肝臟剪切波彈性成像聯合GGT/PLT比值診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化價值研究*

趙 景,何秀波,諶瑾寰

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是影響全球公共衛生安全的肝病之一,發病率仍較高[1,2]。CHB患者反復或長期存在慢性肝實質性炎癥,激活機體過度修復反應,誘導肝纖維組織增生,導致CHB發展為肝纖維化和肝硬化。早期識別、監測和干預是改善患者預后的積極的研究方向。目前,經皮肝穿刺活檢是診斷肝纖維化的金標準,但患者依從性差,反復進行有一定的困難[3,4]。γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)/血小板(platelet,PLT)比值(GPR)是評估肝功能的常用指標,可反映肝區病變進展狀態,尤其在肝纖維組織增生修復過程中肝內合成功能亢進或膽汁排除受阻階段,血清GGT水平可呈現明顯的升高狀態。在CHB向肝硬化進展階段,肝內門靜脈壓力逐漸升高,可引起脾臟充血腫大,導致脾功能亢進和血小板計數下降,進而導致GGT/PLT比值水平升高,但應用血液指標評估肝實質病變的準確性較差[5,6]。肝臟剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)是無創性評估肝組織病變的影像學診斷方法,可有效反映肝實質性病變狀態,但無法評估肝組織細胞損傷的微觀狀態。SWE與GGT/PLT比值可協同互補,用于臨床診斷[7,8]。本研究以組織病理學檢查為金標準,分析了SWE聯合GGT/PLT比值診斷CHB患者肝纖維化的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年2月～2022年12月我院收治的CHB患者130例,女性45例,男性85例;年齡為32～62歲,平均年齡為(37.13±5.79)歲。診斷符合中華醫學會感染病學分會和肝病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[9]的標準。排除標準:(1)酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病;(2)肝硬化;(3)肝臟惡性腫瘤;(4)妊娠或哺乳期婦女;(5)合并心腦血管疾病。本研究經我院醫學倫理委員會審核、通過,患者簽署知情同意書。

1.2 血清和血液指標檢查 使用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800型全自動生化分析儀檢測血清GGT(上海艾博生物科技有限公司);常規檢測全血PLT計數(上海欽誠生物科技有限公司),計算GGT/PLT比值=(GGT/正常參考值上限U/L)×100/PLT計數(×109/L)[10]。

1.3 SWE檢查 使用上海寰熙醫療器械有限公司生產的LOGIQ型超聲診斷儀及其配套設備完成SWE檢查,探頭頻率為1～6 MHz。患者取仰臥位,上肢抬高至頭部,充分暴露肝區。常規使用二維超聲檢查確定肝臟病變,切換SWE模式。囑患者屏氣3 s,完成檢查。選擇感興趣區(region of interest,ROI),測量評估肝組織硬度的楊氏模量值,有效測量5次,取中位測量值。

1.4 肝活檢 常規皮膚消毒、局部麻醉,在超聲定位后,遠離大血管位置,在超聲引導下行經皮肝臟穿刺活檢術,采集長度約2 cm的肝組織,在10%中型甲醛溶液中固定,送病理科檢查。常規行石蠟包埋、HE染色和網狀纖維染色。診斷符合《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[11]的標準。

2 結果

2.1 病理學診斷情況 在130例CHB患者中,經肝組織學檢查,診斷F0、F1、F2、F3和F4期肝纖維化分別93例、14例、8例、12例和3例,其中顯著性肝纖維化23例。

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者GGT/PLT比值和楊氏模量值比較 F4/F3/F2期肝纖維化患者GGT/PLT比值和楊氏模量值顯著大于F1期或無肝纖維化患者,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 不同肝纖維分期患者GGT/PLT比值和楊氏模量值比較

2.3 GGT/PLT比值和楊氏模量值與病理學診斷的一致性分析 經AUROCs分析,確定兩指標的最佳截斷點,結果顯示,GGT/PLT比值、楊氏模量值或兩者聯合診斷CHB患者肝纖維化與組織病理學診斷結果一致性較好(Kappa=0.42,Kappa=0.50和Kappa=0.63,P<0.05)。

