HPV拓展分型檢測在宮頸癌篩查中的臨床意義

肖靜 李莉 鄒鋒 陳宇

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤,嚴重威脅著女性的健康,2020年,全球約有60.4萬例女性被診斷出患有子宮頸癌,約34.2萬例女性死于子宮頸癌[1]。20世紀40年代,宮頸脫落細胞巴氏涂片細胞學檢查的出現,讓宮頸癌的發病率和死亡率大幅下降[2],細胞學檢查也成為宮頸癌篩查的主要方式。30年后,德國Hausen教授發現高危亞型HPV感染與子宮頸癌的發生密切相關,90%以上的宮頸癌中存在高危亞型HPV感染[3],這個因果關系的發現,讓宮頸癌的篩查又有了新的方法——HPV檢測,隨著時間的推移和臨床研究的開展,高危亞型HPV檢測由最初的用于細胞學陽性的分流,逐漸演變為與細胞學聯合檢測用于宮頸癌初篩,而近10年以來,不少西方國家開始嘗試將單用高危亞型HPV檢測作為宮頸癌初篩方法[4],2021年7月,WHO發布指南明確提出將HPV-DNA檢測作為子宮頸癌的初篩方法[5]。中國作為發展中國家,存在幅員遼闊、醫療水平和資源分配不均衡等問題,廣大婦科同仁仍在不斷探索適合中國國情的宮頸癌篩查策略。目前中國使用的宮頸癌初篩方法[6]主要有細胞學方法,高危型HPV檢測(分型或不分型),HPV聯合細胞學檢測以及醋酸和碘實驗的肉眼篩查(VIA/VILI),其中HPV檢測敏感性高,結果穩定,但陽性結果容易引起被篩者的焦慮,以及較高的陰道鏡轉診率。然而HPV雖然種類繁多,但HPV的亞型不同,對宮頸的致癌能力也不同,而且HPV亞型分布存在地域和種族的差異,因此,為了解本地區的HPV亞型分布以及各亞型與HSIL和宮頸癌發生的關系,本研究對1 200名被感染不同亞型HPV的女性進行統計學分析,并對同期因不同指征轉診陰道鏡且同時行宮頸活組織病理檢查的868例患者進行回顧性研究,以此探討本地區除HPV16/18外的HPV拓展分型檢測對宮頸高級別上皮內病變和宮頸癌的篩查意義。

對象與方法

一、研究對象

1.選取2018年1月—2020年12月在上海市第六人民醫院(臨港院區)門診就診,行HPV分型檢查,存在HPV感染的女性共1 200名,對各種不同亞型HPV的感染情況進行描述性統計。

2.對同期因各種指征[7]轉診陰道鏡且行宮頸活組織病理檢查的患者共868例,病理結果為宮頸高級別上皮內病變或宮頸癌共94例為觀察組,病理結果為慢性宮頸炎或宮頸低級別上皮內病變(LSIL)共774例為對照組,進行回顧性研究。排除標準:缺TCT或HPV分型檢測結果者,宮頸HSIL或宮頸癌手術后隨訪者,因各種原因已行子宮切除者。

二、方法

1.液基細胞學檢測:擦去受檢者宮頸表層黏液,于宮頸口置入液基細胞采集專用刷,并在宮頸口1cm處順時針旋轉5圈,然后立即放入細胞保存液中漂洗,經制片及HE涂片染色后,由經驗豐富的專業醫師閱片,依據子宮頸細胞學分類系統(the Bethesda system,TBS)對鏡檢結果進行判讀[8]。其中“未見上皮內病變或惡性細胞(NILM)”為陰性,ASCUS及以上(含ASCUS,ASC-H,LSIL,HSIL,SCC,AGC,AIS,腺癌)為陽性。

2. HPV檢測:(1)樣本采集。采樣前,用棉拭子輕輕擦拭宮頸口過多的分泌物,將宮頸采樣刷伸入宮頸口鱗柱上皮交界處,順時針或逆時針旋轉3-5圈采集宮頸脫落細胞,將其放入標有病人編號的取樣管中,密閉送檢,2℃～8℃保存,并在3 d內完成檢測;(2)檢測方法。應用人乳頭瘤病毒分型檢測試劑盒(江蘇碩世生物科技股份有限公司),采用熒光PCR法檢測21種型別的人乳頭瘤病毒,包括18種高危亞型和3種低危亞型,由專業人員進行操作,操作步驟嚴格按照試劑盒說明進行,結果判讀:任何一種HPV亞型陽性,檢測結果即為HPV陽性,如有兩種及以上HPV亞型同時陽性,即為多重感染。

3.相關預測指標計算方法[9]:靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%,特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%,陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%,陰性預測值:真陰性/(真陰性+假陰性)×100%,約登指數=靈敏度+特異度-100%。

