高子平教授從腎論治特應性皮炎經驗

楊羅 馬璐瑤 高子平

【摘 要】特應性皮炎為慢性、炎癥性皮膚病，發病率逐年升高，病情反復發作，嚴重影響患者身心健康。高子平教授在臨床治療中認為特應性皮炎當從腎立論，腎虛為本、邪實為標，將從腎論治貫穿特應性皮炎治療始終，將補腎與攻邪有機結合，堅持貫徹“攻補兼施，辨證施治”的治療大法，臨證時根據患者病癥予以加減化裁運用，頗見療效。本文主要總結了高子平教授對特應性皮炎病因病機的認識及辨證論治，以期對特應性皮炎的中醫診治提供一定參考。

【關鍵詞】高子平；特應性皮炎；益腎祛邪；名醫經驗

中圖分類號：R751.05 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）05-0056-04

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）也稱特應性濕疹（atopic eczema），是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，易反復發作，病程遷延，患者往往有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質量[1]。近年來我國特應性皮炎的發病率呈上升趨勢，對本病的治療提出了更高的要求。目前認為特應性皮炎的發病與遺傳、環境、負面情緒等因素關系密切[2，3]。特應性皮炎的發病機制尚未完全闡明，主要認為其與免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等相關[4]，免疫功能異常和皮膚屏障功能受損共同作用使外界刺激迅速誘發炎癥反應，皮膚菌群失調進一步加重炎癥反應。目前特應性皮炎歸屬于中醫學“四彎風”范疇。中醫通過辨證治療特應性皮炎，療效明確，副作用小，復發率低，治療費用低廉。高子平教授從腎立論，將本病分為急性期與緩解期，分期論治，急性期以祛邪為主，緩解期以益腎為主，通過益腎與祛邪有機結合治療特異性皮炎取得頗佳的療效。本文通過總結闡述高子平教授治療特應性皮炎的臨床經驗，以期為中醫治療特應性皮炎的提供一定參考。

1 病因病機

1.1 既往醫家對病因病機的認識 特應性皮炎病因病機復雜。陳實功在《外科正宗》中認為本病由于孕期內父母親過食辛辣油炸之品，熱毒內傳胎兒，邪毒內伏外發致使發病[5]?！夺t宗金鑒》認為本病由于腠理疏松，衛表不固，風邪襲人所致[6]?，F代醫家對本病的認識有進一步的發展，朱仁康等[7]醫家認為，特應性皮炎由先天稟賦不足或后天失養，致使脾虛胃熱，復感外邪，邪毒郁于肌膚腠理而發病，病性本虛標實。蜀中扶陽學派醫家黃蜀[8]認為，特應性皮炎由于患者素體陽虛，外感風、濕、血瘀諸邪，相搏于皮膚而發病，病機總屬陽虛邪盛。世界中醫藥學會聯合會皮膚科專業委員會在2021年制定的《國際中醫臨床實踐指南？特應性皮炎》中提出，特應性皮炎中醫病因病機為稟賦不耐，脾失健運，風、濕、熱、燥邪蘊結肌膚而發，與心、脾兩臟關系較為密切[9]。

1.2 高子平教授對病因病機的認識 中醫認為腎臟具有貯存、封藏人體精氣的生理功能，而精是構成人體和維持人體臟腑功能的基礎物質?！饵S帝內經·素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也”。腎臟封藏的精氣，是人體生長發育的基礎物質，對人體的生長發育起著促進和推動作用。臨床研究發現，特應性皮炎通常出生后1～2個月發病，5～6個月達到高峰，1歲左右很多患者病情出現緩解，病程呈現出前期癥狀重，隨著年齡的增長，病情逐步緩解；發病率呈現嬰兒較高、青中年發病率較低、中老年發病率再次升高的趨勢。高教授在臨床實踐中發現很多中老年特應性皮炎患者，追問病史后患者自述在嬰幼兒、兒童時期有“濕疹”病史，呈現出“雙峰式發病”，同時特應性皮炎具有明確的遺傳易感性，表現出家族聚集的特征。特應性皮炎的自然病程和人體腎藏中的精氣盛衰的規律表現出相關性，腎中精氣在嬰幼兒時期極為稚嫩，形體未沖，臟腑功能不全，是以患者此時發病；此后隨著患者年齡的增長，后天喂養得當，患者腎中精氣日漸充盛，因此部分患者病情逐漸緩解；中年之后患者腎臟中精氣日漸衰減，患者再患本病。

