合并不同基礎疾病的細菌性肝膿腫患者臨床特征分析

張 威,陳國林,王 航,余 良,孔祥璐

細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess, PLA)是一種較常見的可危及生命的肝臟感染性疾病,年發病率呈上升趨勢[1]。目前,膽道疾病是PLA最常見的危險因素[2]。然而,近年來研究發現PLA在糖尿病、營養不良和免疫抑制等患者中發病率有所上升[3,4]。隨著經濟的快速發展和人口老齡化的進展,代謝性疾病發病率不斷攀升,使得合并基礎疾病的PLA患者增多,與之對應的是PLA的病因、診斷和治療都發生了很大的變化,臨床也面臨著新的挑戰。如不及時診斷并給予合適的治療,PLA將會導致膿毒敗血癥和感染性休克等嚴重并發癥,病死率高達10%～30%[5,6]。本研究針對我院PLA患者有無合并糖尿病和膽道疾病的臨床資料進行了分析比較,希望能為臨床診斷和有效治療提供參考,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月～2020年12月我院診治的PLA患者1930例,男性1203例(62.3%),女性727例(37.7%),男女比例為1.65:1;平均年齡為59.0±13.0歲。診斷參考由Foo et al提出的標準[7]:(1)具備發熱、寒戰、腹痛和肝區叩擊痛;(2)影像學檢查發現肝內膿腫征象;(3)外周血或膿液病原學檢查呈陽性或經抗菌治療病灶縮小;(4)有穿刺記錄或手術記錄。排除年齡未滿18周歲、診斷不明確、肝包蟲病或其它性質的膿腫,包括阿米巴性、結核性和真菌性。

1.2 資料收集 搜索我院出院診斷為PLA的成年病歷資料,包括一般情況、臨床癥狀、基礎疾病、實驗室檢查、影像學報告、治療方案、并發癥、預后和住院費用等信息。其中實驗室檢查包括C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)等。影像學報告包括病灶性質的描述,如病灶大小、位置、單發還是多發、病灶是否含有氣體。治療方案包括抗生素、經皮穿刺引流(percutaneous drainage,PD)、外科手術,其中PD治療包括經皮導管引流和經皮穿刺針吸,記錄PD治療次數,首次采取PD的時間定義為行PD治療距離入院的天數。療效判定:(1)好轉:臨床癥狀和體征消失,實驗室檢查指標恢復正常或好轉,影像學檢查提示病灶吸收;(2)未愈:臨床癥狀和體征無好轉或惡化,病灶未見縮小或膿腫增大。將患者分為4組,其中A組:無糖尿病或膽道相關疾病;B組:合并糖尿病;C組:合并膽道相關疾病;D組:合并上述兩種疾病。

2 結果

2.1 四組實驗室指標比較 四組中性粒細胞百分比、凝血酶原時間、血小板、總膽紅素、白蛋白和尿素氮水平差異具有統計學意義(P<0.05),而白細胞計數、PCT和CRP水平比較無統計學差異(P>0.05,表1)。

表1 四組實驗室指標比較

2.2 四組臨床癥狀和膿腫病變比較 四組黃疸、肺部病變、膿腫位置、產氣膿腫和膿腫直徑比較差異均有統計學意義(P<0.05),而發熱、腹痛等差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 四組臨床癥狀和膿腫病變[%, M(P25,P75)]比較

2.3 四組治療和預后情況比較 四組醫療花費差異有統計學意義(P<0.05),而住院天數、治療方式和預后之間的差異無統計學意義(P>0.05,表3)。

表3 四組治療和預后[%,M(P25,P75)]比較

3 討論

糖尿病和膽道疾病的人群易患PLA,這與相關報告的研究結果一致[8],可能與我國老齡化社會的進程有關。當機體處在健康狀態時,由于肝臟本身具備豐富的血液循環和機體免疫系統的作用,可抵御入侵的病原體,不容易形成肝內膿腫。當存在基礎性疾病時,機體抵抗力減弱,對病原微生物的清除能力也減弱。因肝內外膽管結石導致肝內解剖結構的改變和膽道手術導致膽汁排泄受阻,可并發化膿性膽管炎,細菌可沿著膽管向上移動,導致PLA[5]。