4.統計學方法:收集數據后采用Excel Version 2007建立數據庫,導入并應用SPSS 17.0軟件進行數據分析,連續型變量首先進行正態性檢驗,若服從正態分布,則選擇獨立樣本t檢驗進行單因素研究,若不服從正態分布,則選擇兩個獨立樣本的非參數檢驗進行單因素研究;分類變量采用卡方檢驗進行單因素分析,將單因素篩查出的有統計學意義的變量,進一步進行多因素分析,多因素分析采用二元logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、1 200例HPV感染的女性相關結果分析

1.年齡分布:1 200名HPV感染的女性平均年齡(41.4±12.4)歲,其中年齡最小為19歲,最大為88歲,感染率最高為30～39歲年齡段(430人,占比35.8%),其次是40～49歲(231人,占比19.3%),50～59歲(224人,占比18.7%),60歲及以上女性118人,占比9.8%。

2.多重感染(2種及以上HPV亞型感染)共383人(占比31.9%),其中60歲及以上女性多重感染49人,多重感染率41.5%,60歲以下女性多重感染334人,多重感染率30.9%,兩者差異有統計學意義(P=0.022);

3.檢測出的HPV亞型按感染率排名依次為:HPV52、HPV16、HPV58、HPV53、HPV51、HPV39、HPV81、HPV18、HPV31、HPV56、HPV33、HPV68、HPV66、HPV59、HPV35、HPV45、HPV82、HPV6、HPV73、HPV11、HPV26;60歲及以上女性對上述所有亞型HPV的感染與60歲以下女性并無差異(P>0.05)。

二、868例轉診陰道鏡并行組織學檢查的統計學結果

1.各年齡段的女性HSIL及宮頸癌的檢出情況見表1,其中60歲及以上女性HSIL及宮頸癌的檢出率最高,為20.5%,與60歲以下女性相比(檢出率9.9%),差異有統計學意義(P=0.004)。

表1 各年齡段女性HSIL及宮頸癌的檢出情況Table 1 Detection of HSIL/cervical cancer in women of different age groups

2.單因素分析:病理學診斷為高級別宮頸上皮內病變以及宮頸癌共94例,其中93例存在高危亞型HPV感染。其中29例存在多重感染,但HSIL及宮頸癌的發病與多重感染無關(P=0.586)。在HSIL及宮頸癌患者中,按感染率排序前5位的亞型依次為(多重感染重復計算):HPV16,HPV52,HPV31,HPV58,HPV33。經統計學分析,與HSIL及宮頸癌的發病有關的HPV亞型有:HPV16、HPV31和HPV33(見表2)。TCT的陽性結果也與HSIL及宮頸癌的發病有關(P<0.001)。

表2 各種亞型HPV與HSIL及宮頸癌的關系Table 2 Relationship between various subtypes of HPV and HSIL/cervical cancer

3.多因素分析:將單因素分析篩查出的與HSLI及宮頸癌發生有關的4個可疑的危險因素:TCT、HPV16、HPV31、HPV33納入二元Logistic回歸模型,進行多因素分析,發現這四個因素均是HSIL及宮頸癌發生的獨立危險因素(見表3)。

表3 二元Logistic分析結果Table 3 Results by Binary Logistic analysis

4. TCT及各亞型HPV及組合預測HSIL及宮頸癌的效能見表4。

表4 TCT及HPV預測HSIL及宮頸癌的相關指標Table 4 TCT and HPV in predicting HSIL/cervical cancer

討 論

子宮頸癌作為女性常見的惡性腫瘤之一,其發病率僅次于乳腺癌,致死率在發展中國家居于首位,嚴重危害女性的身心健康。目前已明確的宮頸癌發病的高危因素有:高危亞型的HPV感染,過早性生活,多個性伴侶,免疫抑制狀態等[10-11],其中,持續性高危亞型HPV感染是導致宮頸癌的重要因素。2012年,美國陰道鏡與宮頸病理學會(American Society of Colposcopy &Cervical Pathology,ASCCP)首次提出HPV16/18亞型直接轉診陰道鏡,并倡導以宮頸高危亞型HPV檢測作為宮頸癌篩查的首選方案[12]。然而HPV感染的分布存在地域和種族差異[13-15],同時,大量臨床研究表明[16-17],除HPV16和HPV18亞型外,還有一些型別也與宮頸高級別上皮內病變有關,如HPV31、HPV33、HPV52、HPV58等。