高教授對特應性皮炎進行臨床觀察，結合中醫中腎為先天之本的觀點，認為本病的發病與腎中精氣不足有密切的聯系。也有研究表明[10]，特應性家族史、父母受教育程度與特應性皮炎的臨床表現嚴重程度相關，患有特應性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎等特應性疾病的人群特應性皮炎的患病率明顯高于其他人群。而在2015年對于中國兒童的調查中表明[11]，暴露于母親在懷孕期間的被動吸煙、早產等因素的兒童特應性皮炎的患病率較其他兒童明顯升高。母體微生物組通過微生物代謝物和IgG的經胎盤傳代影響后代特應性皮炎的風險，母親飲食的改變有可能轉化為胎兒的免疫反應，已有研究表明[12]，母親的飲食富含魚類，可降低后代特應性皮炎的發病率。而中醫認為腎臟不但與遺傳相關，并且父母孕前和母親孕期的生命狀態也會通過腎表現為患者先天的體質、性格，這也和特應性皮炎的部分影響因素相吻合。

因此，高教授認為此病起于父母先天虧虛，腎氣不足，或因孕期調護不當，或年老體虛得子，患者先天不足，腎氣不充，腎陽衰微，無力溫煦，水濕停聚體內，日久郁而生熱，腎陰虧虛，腎氣化生無源，膀胱開闔失度，水液排出障礙，釀生濕熱，感受外邪，邪氣引動濕熱，濕熱泛溢肌膚，發為本病。故《黃帝內經？素問？水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚”。

高教授根據多年臨床經驗及觀察總結，結合現代醫學研究成果，認為腎虛濕熱在特應性皮炎病機中起核心作用。患者因先天稟賦不足，腎失氣化，脾失健運，衛外不固，外邪趁虛，感受濕熱邪，或水液代謝失常，水濕內生，郁而生熱，濕熱泛溢肌膚，阻遏氣血流通，發為本病，腎虛為本、邪實為標。

2 辨證論治

特應性皮炎根據患者臨床表現分為急性期和緩解期。急性期患者瘙癢劇烈，皮損面積大，臨床癥狀重，急則治其標，治療以攻邪為主，微微佐以少量益腎之品，以期快速緩解患者癥狀，減輕疾病對生活的影響。對于緩解期的患者以益腎固本為主，少佐芳香之品化濕泄熱，使患者精充氣足，水液代謝正常，以期減少患者急性期的發病次數，即使發病時的癥狀較前減輕、急性病程較前縮短，從而減輕疾病帶來的痛苦，改善患者生活質量。

