以抗米勒管激素為主要參數(shù)預(yù)測(cè)非梗阻性無(wú)精子癥取精結(jié)局模型的建立

吳杰儒（通信作者），丁濤，廖燦

江西省婦幼保健院 （江西南昌 330006）

非梗阻性無(wú)精子癥（non-obstructive azoospermia，NOA）是男性不育的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，其可能病因包括Y 染色體缺失、性染色體畸形、睪丸生精障礙等[1]。目前，NOA 患者可采用外科手術(shù)的方式獲得精子，同時(shí)使用試管嬰兒技術(shù)獲得后代，常用的外科手術(shù)為睪丸穿刺取精術(shù)，國(guó)內(nèi)常用的取精方式為細(xì)針抽吸（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）。但由于FNA 獲取組織較少且為盲法穿刺，具有一定有創(chuàng)性，因此，在穿刺前明確患者是否存在精子，對(duì)于提高取精成功率、減輕患者生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的臨床價(jià)值[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道，成年男性精子產(chǎn)生過(guò)程中需多種激素的共同參與，在NOA 患者中可檢測(cè)到抗米勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、睪酮（testosterone，T）、卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，F(xiàn)SH）等水平的異常[3-5]，上述激素在精子產(chǎn)生過(guò)程中具有重要作用，故有研究探討了NOA 患者FNA 取精結(jié)果與激素水平的關(guān)系。唐文豪等[6]研究了有精子組及無(wú)精子組FNA 取精結(jié)果的各潛在預(yù)測(cè)因子，結(jié)果顯示，睪丸體積及FSH水平與取精結(jié)果存在相關(guān)性。鑒于上述研究為單因素分析，目前NOA 患者取精結(jié)果影響因素的多因素分析相關(guān)研究較少，且缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)，本研究采用多維數(shù)據(jù)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)NOA 患者取精結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月至2021年4月收治的60例NOA 患者作為研究對(duì)象，身高167.48～185.58 cm，平均（172.49±11.59）cm；體質(zhì)量53.59～83.58 kg，平均（66.59±9.58）kg。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[7]中關(guān)于NOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷；在我院行睪丸FNA 取精；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸精管堵塞；合并先天性雙側(cè)輸精管缺如；既往陰囊腫大史；合并慢性附睪炎伴附睪腫大。

1.2 方法

所有患者均使用FNA 進(jìn)行取精，抽取精液后使用顯微鏡（放大倍數(shù)400 倍）觀察精子活躍度及形態(tài)[參考世界衛(wèi)生組織形態(tài)正常精子標(biāo)準(zhǔn)判定精子是否正常[8]：精子頭部寬度范圍在2.5～3.5 μm，長(zhǎng)度范圍在4.0～4.5 μm；精子長(zhǎng)寬比在1.50 ～1.75，且頂體界限清晰，占頭部約40%～70%；精子中段較細(xì)，寬度在1 μm，長(zhǎng)度約為頭部長(zhǎng)度的1.5 倍且軸線緊貼頭部；精子胞漿小滴在頭部大小50%以下；精子尾部均一且直，較中段更細(xì)，且為非卷曲狀態(tài)，長(zhǎng)度為45 μm。滿足上述條件即為正常精子]，若發(fā)現(xiàn)正常精子，即判定取精成功。根據(jù)睪丸FNA 是否獲精分為獲精組（34 例）和未獲精組（26 例）。

由專人建立患者調(diào)查數(shù)據(jù)集，包括患者年齡、睪丸體積（由臨床醫(yī)師使用睪丸體積測(cè)量器測(cè)量，睪丸體積測(cè)量器規(guī)格包括1～8、10、12、15、20、25 ml）及AMH、T、FSH、LH、E2水平[在取精當(dāng)日清晨抽取患者空腹12 h 外周靜脈血5 ml，采用安徽嘉文儀器裝備有限公司生產(chǎn)的JW-1050 型離心機(jī)離心（離心半徑r=10 cm，離心速率=3 000 r/min）10 min 后留取上清液，保存于-70 ℃超低溫冰箱（型號(hào)MDF-792），而后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定AMH 水平；采用羅氏公司生產(chǎn)的e602 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)T、FSH、LH、E2水平；所有操作由專人嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書進(jìn)行]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的年齡、睪丸體積及AMH、T、FSH、LH、E2水平。（2）采用多因素Logistic回歸分析影響NOA 患者FNA 取精結(jié)局的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料錄入SPSS 22.0 軟件包，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用單因素分析兩組取精成功與否與臨床指標(biāo)的關(guān)系，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 設(shè)置為0.10，使用逐步向前法構(gòu)建NOA 患者FNA 取精結(jié)局多因素Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1.4.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

構(gòu)建受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，尋找預(yù)測(cè)NOA 患者FNA 取精結(jié)局指標(biāo)的最佳截點(diǎn)，使用BOOTSTARAP 模擬，獲取矯正曲線下面積（area under curve，AUC）。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、睪丸體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.10）；未獲精組的AMH、T、E2水平高于獲精組，F(xiàn)SH、LH 水平低于獲精組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.10），見(jiàn)表1。

表1 NOA 患者FNA 取精結(jié)局的單因素分析結(jié)果（±s）

表1 NOA 患者FNA 取精結(jié)局的單因素分析結(jié)果（±s）

注：NOA 為非梗阻性無(wú)精子癥，F(xiàn)NA 為細(xì)針抽吸，AMH為抗米勒管激素，T 為睪酮，F(xiàn)SH 為卵泡刺激素，LH 為促黃體生成素，E2 為雌激素

