彭江云辨治痛風性腎病經驗淺析*

沈嘉艷，張曉宇，鄭淑宇，謝招虎，彭江云，李兆福△

（1. 云南中醫藥大學，昆明 云南 650500；2. 云南省中醫醫院，昆明 云南 650021）

痛風性腎病（gouty nephropathy，GN）亦稱慢性尿酸性腎病，是高尿酸血癥或原發性痛風患者病情遷延發展，導致尿酸和尿酸鹽沉積于腎小管間質而造成慢性腎臟損傷的一種疾病[1-2]。臨床表現以腎小管間質損害為主，如長期夜尿增多，小分子蛋白尿、尿酶增加、尿NH4+減少等；多合并尿酸性腎結石，以腰痛、血尿為癥狀表現，若疾病遷延不治，最終可發展為腎衰竭[3-6]。中醫學并無“痛風性腎病”病名的確切記載，通常根據患者的臨床表現與發病規律等，將其歸屬于“痛 風”“血 尿”“膏 淋”“石 淋”“白 虎 歷 節”“水 腫”“腰痛”“腎痹”等范疇[7-9]。

彭江云教授是全國第二批名老中醫吳生元教授學術經驗繼承人、全國第六批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師、云嶺名醫、云南省名中醫、云南省中醫藥領軍人才，長期從事風濕免疫性疾病的醫療、教學和科研工作，主持、參與過多項國家級有關痛風課題的研究工作，對痛風及其并發癥的診治積累了豐富的臨床經驗。現將其辨治痛風性腎病的經驗總結于下。

1 病因病機

《素問·經脈別論》中言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”攝入體內的飲食水谷的輸布排泄與肺、脾（胃）、腎的生理功能密切相關，尤以脾、腎二臟為甚。《素問·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也。”若脾之運化失司，津液輸布障礙，則致水液內停，而生成痰、濕、飲等病理產物。《素問·逆調論》稱：“腎者，水臟，主津液。”《素問·水熱論》記載：“腎者，胃之官也。”若腎主行水功能失司，則機體津液代謝諸環節失調，從而出現尿頻、水腫、結石等。彭江云教授基于中醫經典，根據其多年臨床經驗，提出痛風性腎病的病機主要責之于先后天之脾腎功能失調。患者因平素食飲不節，嗜食肥膏厚味之品損傷后天脾臟，致運化失司；又因先天之本虧虛，或病久及腎，氣化溫煦無權，從而釀痰生濕；痰濕之邪郁久化熱，進而蘊釀成毒；或久病從瘀，化為濁瘀，致痰、濕、濁、瘀等邪膠結，聚積腎絡；復加外邪侵犯，內外合邪，濕濁瘀熱痹阻腰府而發為此病。

2 治療特色

2.1 脾腎同調，正本清源 彭江云教授認為痛風性腎病的發病以先后天脾腎功能失調為本，故其治療應以補腎健脾為基本原則。《景岳全書》記載：“蓋人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。精血之司在命門，水谷之司在脾胃，故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也。是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資。”由此可見，先后天之本同補，二者得以相互資助、促進。脾主運化功能恢復，腎主行水功能正常，則津液得以正常的轉輸和布散，痰、濕、濁、瘀等邪得去或無以化生，關節、腎絡得復或無以得損，使本正而源清，從而臟腑功能恢復如常。

2.2 利濕化濁，標本兼顧 彭江云教授認為該病的病理性質為本虛標實，標實主要責之于痰、濕、瘀等實邪痹阻腰府，故其治療當以祛邪為要。臨證中根據痰、濕、濁、瘀、毒邪的偏重酌情進行加減，常選用半夏、澤瀉、萆薢、三七等藥物祛痰化濕泄濁、活血化瘀。固本之時，不忘祛除實邪，使正復邪去而臟腑得安。