2.4 GGT/PLT比值和楊氏模量值診斷CHB患者肝纖維化的效能情況 經AUROCs分析顯示,GGT/PLT比值聯合楊氏模量值診斷CHB患者顯著性肝纖維化的效能顯著優于單一指標診斷 (P<0.05,表2、圖1)。

表2 GGT/PLT比值和楊氏模量值診斷CHB患者肝纖維化的效能情況

圖1 GGT/PLT比值和楊氏模量值診斷CHB患者肝纖維化的AUROCs分析

3 討論

肝纖維化是CHB向肝硬化過渡過程中的可逆性病變。完善CHB患者肝纖維化的監測診斷對改善患者預后具有重要的價值[12]。經皮肝活檢作為目前診斷肝纖維化的金標準,雖具有較高的靈敏度和特異度,但患者依從性差。因此,開展無創性診斷肝纖維化的方法是近些年研究的熱點。目前,針對肝纖維的無創性診斷主要集中在血液和影像學相關指標的研究。相關研究報道[13,14],雖然血液指標可評估CHB向肝纖維化進展及肝纖維化病變進展的嚴重程度,但機體其他炎癥反應或應激創傷等同樣可能引起血液指標的波動,且缺乏對肝臟實質性病變的客觀判斷。影像學檢查常用于各類肝病的輔助診斷,能夠客觀評價肝區實質性病變[15]。因此,篩選并聯合高敏性的影像學診斷和血液指標檢測方法,將有助于提高CHB患者肝纖維化的準確診斷。

SWE作為影像學診斷的常用方法,運用彈性成像技術,通過發射多點聚焦的聲輻射力脈沖,獲取肝臟組織的剪切波圖像,以楊氏模量值的形式表述,診斷方法簡便且快速。早期研究結果顯示,在肝硬化背景下SWE對肝實質內良惡性結節的輔助鑒別診斷有幫助[16,17]。以肝活檢病理學診斷為金標準,應用聲輻射力脈沖成像技術診斷肝纖維化有較高的效能[18]。相對于瞬時彈性成像技術,SWE取代了專用設備,彌補了部分基層醫院單位設備不全的缺陷,臨床應用前景優越。GGT/PLT比值則是評估CHB患者病情的血液學指標。應用GGT/PLT比值診斷CHB患者肝組織纖維化分期表現最佳,其AUROCs為0.683[19]。本研究選擇SWE聯合GGT/PLT比值作為診斷CHB患者肝纖維化的影像學和血液指標,結果顯示,隨著肝纖維化程度的加重(病理學分期F0～F4),患者GGT、GGT/PLT比值和楊氏模量值呈升高趨勢,表明隨著肝纖維化程度的增加,CHB患者這些指標發生了相應的變化,而楊氏模量值升高更為明顯。研究分析CHB患者經SWE檢查獲得的楊氏模量值升高可能與肝纖維化后導致肝臟組織性質改變有關。隨著肝纖維化程度的加重,導致肝組織應力和應變差距增加,從而導致楊氏模量值升高[20]。隨著肝纖維化程度的加重,可導致肝膽系統功能失衡,膽汁無法正常排除,進而引起GGT水平升高。本研究經AUROCs分析結果顯示,GGT/PLT比值和楊氏模量值在CHB患者肝纖維化的診斷效能均較高,且兩者聯合診斷效能高于單一指標診斷,進一步表明GGT/PLT比值和SWE檢查可用于預測CHB患者肝纖維化程度,且聯合診斷效能更高。此外,為進一步比較GGT/PLT比值和楊氏模量值診斷CHB患者肝纖維化的結果與病理學診斷的一致性,本研究對各指標診斷CHB患者肝纖維化的Kappa一致性分析發現,GGT/PLT比值和SWE單一或聯合診斷CHB患者肝纖維化與病理學診斷的Kappa值均>0.4,進一步提示GGT/PLT比值和SWE在CHB患者肝纖維化診斷方面效能良好。

本研究存在一些不足之處,本研究為單中心研究,血清GGT水平和血小板計數變異比較大,可能影響了結果分析。后續研究仍需完善多中心大樣本隨機對照試驗以佐證本研究結論,完善CHB患者肝纖維化無創診斷方法的可信性。

綜上所述,應用GGT/PLT比值和SWE可用于輔助診斷CHB患者肝纖維化程度,且聯合診斷效能更高,有一定的臨床應用前景。