2.1 急性期

2.1.1熱重于濕證 熱重于濕型患者多因先天稟賦不足，素體陽亢，腎陰不足，陰不制陽，或因飲食過度，內生濕熱，或外邪趁虛，同氣相求，感受濕熱邪氣，或稟賦不耐，接觸毒邪之物，邪從熱化，外溢肌表而發病。患者臨床見斑疹顏色鮮紅，起病迅速，皮損以頭面、胸背等身體上部為主，瘙癢劇烈，皮膚干燥脫屑，可見少量滲液糜爛，咽干咽紅，身熱口渴，大便不爽，小便短少色黃，舌質紅，苔黃膩，脈數而滑等。治當泄熱化濕、益腎止癢，方選加味瀉白散合四妙散加減。常用藥物有桑白皮、地骨皮、牡丹皮、紫荊皮、金銀花、連翹、土茯苓、薏苡仁、蒼術、黃柏、牛膝、女貞子、墨旱蓮等。此方證治療要點：①慎用大苦大寒之品，以免阻滯氣機，邪氣冰伏，以輕苦微寒之品為主，流暢氣機，邪氣自解；②益腎不宜過于滋膩，過于滋膩，則助熱困濕，不利于祛邪，應以甘淡甘平微寒之品為主，如女貞子、墨旱蓮等，滋腎清熱而不助邪；③補腎藥物不宜過重過多，急性期患者以邪實為主，可少佐益腎之品，不宜喧賓奪主，應以攻邪為主。

2.1.2濕重于熱證 濕重于熱型患者父母多見陽虛體質，稟受父母體質，或孕期受寒，感受胎毒，素體陽氣虛，腎失氣化溫煦，火不暖土，脾失健運，水液代謝失常，水濕日久不化，郁而生熱，或因季節交替，臟腑功能失調，或感受外邪，引動內邪，或接觸有毒物質，伏邪外發?；颊吲R床見斑疹顏色暗紅，皮損反復，經久不愈，以腰腹、下肢為主，瘙癢明顯，夜間加重，滲液明顯，糜爛結痂，身熱肢倦，小便不利，大便稀溏，舌質淡紅，舌苔白膩微黃，脈濡等。治當化濁除濕、利水清熱，方選除濕胃苓湯加減。常用藥物有蒼術、白術、陳皮、白蔻仁、杏仁、防風、厚樸、茯苓、豬苓、山梔子、木通、澤瀉、滑石、甘草、肉桂等。此方證治療要點：①此證本虛標實，虛實錯雜，故苦寒燥濕之品不宜過用，以免傷正戀邪；②濕為陰邪，其性黏膩重濁，最易阻遏氣機，可用輕苦微辛之品，如陳皮、杏仁、白蔻仁等，宣暢氣機；③方中肉桂劑量宜小，意在振奮腎中精氣，激發腎臟功能。

2.2 緩解期

2.2.1腎陽不足證 腎陽不足型多由患者先天稟賦不足，自身素體陽虛、或久病及腎、或房勞過度、或患者年老腎虧等導致腎陽虛衰，氣化失司，溫煦無力，脾失健運，水液代謝失常，水濕停滯，泛溢肌膚而成?；颊吲R床見少量斑疹，顏色晦暗，時有瘙癢，神疲乏力，少氣懶言，精神萎靡不振；腰背冷痛，腰膝酸痛，筋骨萎軟；形寒肢冷，四肢不溫，聽力下降或耳鳴；小便清長，大便稀溏；舌淡胖苔白，脈沉弱而遲等。治當溫陽益氣、扶正固本，方選右歸丸加減。常用藥物有熟地、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、當歸、杜仲、鹿角膠、枸杞子、砂仁、藿香、佩蘭等。此方證治療要點：①附子、肉桂等劑量不宜大，取少火生氣之意；②“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”方中多用填精補髓之品，意在補充腎臟物質基礎，髓海得充，則元神得養，精化為氣，則精神得振。

2.2.2腎精虧虛證 腎精虧虛型多因患者先天稟賦不足，加之后天脾胃失養，或房勞不節，耗損腎精，或勞傷心脾、精血暗耗，或者過食溫燥，灼傷陰精，致使腎精不足，失于充養。患者臨床見少量斑疹，顏色淡紅，皮膚干燥脫屑，時有瘙癢，神疲乏力，腰膝酸軟、耳鳴耳聾，小兒可見形體瘦小，發育遲緩，囟門遲閉，成人可見精少不育，經閉不孕，咽干顴紅、舌紅少津無苔、脈細數等。治當益腎填精、補髓安神，方選左歸丸加減。常用藥物有熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、陳皮、茯苓、郁金等。此方證治療要點：①鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補髓之效尤佳，當其性溫燥滋膩，應用不宜過大、過久，尤其對于兒童、老人更要時時顧護脾胃，以免其滋膩礙脾，溫燥暗耗胃陰；②方中少佐陳皮、郁金等，意在流暢氣機，使補而不滯，避免呆補；③方中配伍茯苓，其意不在健脾利水，而在于通過其淡滲流動之性，使腎中停滯廢用之精血流動。