2.3 中西并用，辨病施藥 彭江云教授在其多年臨床經驗中發現，大多早期痛風性腎病患者并無特異性癥狀與體征，但予相關檢查后，發現有血尿酸和血肌酐升高、血尿、蛋白尿、膿尿、尿酸鹽結晶等異常變化。傳統的中醫四診難以發現形于外的臨床表現，有學者將其稱為早期無癥狀的“隱證”“潛證”“無證”或“寡證”，面臨“無癥可辨”或“無證可辨”的困境[10-11]。若僅靠中醫四診辨證指導臨床用藥，難取驗效。彭江云教授認為臨床辨證既要根于中醫望、聞、問、切四診資料，也要善于借鑒現代科技與西醫學微觀病理生理來加深對疾病的掌握，從而知曉疾病的潛在病理變化。正如張伯禮院士所言，要主動融合高科技，將中醫藥的原創思維與現代科技相結合，推動中醫藥學傳承創新發展[12]。故而，彭江云教授臨床診治痛風性腎病患者時，常結合現代醫學檢查手段以明確診斷，利用現代醫學檢查手段來提高臨床診斷水平，再進一步運用中醫思維和方法審明病機，中西醫并用，辨病擬方施藥，做到對痛風性腎病的及時診治，防病漸進。

3 辨病論治

《素問·疏五過論》論述了疾病初期癥狀不顯以及辨病的重要性：“醫工診之，不在藏府，不變軀形，診之而疑，不知病名……良工所失，不知病情，此亦治之一過也”。痛風性腎病患者早期常無明顯特殊臨床表現，有時甚至無證可辨，僅于長期高尿酸血癥或是痛風性關節炎緩解期檢查時發現患者尿常規中隱血或尿蛋白陽性，或于尿常規或泌尿系超聲中檢出含尿酸鹽結晶（符合痛風性腎病診斷標準者）。此時，彭江云教授臨床診治在積極降尿酸的同時，結合現代醫學檢查手段，從血清學等實驗室檢查明確診斷和治療目標，有的放矢，進而運用中醫思維和方法審明病機，分別予以降尿酸、消肌酐、分清泄濁、利尿通淋止血等精準治療，既病早治，進而有效防止疾病發展惡化。彭江云教授認為辨病是辨證的前提，醫者臨床診治患者時應首先充分發揮現代科技的優勢辨明疾病，將其融入中醫四診之中，中西醫結合對疾病形成整體的認知，使痛風性腎病的辨病更完整、精準。而后再進行辨證、辨癥論治。

4 辨證論治

4.1 濕熱蘊結證 此型多見于伴隨痛風性關節炎急性發作者，臨床表現為關節局部灼熱腫痛，可累及1個或數個關節，多兼有口渴、咽喉腫痛、小便短赤或澀痛不利，大便秘結或粘滯不爽；舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數。治宜遵循急則治其標的原則，清熱除濕、通絡止痛[13-14]。方用竹葉石膏湯加減，常用藥物：淡竹葉、生石膏、法半夏、海桐皮、海風藤、透骨草、南沙參、薏苡仁、淫羊藿、炒知母、麥冬、大棗、甘草等[15]。

4.2 痰瘀痹阻證 臨床多見關節疼痛，反復發作，日久難愈，時輕時重；或關節腫大刺痛，痛點固定不移，伴皮下結節，局部膚色青紫；舌質紫暗，苔白膩或黃膩，脈沉澀或弦。治宜活血化瘀、化痰通絡。方選桃紅四物合二陳湯加減[16]，常用藥物：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、威靈仙、陳皮、茯苓、法半夏、竹茹、薏苡仁、天南星等。

4.3 肝腎虧虛證 臨床可見腰脊酸痛，筋脈拘急，肌膚麻木不仁，局部關節變形；或關節反復疼痛，時輕時重，日久不愈，伴神疲乏力，頭暈耳鳴；舌質淡，苔白，脈滑細。治宜補益肝腎、活絡止痛。方選獨活寄生湯加減，常用藥物：獨活、桑寄生、防風、秦艽、細辛、川芎、當歸、桂枝、白芍、懷牛膝、杜仲、淫羊藿、薏苡仁等。