上海市臨港地區是新開發的一片區域,作為一座未來之城,這里有著來自四面八方全國各地的人口,本院作為臨港地區目前的唯一一家三級甲等綜合性醫院,所接診的患者主要有當地居民和外來人口兩大部分,所以本研究有著一定地域性和代表性。本研究中1 200名HPV感染的女性,感染最多的亞型為HPV52,其次是HPV16,而HPV18亞型感染率排第8位,其中60歲以上的女性感染117人,占比9.8%,統計學分析顯示,這部分女性對所有HPV亞型均有易感性,與60歲以下女性并無差異,而且這部分女性更容易發生多重感染。在HSIL和宮頸癌病例中,60歲及以上女性檢出率更高,差異有統計學意義。說明本地區60歲及以上的婦女仍是宮頸癌發病的高危人群,應加強篩查及隨訪。

另外,HSIL及宮頸癌患者中,檢出率最高的亞型是HPV16,其次是HPV52,而HPV31、HPV58和HPV33也有較高的檢出率。經統計學分析,HPV16、HPV31、HPV33亞型感染與HSIL和宮頸癌的發病有關,而HPV52和HPV58與HSIL和宮頸癌的發病無明顯相關性,可能與這兩種型別總的感染率較高有關。而除HPV16亞型之外的另一極高危亞型HPV18,在總的感染率中排名第8位,HSIL及宮頸癌中檢出6例,統計學結果顯示它與HSIL及宮頸癌的發生無顯著相關性,可能與HPV18感染主要引起宮頸腺癌和腺鱗癌有關,同時,也說明了HPV感染的亞型分布存在地域差別。

進一步多因素分析顯示,TCT、HPV16、HPV31、HPV33亞型均是HSIL和宮頸癌發病的獨立危險因素。通過將TCT和高危亞型HPV及不同亞型組合預測HSIL及宮頸癌的相關指標進行分析,發現TCT和高危亞型HPV仍然保持著各自的高特異度和高敏感性,兩者陰性預測值均較高,但是約登指數卻僅為0.19和0.08,均不夠理想。當對高危亞型HPV進行拓展分型檢測后發現,單型別中,HPV16對HSIL和宮頸癌的預測的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數是所有單型別預測因子中最高的,其約登指數也提升至0.36,說明HPV16是本地區最為高危的亞型,適合直接轉診陰道鏡。若將感染率相對高的以及較多引起HSIL及宮頸癌的HPV亞型進行聯合預測,發現HPV16/18聯合預測較HPV16單型別預測,敏感性略有提升,但是特異性和約登指數均有下降;而當HPV16/31/33聯合時,其中任一陽性對HSIL和宮頸癌的預測約登指數提升至0.47,遠超過了TCT和高危亞型HPV的約登指數,除特異度略低于HPV16/18組合外,其敏感度、陽性預測值、陰性預測值均高于HPV16/18組合,而且其約登指數在所有預測因子中最高。若HPV16/31/33/52/58聯合,其中任一陽性預測HSIL及宮頸癌的敏感性85.1%,陰性預測值96.3%,均較其他單型別或者聯合型別的預測值高。說明在本地區,除HPV16、HPV18亞型之外,HPV31、HPV33、HPV52、HPV58亞型感染也應引起重視,需及時轉診陰道鏡,避免HSIL及宮頸癌的漏診。

綜上所述,高危亞型HPV感染是發生宮頸病變的高危因素,除HPV16/18亞型,對其他高危亞型如HPV31、HPV33、HPV52、HPV58等亞型的拓展分型檢測也很有臨床意義;各年齡段的女性對HPV均有普遍易感性,對于60歲及以上的女性,也不能忽視宮頸癌的篩查以及對篩查陽性結果的隨訪,特別是在目前人均壽命逐步提升以及生活質量逐步提高的大前提下,對女性的宮頸癌篩查應適當延長篩查年限,提倡個體化篩查和隨訪方案。

本研究尚存在一定局限性:(1)本次研究未對HPV總體篩查結果進行統計,無HPV陰性的篩查結果,故本地區女性總的HPV感染率不清楚;(2)本研究中HPV16/31/33聯合任一陽性時,預測HSIL及宮頸癌的約登指數雖然最高,但是也僅為0.47,這一方面可能與樣本量不足有關,另一方面可能與受檢者在接受檢測時是否處于HPV的持續感染狀態有關,在將來的工作和研究中,需進一步加強這些婦女的檢測和隨訪;(3)總樣本量不足,這主要與本地區的地理位置較為偏遠有關,不過作為新開發區,臨港新片區自2019年8月成立以來,隨著人口的導入,本院的門診量也已大幅增加,在不久的將來,隨著人口的不斷增加,本地區的宮頸癌篩查也將面臨新的挑戰,在未來的工作中,我們將會在持續關注國內外動態的同時,結合本地區宮頸癌的發病特點,加強宮頸癌的防治,為實現WHO 2030年消除子宮頸癌的目標[5]而努力。