3 驗案舉例

患兒，4歲，2021年3月21日就診于成都中醫藥大學附屬醫院皮膚科門診，特應性皮炎病史2余年，季節交替后病情加重3 d，劇烈瘙癢，夜間哭鬧不休。伴咽干咽紅，口鼻干燥，形體瘦小，頭發枯黃，煩躁不安，時有盜汗，家屬訴患兒體重升高均未達到同齡兒童平均水平，注意力難以集中，表達能力較之同齡人差。父親有過敏性鼻炎史。查體：全身泛發紅斑丘疹，以頭面、胸腹部為主，皮膚干燥潮紅，皮溫升高，瘙癢劇烈，搔抓后可見少量液，顏面部明顯，夜間加重，舌質紅苔黃膩，脈滑而細數。輔助檢測：IgE型吸入物變應原和IgE型食入物變應原篩查：塵螨（+-）、羊肉、花粉（+）。西醫診斷：特應性皮炎；中醫診斷：四彎風，辨證：熱重于濕證。方以加味瀉白散合四妙散加減，方藥組成：蜜桑白皮10 g、地骨皮8 g、牡丹皮8 g、紫荊皮8 g、合歡皮8 g、金銀花5 g、連翹5 g、牛膝8 g、土茯苓5 g、蒼術8 g。水煎200 ml，口服，4次/d。同時，外用愈膚膏，以潤燥解毒。二診：癥狀明顯改善，皮膚潮紅減輕，皮溫降低，睡眠較前好轉。仍時有散發紅斑丘疹，顏色較前減退，咽干咽紅較前改善，舌體瘦小、邊尖紅，脈細數。前方去金銀花、連翹、土茯苓、蒼術、牡丹皮，加女貞子5 g、墨旱蓮5 g、生白術10 g、南沙參8 g、茯苓5 g。水煎200 ml，口服，4次/d。三診：皮損明顯改善，紅斑丘疹基本消退，夜間哭鬧減少，病情基本緩解，患兒形體瘦小、發育遲緩、注意力不能集中、表達能力差等，辨證為腎精虧虛證。予左歸丸加減治療，方藥組成：熟地9 g、山藥10 g、菟絲子5 g、山茱萸5 g、枸杞子5 g、牛膝5 g、鹿角膠3 g、肉桂1 g、陳皮5 g、茯苓5 g、郁金3 g，加減治療2月余，患兒面色紅潤光澤，納眠可，二便調。隨訪：治療后1年，病情未見反復，發育基本正常。

按：本例患兒特應性皮炎病史2余年，病情反復發作，皮疹色紅，瘙癢劇烈，皮膚干燥潮紅，皮溫升高，但患兒形體瘦小，頭發枯黃，時有盜汗，發育遲緩，注意力不能集中，表達能力不足等表現。分析其病機乃腎精虧虛為本，濕熱泛溢肌膚為標。患兒發病急，病情較重，瘙癢劇烈，急則治標，首診方用加味瀉白散合四妙散加減，經治療后患者邪實消退，腎精虧虛本證凸顯，治療隨之轉變為扶正固本，予左歸丸加減治療后，患者病情得到遏制，達到臨床痊愈。治療中患者除已經明確證明存在過敏反應的食物外，不宜過度的飲食回避，保持豐富營養飲食，有助于疾病的康復[13]?；颊咝鑸猿忠幝墒褂脻櫮w劑，有助于疾病的緩解，減少疾病的復發[14，15]。

