胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型的構建及應用檢驗

黃曉丹 衛建寧

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)具有操作簡單、成本小、留置時間長等優勢,在胸外科患者腸外營養支持、中長期輸液中得到了廣泛應用[1-2]。臨床研究發現,PICC置管患者仍存在相關并發癥風險,如導管堵塞、血流感染及血栓形成等,其中以PICC相關性血栓發生風險最大[3-4]。經臨床預防干預,能明顯降低PICC相關性血栓形成風險,但仍有部分患者可引發肺栓塞,導致病情加重,甚至危及患者生命健康[5]。臨床借助簡單有效工具對胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險進行早期評估,配合相應預防措施能降低PICC相關性血栓形成率,但風險評估準確率仍有待提升,易造成過度治療。選擇2019年1月-2021年12月我科收治的老年患者200例為研究對象,采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析老年患者PICC相關性血栓形成的危險因素,基于回歸分析結果構建風險評估模型,并檢驗其效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選擇2019年1月-2021年12月我科收治的老年患者200為研究對象。納入標準:符合胸外科收治標準;年齡≥60歲;留置PICC,且后期規律性維護;認知、溝通能力良好;對彩色多普勒超聲檢查耐受;患者對研究知情,自愿參與。排除標準:置管前1周使用抗凝藥物;既往有精神疾病史;研究期間導管脫落或提前拔管;有凝血功能障礙;因病情惡化轉院、轉科或死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 采用一般資料問卷收集患者臨床資料,正式開展調查前,向患者介紹研究目的、方法及調查過程等。一般資料包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、BMI、合并糖尿病、臥床時間、血栓史、化療等,根據患者回答填寫問卷,并核對填寫信息是否準確;同時,查閱實驗室檢查單、置管操作記錄等,將相關信息錄入一般資料問卷,包括白細胞計數(WBC)、D-二聚體、置管史、置管靜脈、導管尖端位置、置管肢體、導管直徑/靜脈直徑、穿刺次數、護士工作年限、置管宣教等,錄入完成后經雙人核查法對信息進行重新核對,確保錄入信息準確無誤。

1.2.2診斷標準[6-8]研究結合專業超聲醫師檢查分析結果,診斷患者是否形成PICC相關性血栓。(1)靜脈管腔內血流信號消失或有減少情況;(2)管腔存在實性低回聲、透聲差情況;(3)靜脈管徑有增大情況,對管腔實施壓迫未閉合;(4)血流頻譜失去期相性變化。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析,計數資料以率表示,采用χ2檢驗;危險因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成危險因素的單因素分析,表1

表1 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成危險因素的單因素分析

200例胸外科老年患者中形成PICC相關性血栓28例,形成率為14.00%;單因素分析結果顯示,胸外科老年患者PICC相關性血栓形成的危險因素有合并糖尿病、臥床時間、血栓史、WBC、D-二聚體、置管史、導管尖端位置、導管直徑/靜脈直徑、穿刺次數、護士工作年限、置管宣教(P<0.05)。

2.2 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成危險因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成危險因素的多因素Logistic回歸分析

以形成PICC相關性血栓為因變量,以單因素分析得到的PICC相關性血栓形成危險因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,胸外科老年患者PICC相關性血栓形成的獨立危險因素為合并糖尿病、D-二聚體≥0.5mg/L、導管尖端位置上腔靜脈上2/3、導管直徑/靜脈直徑≥67%、穿刺次數>1次、護士工作年限<8年、置管宣教缺失(P<0.05)。

2.3 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型的構建

研究結合回歸分析中偏回歸系數β及變量因子構建胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型:Logit(P)=-2.772+1.877×合并糖尿病+2.007×D-二聚體≥0.5mg/L+1.984×導管尖端位置上腔靜脈上2/3+1.941×導管直徑/靜脈直徑≥67%+1.161×穿刺次數>1次+1.270×護士工作年限<8年+1.136×置管宣教缺失。

2.4 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型的應用效果及檢驗,圖1

圖1 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型ROC曲線

Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示,胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型擬合優度良好(χ2=0.481,P=0.488)。ROC曲線分析結果顯示,ROC曲線下面積為0.904,95%CI為0.859～0.949,最大約登指數為0.600,靈敏度、特異度分別為71.40%、88.60%。研究按前文相同的納入、排除標準,選擇2022年1月-2022年7月我科收治的行PICC置管的老年患者80例,采用胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型對患者進行評價,比較評估結果與實際診斷結果。結果顯示,評估形成PICC相關性血栓的12例患者中診斷為PICC相關性血栓的患者9例,評估未形成PICC相關性血栓的68例患者中診斷未形成患者64例,預測準確率為91.25%。