5 辨癥論治

5.1 血尿 痛風性腎病患者未見明顯臨床表現，而尿隱血陽性者，若兼伴心煩口渴、面赤，舌質紅，脈數，予小薊飲子加減清熱涼血，常用藥物：小薊、生地、梔子、木通、滑石、當歸、竹葉等；若兼見納呆、體倦神疲，氣短聲低，舌淡，脈細弱者，與歸脾湯加減補中健脾，益氣攝血，常用藥物：黨參、黃芪、白術、當歸、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、仙鶴草、槐花等。

5.2 蛋白尿 尿常規檢查蛋白或24 h 尿蛋白定量陽性，予補中益氣湯加減健脾益氣，升清固攝，常用藥物：黃芪、黨參、白術、升麻、柴胡、山藥、蓮子、益智仁、芡實、金櫻子等。

5.3 尿酸鹽結晶 痛風性腎病患者尿常規含尿酸鹽結晶，或泌尿系超聲檢出尿酸性尿路結石者，予三金排石湯加減清熱利濕，排石通淋，常用藥物：炒雞內金、金錢草、海金沙、車前草、石韋、三棱、莪術、益母草、烏藥、炒厚樸、黃芪等。

6 驗案舉隅

6.1 驗案1 馬某，男，42 歲。初診：2021 年10 月18日，患者因雙踝、雙跖趾關節灼熱腫痛反復發作8 年余，再發加重1 周來診。刻下癥見：雙踝、雙跖趾關節紅腫熱痛，活動困難，家屬攙扶入診室，口干，納可，眠欠佳，大便粘膩不爽，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。專科檢查：雙足紅腫、疼痛明顯，皮溫高，未見痛風石形成。實驗室檢查：血尿酸715 μmol/L，血肌酐168 μmol/L；超聲示雙腎多發尿酸鹽結晶。中醫診斷：痛風（濕熱蘊結證）。西醫診斷：痛風性腎病；急性痛風性關節炎。治以清熱除濕，通絡止痛，方選竹葉石膏湯加減。擬方：淡竹葉10 g，生石膏30 g，法半夏15 g，海桐皮10 g，海風藤10 g，南沙參20 g，麥冬10 g，薏苡仁30 g，淫羊藿15 g，炒知母15 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g。5 劑，水煎服，3 次/日，1 劑/日。囑低嘌呤飲食，多飲水。

二診：2021 年10 月29 日，患者雙踝、跖趾關節腫脹較前消退，仍感關節灼痛，但程度較初診時明顯緩解，可自由活動，口稍干，納眠可，大便粘膩，小便調，舌紅苔微黃膩，脈弦。彭教授謹循效不更方，繼予前方5 劑。

三診：2021 年12 月2 日，患者訴進服上方后關節腫痛癥狀明顯好轉，現已無關節紅腫灼痛感，自覺時有腰部、足跟酸痛，口淡不渴，易疲乏，夜尿稍頻，1～2 次/夜。舌淡苔白稍膩，脈弦。查雙足無腫脹、壓痛，皮溫不高。復查腎功能：血尿酸445 μmol/L，血肌酐136 μmol/L。彭江云教授辨證為脾腎不足、痰濕痹阻證，治以補脾益腎、泄濁化瘀。方選彭江云教授自擬方益腎健脾泄濁湯加減，處方：黨參30 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，山藥15 g，車前草30 g，萆薢15 g，法半夏15 g，澤瀉15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，土茯苓20 g，貓須草30 g，玉米須30 g，三七粉5 g（兌服）。患者隨診至最近一次門診，復查腎功血尿酸401 μmol/L，血肌酐104 μmol/L，訴無關節腫痛癥狀。

