血小板受體激動劑成功治療1例超高齡血小板減少癥并文獻復習

焦霞霞,趙文理

0 引言

血小板減少癥作為臨床中較為常見的出血性疾病,是指成人血小板計數異常減少,連續3次小于100×109/L,主要表現為反復皮膚黏膜出血及出血后難以止血[1]。急診流行病學顯示,老年人是血小板減少癥的高發群體,發病率高達23%,其中病毒感染、自身免疫性疾病、藥物、肝病等因素均可誘導老年患者發病[2]。目前,雖然糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白是血小板減少癥的一線治療方案,但仍有少數患者對其無反應或效果欠佳。針對此類患者,二線治療藥物成為首選。作為重要的二線藥物,TPO-RAs常用來治療糖皮質激素治療效果欠佳和依賴的成人慢性或難治復發免疫性血小板減少癥,慢性丙型肝炎、骨髓異常綜合征、重型再生障礙性貧血、化療等引起的血小板減少癥[3-4]。本研究對1例超高齡血小板減少癥患者給予TPO-RAs進行治療,取得較為滿意的效果。

1 病例資料

患者,女性,88歲。2021年11月4日因 “血小板減少1 d”就診于上海市奉賢區中心醫院血液科?；颊?0 d前出現雙上肢皮膚瘀點瘀斑,并偶有鼻出血,無牙齦出血及血皰,無嘔血、便血、咯血和血尿,無關節疼痛,無腹痛、腹瀉,無意識障礙,無發熱等不適癥狀。血常規結果顯示：白細胞(WBC)9.79×109/L,中性粒細胞(N)5.56×109/L,紅細胞(RBC)3.46×1012/L,血紅蛋白(Hb)91 g/L,血小板(PLT)3×109/L。胸部CT檢查提示右肺下葉內側段慢性炎癥,當時未采取任何治療。我院復查血常規結果為WBC 8.7×109/L,RBC 3.36×1012/L,Hb 90 g/L,PLT 5×109/L。門診擬以“血小板減少”收治入院。患者既往高血壓病史10余年,最高收縮壓為180 mmHg,長期口服替米沙坦40 mg,qd,目前血壓控制在145/90 mmHg,無特殊疾病史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃,心率100次/min,呼吸20次/min,血壓138/75 mmHg,神志清楚,輕度貧血,四肢皮膚可見散在瘀點瘀斑,淺表淋巴結、扁桃體、雙側腮腺、甲狀腺無腫大,牙齦無紅腫,胸骨無壓痛,心肺腹查體無異常。四肢關節無畸形及壓痛,雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：WBC 5.85×109/L,Hb 81g/L,PLT 5×109/L;尿常規、糞常規、心肌酶譜、凝血功能、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、心功能、甲狀腺功能、腫瘤指標、結核抗體無異常;肝炎標志物、梅毒抗體、HIV、EB病毒、巨細胞病毒和微小病毒B19、痰細菌及真菌培養陰性;幽門螺桿菌陰性;直接抗人球蛋白實驗陰性;免疫性指標：抗核抗體陽性(1∶100)、抗心磷脂抗體陽性、抗非組蛋白抗體、抗SSA抗體陽性。?？茩z查：骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍,粒紅比例正常,粒、紅、巨系均增生活躍,巨系伴成熟障礙,血小板少見;骨髓染色體核型、流式細胞學、骨髓活檢無異常。影像學檢查：腹部B超、心電圖、頭顱CT未見明顯異常;血管彩超：雙側頸部及下肢動脈粥樣硬化。

治療經過：綜合臨床資料,診斷考慮血小板減少癥(自身免疫性疾病可能性大)。本例患者超高齡、有高血壓基礎病史,故未予激素進行治療。2021年11月5日,對患者予以大劑量丙種球蛋白(20 g d1～d3)沖擊治療,同時輔以抗感染、平喘、預防出血等對癥處理。11月7日,復查血常規PLT 74×109/L,病情穩定,予以出院。11月27日,電話隨訪知患者四肢皮膚有瘀點瘀斑,無出血點,鼻腔偶有出血。