3 討論

3.1 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成危險因素復雜

3.1.1患者因素 (1)合并糖尿病:合并糖尿病患者機體長期維持高血糖水平,血漿中內皮素水平也偏高,加之機體高血糖水平可引起自由基代謝紊亂,導致損傷加劇;此外,合并糖尿病患者血液黏稠度高,血液流速緩慢,加之患者多伴有不同程度的微血管病變,對血管內皮功能有一定影響,顯著增大患者并發靜脈血栓的風險;鐘慧娟等[7]研究顯示,合并糖尿病屬于PICC置管相關性靜脈血栓形成的危險因素,合并糖尿病患者PICC置管相關性靜脈血栓形成風險是無糖尿病患者的3.547倍,本研究結論與之一致。(2)D-二聚體≥0.5mg/L:D-二聚體是臨床評價機體凝血功能的關鍵指標,機體正常情況下,纖溶、凝血系統可維持動態平衡,當纖溶系統被激活,機體內纖溶酶水平升高,可加速交聯纖維蛋白降解,機體內多聚體水平升高,而作為纖溶亢進、血液高凝的敏感分子標志物,機體內的D-二聚體水平也會升高,故胸外科老年患者D-二聚體水平偏高情況下,則患者有PICC相關性血栓形成風險[9-11]。

3.1.2治療相關因素 (1)導管尖端位置上腔靜脈上2/3:上腔靜脈下1/3位置距離右心房、上腔靜脈結合點較近,PICC置管時如導管尖端到達該位置,導管與血管壁保持平行,在血液流動過程中導管處于漂浮狀態,不會撞擊血管壁,能顯著降低血管受損風險;如導管尖端位于上腔靜脈上2/3處,極易造成血管壁受損,患者并發靜脈炎、靜脈血栓的風險顯著增大。(2)導管直徑/靜脈直徑≥67%:導管直徑/靜脈直徑比值越大,提示導管置入后所占血管空間偏大,提供給血液流動的管隙較小,血液流速下降,注入藥物與血管內膜接觸時間長,可造成血管壁不同程度受損,且血液黏稠度會發生變化,患者并發靜脈血栓的風險顯著增大。宋燕伶等[12]、李乾等[13]研究置管靜脈/導管直徑比例對PICC相關性靜脈血栓的影響,結果顯示,置管靜脈/導管直徑比例越小,則PICC相關性靜脈血栓形成風險越高。本研究結論與之一致。

3.1.3護理相關因素 (1)穿刺次數>1次、護士工作年限<8年:多次穿刺可造成靜脈血管不同程度受損,導致患者并發靜脈炎、靜脈血栓風險增大;護士工作年限偏短,臨床操作經驗缺乏,PICC置管一次穿刺成功率相對偏低,易出現反復穿刺,造成血管內皮損傷,導致血管壁變薄、彈性降低,患者并發血栓的風險顯著增大。(2)置管宣教缺失:置管宣教能強化胸外科老年患者對PICC置管的認知,包括置管操作、置管管理等,可提升其置管依從性,提高穿刺成功率;同時,通過宣教能增強患者的置管管理能力,降低意外事件發生率,避免血管受損,進而降低血栓形成風險。

3.2 胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型評價

(1)應用可行性強:研究基于回歸分析預測法構建風險評估模型,模型納入的危險因素均可通過查閱患者臨床資料、實驗室檢查單、護理記錄單獲取,無需進行復雜、大量的計算或測量,減少了風險評估工作量,能滿足單人操作要求,臨床應用、推廣的可行性強。(2)評估準確率高:研究對PICC相關性血栓形成風險評估模型實施Hosmer-Lemeshow檢驗,結果顯示,胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險評估模型擬合優度良好;ROC曲線分析結果顯示,ROC曲線下面積為0.904,而一般認為ROC曲線下面積大于0.7則模型具有預測區分能力,大于0.9則預測區分能力良好。提示本研究構建的PICC相關性血栓形成風險評估模型能實現對高風險患者的有效識別、區分;此外,臨床應用檢驗結果顯示,PICC相關性血栓形成風險預測模型評估準確率為91.25%。

綜上所述,胸外科PICC置管老年患者伴有不同程度的相關性血栓形成風險,且PICC相關性血栓形成危險因素復雜,根據回歸分析結果構建的風險評估模型能實現對胸外科老年患者PICC相關性血栓形成風險的準確、有效評估,為臨床預防護理提供參考。