg/m2，平均體質量指數（25.82±1.36）kg/m2；合并癥，20例高血壓，15例高血脂。對照組男性18例，女性17例；年齡60～79歲，平均年齡（68.03±2.47）歲；病程1～14年，平均病程（8.06±1.59）年；體質量指數22～28 kg/m2，平均體質量指數（25.82±1.36）kg/m2；合并癥，19例高血壓，16例高血脂。2組一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準 納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]診斷標準；長期接受降糖治療；可進行語言溝通、意識清晰；患者與家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并肝、腎等嚴重并發癥者；肢體殘疾者；凝血機制異常者；伴有惡性腫瘤、傳染性疾病者；存有糖尿病酮酸中毒者。

1.3 方法 2組患者均接受常規降糖、調脂等治療。對照組予以常規隨訪管理，建立疾病管理檔案，記錄患者飲食習慣、疾病史、煙酒嗜好等；向患者發放糖尿病居家管理手冊，囑咐遵醫囑用藥，注意飲食、運動及監測血糖；每月1次電話隨訪，提供健康指導，如飲食、運動鍛煉、并發癥預防等；持續干預6個月。

觀察組實施基于醫聯體的分層護理管理。（1）成立分層護理小組。組建基于醫聯體的糖尿病分層護理小組，即遵照區域衛生規劃，將同一片區域內醫療資源進行整合，包括醫院成員（4名糖尿病專科護士與2名營養師）、社區成員（每個社區選出的2名慢性病管理人員）、醫聯體辦公室慢性病管理人員（2名）及患者長期照顧者（1名），自選1名專科護士擔任組長。醫院成員主要輔助護理技術與知識指導，社區工作者主要負責執行，家屬則負責協助監督。（2）分層評估。利用Triangle慢性病疾病分層分級管理模型[5]、《中國成人2型糖尿病HbA1C控制目標的專家共識》[6]，結合鄱陽縣人民醫院相關專家與小組成員的討論，再根據患者年齡、病情等進行層級劃分，即低危、中危、高危，制定分層隨訪護理管理方案，建立隨訪健康檔案，隨時記錄患者病情變化。低危層患者護理管理方案：按照常規慢性病管理要求進行隨訪管理，并于常規電話隨訪的基礎上增加微信或短信隨訪，告知患者有疑問可微信、電話咨詢；于3個月、6個月時分別實施社區隨訪，以健康宣教為主，解疑答惑，鼓勵患者樹立治療信心；定期記錄患者血糖變化，根據結果調整飲食、用藥、運動方案。中危層患者護理管理方案：于入組后的第1周進行首次隨訪，告知患者護理計劃，并尋求意見，對計劃進行適當調整；發放飲食、用藥、運動、血糖監測等隨訪記錄卡片，要求患者或家屬記錄日常飲食、運動及服藥情況，并與患者共同觀看運動視頻；教授患者正確注射胰島素，發放胰島素注射流程卡片，仔細講解后與患者共同進行血糖監測，囑咐患者居家定期監測血糖；每月電話或微信隨訪，如有不適可行社區或門診隨訪。高危層患者護理管理方案：入組當天由小組成員根據患者情況制定針對性飲食、運動、用藥方案，在上述基礎上，囑咐家屬監督患者按時、按量用藥，或設置鬧鐘提醒；每周依據血糖監測結果調整方案；在低危、中危層管理方案的基礎上，每月開展1次糖尿病護理管理活動，由醫聯體辦公室慢性病管理人員與社區糖尿病管理人員落實活動場地，專科護士以講座、情景模擬、觀看視頻等方式圍繞糖尿病知識展開宣教，并通過現場互動加深患者印象；重點加強高危患者的并發癥預防，護理管理活動上現場教學眼部穴位按摩、下肢按摩、足部健康操。分層隨訪護理管理期間，每月重新對患者進行分層級劃分，針對層級變化的患者調整至相應層級護理管理。持續干預6個月。

1.4 觀察指標 （1）血糖控制效果。干預前后使用葡萄糖氧化酶法檢測，全自動生化分析儀分析患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平。（2）服藥依從性。干預后采用Morisky用藥依從性問卷（8-item morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]調查，包括是否忘記服藥、是否私自停藥等8個方面，總分8分，lt;6分為不依從，6～7分為部分依從，8分為完全依從。總依從率=（完全依從例數+部分依從例數）/總例數×100%。（3）自我管理能力。干預前后采用糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）[8]評價，共11個條目，總評分范圍0～77分，評分越高則表示患者自我管理能力越佳。（4）并發癥發生率。包括糖尿病足、白內障、糖尿病腎病、心肌梗塞等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血糖控制效果對比 干預前2組患者血糖控制效果比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后2組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預前，且觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組服藥依從性對比 觀察組干預后服藥依從性高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組自我管理能力對比 干預前2組SDSCA量表評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后2組SDSCA量表評分均高于干預前，且觀察組SDSCA量表評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 2組并發癥發生率對比 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