2021年12月9日,因鼻腔持續性出血再次入院。血常規：WBC 9.86×109/L,Hb 85 g/L,PLT 2×109/L;胸部CT：右肺感染。立即對該患者予以吸氧、鼻腔填塞壓迫止血、大劑量丙球沖擊(20 g)、抗感染(頭孢他啶1 g)、血凝酶(0.5 IU)、氨甲環酸(0.5 g)、凝血酶原復合物針(300 U)、輸注血小板(1 U)等止血及對癥處理。12月10日,患者出現大量嘔血、便血,Hb 30 g/L,PLT 11×109/L,糞常規隱血陽性,出血癥狀評分為16分。立即予以禁食、大劑量丙球沖擊(40 g,d2～d3)、抑酸護胃(奧美拉唑針40 mg,靜推,q8h,d2～d6;80 mg,靜脈泵入,d2～d5)、重組人血小板生成素(rhTPO)(15 000 U,皮下注射,d2～d6)、輸注懸浮紅細胞(2 U,d2～d4)、輸注血小板(1 U,d2～d5)、冰凍血漿(1 U,d2～d3)、血凝酶(0.5 IU,靜脈注射,d2～d5;1 IU,肌肉注射,d2～d5)、氨甲環酸(0.5 g,靜脈注射,d2～d5)、凝血酶原復合物針(300 U,靜脈注射,d2～d5)、人纖維蛋白原(1 g,靜脈注射,d2～d3)、抗感染(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,靜脈注射,q8h,d2～d12)及營養支持等對癥處理。12月15日后患者出血癥狀好轉,復查血常規：WBC 6.52×109/L,Hb 85 g/L,PLT 136×109/L,糞常規隱血陰性,尿常規無異常;免疫指標：抗核抗體(1∶205)、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體均陽性,胸部CT：右肺感染較前好轉,頭顱MRI、心電圖無異常。12月17日,患者PLT有下降趨勢,為進一步預防致命性出血。12月21日,開始海曲泊帕(2.5 mg,qd,po)升PLT治療。12月26日,復查免疫指標：抗心磷脂抗體陽性、抗dsDNA抗體10.61 IU/ml、組蛋白陽性、抗SSA陽性;凝血功能、腦鈉肽、電解質、血糖、血脂無異常;胸部CT：兩肺少許纖維化灶,心電圖未見明顯異常;血管彩超：雙側頸部及下肢動脈粥樣硬化。12月28日,患者病情穩定予以出院,門診隨訪血常規及藥物不良反應。海曲泊帕治療期間,患者PLT在(100～240)×109/L范圍內波動,肝腎功能、電解質、心肌酶譜、凝血功能也均在正常范圍內。2022年3月以后,患者海曲泊帕劑量調整為5.0 mg,qd,po,每月門診隨訪1次,PLT仍維持在100×109/L以上,肝腎功能、電解質、心肌酶譜、凝血功能均在正常范圍內,頸部及下肢彩超結果顯示無血栓形成。血小板具體變化見圖1。

2 討論

血小板減少主要由血小板生成減少(血液系統原發疾病、藥物、惡性腫瘤、感染等原因所致)、破壞或消耗過多(免疫相關性疾病、彌散性血管內凝血等)、分布異常(脾臟腫大)等引起[1]。有報道,與年輕患者相比,老年患者出血風險及死亡率較高[5]。所以,對高齡患者進行積極有效的治療極為重要。

圖1 血小板具體變化趨勢圖

綜上所述,TPO-RAs在治療超高齡血小板減少癥患者中具有良好的安全性和耐受性,能較快提高血小板水平,改善出血癥狀,是一種治療超高齡患者血小板減少癥的有效藥物。然而,ITP 治療方法也具有明顯的副作用,如動靜脈血栓形成、骨髓纖維化、惡性血液腫瘤,因此仍需定期監測血栓指標及進行骨髓穿刺,以預防血栓形成。