4 總結

特應性皮炎發病機制復雜，其病因目前仍未完全明確，給患者及家屬帶來了極大的痛苦及經濟負擔。探尋經濟有效、降低其復發率的治療方案仍具有重大意義。高子平教授認為特應性皮炎的病因病機與腎臟的功能密切相關，其病性本虛標實，將治腎調整腎臟功能貫穿疾病治療始終，通過分期辨證論證，急性期辨濕重、熱重，分為濕重于熱、熱重于濕兩型，緩解期辨腎陰陽的虧虛，分為腎陽不足證、腎精虧虛證，急性期需時刻顧護腎臟功能，緩解期益腎同時也應不宜過于滋膩助邪，將治腎貫穿疾病治療始終，在臨床中頗見療效。

參考文獻

[1] 中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會皮膚性病學分會，等.特應性皮炎基層診療指南（2022年）[J].中華全科醫師雜志，2022，21（7）：609-619.

[2] 中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會皮膚性病學分會，等.兒童特應性皮炎基層診療指南（2023年）[J].中華全科醫師雜志，2023，22（1）：8-18.

[3] Langan SM，Irvine AD，Weidinger S.Atopic dermatitis[J]. Lancet，2020，396（10247）：345-360.

[4] 林穎，羅海敏，鄭敏玲，等.特應性皮炎的皮膚微生態和微生物組學研究進展[J].中華微生物學和免疫學雜志，2020，40（10）：800-806.

[5] （明）陳實功原著，劉忠恕，張若蘭點校.外科正宗[M].天津：天津科學技術出版社，1993，5：298.

[6] （清）吳謙等編著.御纂醫宗金鑒[M].太原：山西科學技術出版社，2011，5：737.

[7] 張曉彤，李姝儀，蔡瑞康，等.基于數據挖掘的朱仁康治療濕疹的內服方藥規律研究[J].湖南中醫藥大學學報，2022，42（1）：159-164.

[8] 韓瓊，王夢，吳艷，等.黃蜀運用溫陽法治療異位性皮炎經驗[J].四川中醫，2015，33（2）：1-2.

[9] 世界中醫藥學會聯合會皮膚科專業委員會.國際中醫臨床實踐指南特應性皮炎[J].世界中醫藥，2021，16（16）：2367-2370.

[10] Lim JJ，Lim YYE，Ng JY，et al.An update on the prevalence， chronicity，and severity of atopic dermatitis and the associated epidemiological risk factors in the Singapore/ Malaysia Chinese young adult population：A detailed description of the Singapore/Malaysia Cross-Sectional Genetics Epidemiology Study （SMCGES） cohort[J].World Allergy Organ J，2022，15（12）：100722.

[11] Guo Y，Li P，Tang J，et al.Prevalence of Atopic Dermatitis in Chinese Children aged 1-7 ys[J].Sci Rep，2016，6：29751.

[12] Stefanovic N，Flohr C，Irvine AD.The exposome in atopic dermatitis[J].Allergy，2020，75（1）：63-74.

[13] 中國醫師協會皮膚科醫師分會兒童皮膚病專業委員會，中華醫學會皮膚性病學分會兒童學組，中華醫學會兒科學分會皮膚性病學組.兒童特應性皮炎相關食物過敏診斷與管理專家共識[J].中華皮膚科雜志，2019，52（10）：711-716.

[14] Whalen-Browne A，Williams HC，Chu DK.Managing atopic dermatitis in infants[J].CMAJ，2022，194（43）：E1485.

[15] 路坦，王珊，王榴慧，等.一種含青刺果油等提取物的潤膚劑改善兒童特應性皮炎緩解期臨床癥狀的多中心、隨機、平行對照臨床研究[J].中華皮膚科雜志，2019，52（8）：537-541.

編輯 張孟麗