糖尿病多發于老年群體，隨著生活習慣的改變及老齡化進程的加速，糖尿病的患病率逐年上升[9]。糖尿病患者需終生接受治療，如不能長期堅持或未正確治療，可引起血糖波動，增加糖尿病腎病、糖尿足等并發癥的發生風險[10]。由于糖尿病的發生、發展與環境、生活習慣等密切相關，在藥物治療期間還需加強日常管理，促使患者嚴格遵醫囑用藥、飲食、運動，以減少血糖波動，從而穩定控制血糖水平，預防并發癥的發生。

傳統糖尿病隨訪管理是醫院以電話隨訪、門診隨訪等形式向所有患者提供基本醫療保健服務、相關健康宣教等，但未與社區單位進行有效協作，加之醫療衛生成本、護理服務需求、管理工作復雜性的不斷增加，傳統隨訪已經難以滿足當前糖尿病管理需求。基于醫聯體的分層護理管理是由三級衛生機構與社區衛生機構共同管理患者，醫院提供技術支持，社區提供基礎日常管理，能夠實現總部與分部的上下聯動與優勢互補，通過明確、協作密切的分層管理體系，保障疾病管理質量。本研究結果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，服藥依從性高于對照組，SDSCA量表評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05），表明基于醫聯體的分層護理管理能夠提高糖尿病患者自我管理能力與服藥依從性，增強血糖控制效果，有效降低并發癥發生率。費紅敏等[11]研究顯示，依托醫聯體開展社區糖尿病患者分層護理管理效果確切，可提高患者血糖控制效果及治療依從性，降低并發癥發生率，與本研究結果基本一致。在糖尿病患者中開展基于醫聯體的分層護理管理，將醫院、社區醫療資源縱向整合，通過雙方協作以分層實施護理方法，予以患者個性化的護理服務，有效提高疾病管理效果，從而穩定患者血糖水平，減少并發癥發生風險。本研究對糖尿病患者進行分層管理，評估篩查選出低危、中危、高危患者，制定相應護理管理計劃，使得疾病嚴重程度不同的患者均可獲得針對性護理。對于低危患者以健康指導與鼓勵為主，不實施復雜繁瑣的護理計劃，目的是減輕患者生活負擔，增強生活信心。對于中危患者可通過首次隨訪了解護理需求，以此調整護理計劃，盡可能尊重其意見。對于高危患者，多方合作通過強化隨訪、健康宣教、用藥指導等提高患者疾病認知水平與管理能力，使高危患者有信心、有能力進行自我管理，從而作出行為改變，避免運動飲食不當或用藥不規范引起的血糖波動，有效增強血糖控制水平，減少并發癥的發生。同時，每月組織小組成員開展專科護理管理活動，由醫院方、社區方協同實施，針對性的向高危患者提供現場一對一護理教學，提高患者自我疾病管理能力。分層護理管理期間定期評估患者病情，以此調整層級護理方案，滿足不同患者、不同階段的疾病健康管理需求，最大程度地增強血糖控制效果，減少并發癥的發生。

綜上所述，基于醫聯體的分層護理管理應用于糖尿病患者中，可有效提高其自我管理能力與服藥依從性，從而穩定控制血糖水平，減少血糖波動，預防并發癥的發生，有利于患者預后。

參考文獻

[1]" "黃華磊，李莉，徐永清，等.多學科聯合管理模式對社區糖尿病患者心身康復管理效果研究[J].中國全科醫學，2019，22（15）：1842-1847.

[2]" " 印春華，蔣利華，尹茸巳.分級診療模式對社區糖尿病血糖控制及并發癥的影響[J].公共衛生與預防醫學，2019，30（6）：134-137.

[3]" " 王艾紅，尹安春，殷慧慧，等.分層隨訪在2型糖尿病患者中的應用研究[J].中國護理管理，2019，19（5）：672-677.

[4]" " 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[5]" " 楊小玲，袁麗，古艷，等.糖尿病Triangle分層分級管理流程的構建[J].中華糖尿病雜志，2018，10（5）：327-333.

[6]" " 中華醫學會內分泌學分會.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識[J].中華內分泌代謝雜志，2011，27（5）：371-374.

[7]" " 楊婷婷，童葉青，殷曉旭，等.Morisky服藥依從性量表、家庭APGAR問卷在結核病患者中的應用評價[J].中國社會醫學雜志，2016，33（6）：580-582.

[8]" " 林瓊艷，嚴晉華，鄭雪瑛，等.中文版成人1型糖尿病自我管理量表的修訂及檢驗[J].中華內分泌代謝雜志，2019，35（5）：378-382.

[9]" " 方英，貢浩凌，賈悅.以專科護士為主導的健康管理在糖尿病前期患者中的實踐研究[J].護理管理雜志，2019，19（11）：794-798.

[10]" " 熊上，李艷麗，廖春分，等.基于互聯網醫院-社區一體化慢性病管理模式在2型糖尿病患者中的應用效果[J].山東醫藥，2019，59（32）：48-51.

[11]" " 費紅敏，姚麗文，陸華，等.依托醫聯體開展社區糖尿病患者分層護理管理的效果[J].上海護理，2017，17（6）：26-29.