PLA經常發生于中老年人,尤其是合并基礎疾病的人。合并基礎疾病的人患PLA可能病情更重,可表現為病灶直徑更大。本研究結果顯示D組膿腫直徑顯著大于其他三組。也有研究提示入院時PLA的最大直徑較大預示住院時間延長和預后不良。大直徑的PLA患者需要更積極的治療策略和仔細的監測[9]。本研究D組中性粒細胞百分比顯著高于其他三組,也說明該指標較白細胞計數對PLA患者的炎癥反應更敏感。B組和C組PLT計數顯著低于A組。感染導致PLT計數減低,可間接反映可能合并了基礎疾病。C組患者血清總膽紅素和出現黃疸的比例顯著高于A組和B組。黃疸的存在是PLA患者病死的獨立預測因素,需盡早干預[10]。B組和D組血清白蛋白水平顯著低于A組,表明合并糖尿病患者存在消耗更重的情況。

研究發現D組出現肺部病變占比顯著高于A組,提示合并基礎疾病患者更容易發生肺部并發癥,包括肺炎和胸腔積液等。在我們的研究中各組預后無顯著性差異。然而,有研究報道提出不同的結論。在PLA患者中,糖尿病可提高短期病死率,應注意控制血糖水平[11]。沒有將血糖控制情況納入研究是本研究的不足之處。在治療方面,無論是否存在糖尿病,應用覆蓋厭氧菌的抗生素可使住院病死率得到改善[12]。本研究還發現D組和B組病灶產氣較多,可能與糖尿病是肺炎克雷伯菌感染的危險因素有關。美國安全網醫院研究也表明PLA患者最常見的危險因素是糖尿病(23.4%)、既往肝臟手術(20.7%)和肝臟惡性腫瘤(16.9%),其中在6例患者(7.8%)糖尿病為他們唯一的危險因素[13]。一項亞洲的研究發現肺炎克雷伯菌感染PLA患者糖尿病患病率高達61%,而其他細菌感染的PLA糖尿病患病率為51.4%[14]。關于這種現象有研究指出膿腫的氣體和膿液樣本包含四個主要成分:即氮、氧、二氧化碳和氫,涉及葡萄糖的混合酸發酵。在氣體形成的機制方面,肺炎克雷伯菌可生成甲酸氫化酶,導致病灶內氣體的產生[15]。

孤立的PLA病灶和肝右葉病灶更常見,一般認為與右葉較大及其接受大多數腸系膜-門靜脈血供有關。本研究C組膿腫好發于肝右葉,以單發為主,可能與門靜脈和膽管主干與肝右葉成角較小、細菌易逆行感染有關。本研究B組患者穿刺抽膿次數多于A組,表明糖尿病患者病情更復雜,往往需要更多次的抽膿治療。對于膽源性PLA患者,經皮引流治療也存在局限性,如多房性膿腫和伴有膽管相通的病變會增加介入治療失敗的可能性。對于這些患者,介入治療失敗后應考慮早期手術干預[16]。另外,對于不規則形狀的膿腫可通過多部位引流的方法達到有效引流。采取內鏡和經皮混合引流是治療膽管梗阻所致膿腫的一種選擇方法[17]。除了傳統的剖腹手術,腹腔鏡引流也是一種安全有效的微創方法。有研究表明,腹腔鏡穿刺置管引流術與切開置管引流術治療PLA患者的療效相當[18]。

PLA患者血清CRP和PCT升高,本組PLA患者多次復查這兩個指標。也有研究表明CRP可作為一項指導抗生素治療終點的指標[19]。在PLA早期檢測PCT有一定的診斷作用。有報道95.5% (148/155)患者血清PCT >0.05 ng/ml[5]。我們的研究結果也顯示PLA患者血清PCT和CRP水平普遍升高,但各組間差異無統計學意義。

隨著國民生活水準的不斷提升,糖尿病和膽道系統相關疾病成為常見疾病,使得如PLA等疾病也逐漸增多。還有報道指出,PLA患者也存在隱匿的原發性肝癌、膽管癌和胃腸道腫瘤的可能[20]。因此,臨床醫生應正確評估患者合并基礎疾病情況,在精準治療的同時控制其基礎疾病。有關PLA的相關研究缺乏對患者較長時間的隨訪研究,且研究應用的抗生素種類繁多,可能影響治療結果。