按語：患者初診時正處疾病急性活動期，濕熱之邪留著于關節、筋骨間，痹阻不通，故發疼痛。彭教授所予竹葉石膏湯，出自張仲景《傷寒論》：“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”原主治溫熱病后期，余熱未清，留戀氣分，氣津兩傷，胃氣不和之證。現在原方基礎上酌加祛風除濕、通絡止痛之品以治療痛風性腎病濕熱蘊結者。方中淡竹葉、生石膏清熱瀉火，并可養陰除煩；淡竹葉引熱下行從小便出，生石膏清肺胃之熱，使熱去而無傷陰之虞；南沙參、麥冬益氣養陰；法半夏和胃降逆；炒知母清熱潤燥；海桐皮、海風藤祛風除濕，通絡止痛；淫羊藿補腎健骨，且可祛風濕；生姜、甘草與大棗顧護脾胃，調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱除濕、通絡止痛、益氣養陰之效。服藥5 劑，關節腫脹疼痛癥狀緩解，效不更方，繼予5劑。三診患者已無關節紅腫灼痛之感，因久病損傷先后天之本，脾腎功能失調，氣化溫煦無權，釀痰生濕，膠著血脈，凝滯為濁瘀之邪，聚積腎絡而致。予彭教授自擬方益腎健脾泄濁湯加減，方中黨參、熟地補腎健脾，同養先后天之本。黨參健脾益氣，擅振奮中氣，溫養脾胃；熟地補腎固本，生精化氣；山藥健脾，助君藥黨參健運中焦脾胃；山茱萸補養肝腎，且可澀精，取“肝腎同源”之意；貓須草利水滲濕泄濁，消痰濕之實邪；法半夏與茯苓相伍除中焦之痰濁，升降相應；女貞子、墨旱蓮滋陰益腎；三七散瘀止血、消腫止痛；萆薢、車前草、澤瀉、土茯苓、玉米須相伍，能淡滲脾腎之濕濁，腎濁得除，則真陰得復其位。全方諸藥合用，先后天得補，瘀化濕祛，升降相應、補瀉兼施，共奏補脾益腎，泄濁化瘀之功。

6.2 驗案2 戚某，男，50 歲。初診：2020 年9 月25日，患者因體檢時發現血尿酸升高來診，尚無關節灼熱腫痛癥狀，亦未發現痛風石。面色少華，舌質淡，苔白，脈細。實驗室檢查：腎功能：血尿酸618 μmol/L，血肌酐154 μmol/L；尿常規：尿潛血（±）、尿蛋白（++），診斷為：痛風性腎病，予補中益氣湯加減健脾益氣，升清固攝，處方：黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，升麻15 g，柴胡15 g，山藥20 g，蓮子15 g，益智仁15 g，芡實15 g，金櫻子15 g，貓須草30 g，玉米須30 g，甘草10 g。7 劑，水煎服，3 次/日，1 劑/日。囑患者低嘌呤飲食，多飲水。2020 年11 月2 日二診，復查腎功能：血尿酸525 μmol/L，血肌酐144 μmol/L；尿常規：尿蛋白（+），繼予原方連服2個月，2021 年1 月6 日復診，查血尿酸370 μmol/L，血肌酐126 μmol/L；尿常規未見明顯異常。隨訪患者1 年，未出現關節腫痛、痛風石或尿酸鹽結石等，查尿常規未見尿蛋白。

按語：該患者無痛風性腎病特征性癥狀、體征，實驗室檢查發現尿蛋白，彭教授病、證癥結合論治，予補中益氣湯加減。方中黃芪、黨參補脾益氣和中，升麻、柴胡升清降濁，山藥、蓮子、益智仁、芡實、金櫻子健脾固攝；貓須草、玉米須淡滲利濕；或有尿血，故加藕節補氣攝血。二診可從檢驗結果獲知患者尿蛋白減少，前方效佳，繼予連服2 月。

7 結語

彭江云教授認為痛風性腎病的病機當責之于脾腎不足，痰濕瘀阻，治療以“脾腎同調，正本清源”“利濕化濁，標本兼顧”為基本原則，使脾腎得調，從而本正源清，濁瘀諸邪無以化生，濁瘀之邪得去，則臟腑經絡得安。并強調為了免受“無癥可辨”或“無證可辨”所困，臨床診治痛風性腎病患者時應以“辨病論治”為先，“辨證”與“辨癥”相結合，運用現代科技產物，借助輔助檢查手段，有的放矢，以期達到對患者的及時、精準診治，從而提高臨床療效。