組別 例數(shù) 年齡（歲）睪丸體積（ml）AMH（ng/ml）T（ng/ml）獲精組 34 28.18±3.59 11.58±2.59 7.72±0.59 15.85±4.58未獲精組 26 27.97±4.69 12.05±3.55 9.37±1.06 18.59±4.39 t 0.190 0.569 7.137 2.351 P 0.850 0.572 ＜0.001 0.022組別 例數(shù) FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pg/ml）獲精組 34 11.35±3.19 5.57±1.05 32.58±3.96未獲精組 26 9.85±1.56 4.68±1.51 41.68±3.94 t 2.393 2.568 8.846 P 0.021 0.014 ＜0.001

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中P＜0.10 的因素納入多因素Logistic回歸分析，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)合臨床可解釋性及逐步向前法，最終篩選出2 個(gè)與NOA患者FNA 取精失敗相關(guān)的因子，結(jié)果顯示，AMH高水平是NOA 患者取精失敗的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)SH 高水平是NOA 患者取精失敗的保護(hù)因素，隨著AMH水平的降低及FSH 水平的升高，NOA 患者FNA 取精成功率逐漸提高（P＜0.10）。

表2 NOA 患者FNA 取精結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析

繪制最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)NOA 患者FNA 取精結(jié)局預(yù)測(cè)的ROC 曲線，結(jié)果顯示，AUC為0.836，約登指數(shù)截取最優(yōu)截點(diǎn)為0.737，此時(shí)靈敏度為0.912，特異度為0.825。使用BOOTSTARAP 模擬，次數(shù)為1 000 次，最終得到最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)NOA 患者FNA 取精結(jié)局預(yù)測(cè)的AUC為0.804。

3 討論

NOA 是一種男性不育病，既往其唯一治療方式為捐贈(zèng)者授精，而隨著人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及從NOA 患者睪丸中提取精子的研究不斷深入開展，目前部分NOA 患者可獲得自己的生物學(xué)遺傳后代[9]。睪丸取精為有創(chuàng)操作，且成功率不高，隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前部分取精成功的NOA 患者與取精失敗患者間存在差異性[10]。有學(xué)者指出，根據(jù)上述差異性可對(duì)NOA 患者的睪丸取精結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，以減少創(chuàng)傷性及提高成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

有研究顯示，AMH 在男性生殖器內(nèi)部發(fā)育過(guò)程中具有重要作用，其為一種Sertoli 細(xì)胞分泌蛋白，在胚胎生殖器發(fā)育早期，AMH 可促進(jìn)米勒管的退化，在無(wú)AMH 的情況下，米勒管可發(fā)育成為雌性內(nèi)臟器官[12]。目前研究顯示AMH 與激活素、生長(zhǎng)分化因子、抑制素、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等構(gòu)成轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族[13]，TGF-β 家族成員在精子及卵泡產(chǎn)生等多種生物學(xué)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。還有研究顯示，成年男性生殖細(xì)胞的數(shù)量與圍產(chǎn)期產(chǎn)生的支持細(xì)胞數(shù)量具有密切關(guān)系，在NOA 患者中可出現(xiàn)AMH 水平的降低及FSH 水平的升高[14]，但關(guān)于上述因子與NOA 患者取精結(jié)果的研究較少。黃永富和張峰[15]的研究顯示，NOA 患者中的AMH、T、FSH 水平雖存在差異，但其對(duì)精子獲得率的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，在高水平AMH、T 及低水平FSH 的NOA 患者中未見(jiàn)精子獲得率明顯提高，其可能機(jī)制如下：支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞功能受損，機(jī)體激素水平異常，但在多數(shù)NOA 患者中支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞并未完全消失，精子產(chǎn)生僅于很小區(qū)域，此類患者仍可獲取正常精子。白雙勇等[16]的研究顯示，部分NOA 患者中血清AMH 水平在男性參考區(qū)間下限之下，其血清T 水平降低或正常，使用其精子進(jìn)行輔助生殖可獲得良好妊娠結(jié)局。另有研究顯示，精漿AMH 水平與精子參數(shù)相關(guān)但對(duì)NOA 患者取精結(jié)果的預(yù)測(cè)性較差[17]。而徐進(jìn)等[18]研究顯示，血清AMH 有助于預(yù)測(cè)睪丸顯微取精術(shù)結(jié)局，獲精組血清AMH水平低于無(wú)精組，說(shuō)明AMH 水平升高提示NOA 患者生殖細(xì)胞庫(kù)的耗竭，可作為睪丸外分泌功能整體受損的標(biāo)志。不同研究結(jié)果的產(chǎn)生可能與各項(xiàng)研究的研究對(duì)象、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、儀器操作相關(guān)。有研究顯示，AMH 聯(lián)合T、FSH 等參數(shù)，可提高對(duì)NOA 患者取精結(jié)果的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[18-19]。李定明等[20]分析了FNA 取精的NOA 患者的臨床資料，結(jié)果顯示，F(xiàn)SH 對(duì)NOA 患者FNA 取精結(jié)果有一定預(yù)測(cè)能力，其AUC為0.803。但上述研究均為單因素分析，缺乏多變量的組合預(yù)測(cè)，故其臨床價(jià)值有限。

本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，AMH 高水平是NOA 患者取精失敗的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)SH 高水平是NOA 患者取精失敗的保護(hù)因素（P＜0.05）。最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)FNA 取精結(jié)局的預(yù)測(cè)能力為0.804，提示以AMH 為主要參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)NOA 患者的FNA 取精結(jié)果有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，以AMH 為主要參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能夠預(yù)測(cè)NOA 患者的FNA 取精結(jié)局，AMH 高水平是NOA 患者取精失敗的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)SH 高水平是NOA 患者取精失敗的保護(hù)因素，但關(guān)于該模型能否預(yù)測(cè)其他取精技術(shù)的結(jié)局，有待更加深入的研究驗(yàn)證。