交鎖髓內釘內固定治療肱骨近端骨折患者的臨床效果

駱帝江

貴州省遵義市正安縣人民醫院 （貴州遵義 563499）

肱骨近端骨折是臨床較為常見的上肢創傷性骨 折，約占全身骨折的5%[1]。肱骨近端骨折的發生原因與低能量損傷、骨質疏松等因素有關，老年女性是該病高發人群。對于移位輕微或無移位的患者，采用保守治療可獲得較為理想的效果；但對于不能經手法復位、不穩定肱骨近端骨折患者，臨床主要采用手術內固定治療，以恢復肱骨近端解剖對位，并持久固定，確保其盡早開展肩關節功能訓練，促進骨折愈合、盡快恢復肩關節功能。但臨床進行手術內固定的方法較多，不同的固定方法均有其優缺點[2]。基于此，本研究旨在探討交鎖髓內釘內固定治療肱骨近端骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的82 例肱骨近端骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，均41 例。對照組男17 例，女24 例；年齡61～78 歲，平均（69.5±3.7）歲；受傷至入院手術時間0.5～4 d，平均（1.8±0.5）d；Neer 分型：Ⅱ型23 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型3 例。試驗組男18 例，女23 例；年齡61～79 歲，平均（69.6±3.8）歲；受傷至入院手術時間0.5～5 d，平均（1.9±0.5）d；Neer 分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型3 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經肩關節正側位X 線、CT 等檢查確診；符合內固定手術指征。排除標準：肩部手術病史；肩關節損傷；高能量損傷導致全身多處骨折；肩袖損傷；不耐受內固定手術；病理性骨折；臨床資料不完整；隨訪資料不齊全；不支持、不配合、放棄治療、中途退出。

1.2 方法

對照組采用鎖定鋼板內固定治療：患者行全身麻醉后，取沙灘椅位；待麻醉起效后，將患者患側肩部墊高，將頭部轉向健側；選擇胸大肌三角肌間隙入路，剝離三角肌、胸大肌間隙，剝離過程中注意保護患者的頭靜脈；將三角肌前緣切開后向外側牽引，充分暴露肱骨骨折端；確定解剖標志，對骨折端嵌入的軟組織進行徹底清理；對骨折端行牽引復位后，觀察復位情況，確定復位成功后，用克氏針實施臨時固定；選擇長度適宜的鎖定鋼板，置入結節間溝（10 mm）及肱骨大結節頂點下端（5 mm），用鎖定螺釘（＞5 枚）在肱骨頭近端行固定操作，保證肱骨頭遠端有至少3 枚鎖定螺釘[3]；對復位情況進行觀察，待復位效果滿意后，再行關節囊修復，并拔除暫時固定的克氏針；最后縫合切口，放置引流管；術后，用三角巾對患肢進行懸吊，時間為5 d；術后3 d，指導患者進行主動康復訓練。

試驗組采用交鎖髓內釘內固定治療：患者行全身麻醉后，取沙灘椅位；待麻醉起效后，調整患者體位，依次切開肩峰前端、遠端、外側，分離三角肌間隙，充分暴露肱骨頭關節面；對骨折端實施牽引、復位后，用克氏針行暫時固定；選擇肱二頭肌肌間溝與肱骨頭后段連線中點為進針點，行鉆孔操作，將導針緩緩置入髓腔后再實施復位引導；選擇長度適宜的髓內釘置入最佳深度（釘尾到達軟骨下端2～3 mm，釘尖＞骨折線10 mm）[4]；利用C 形臂X 線機觀察骨折復位情況，待復位滿意后，拔除導針；用交鎖髓釘固定骨折近端，對遠端進行鎖釘固定；在用螺釘鎖定時，先對肱二頭肌腱進行固定，可利用瞄準器鎖定近端與遠端螺釘，再修復肩袖，縫合切口；術后2 d，指導患者進行屈伸訓練、肩關節擺動等訓練；術后14 d，指導患者行肩關節外展功能鍛煉。

1.3 評價指標

（1）手術指標：統計兩組切口長度、手術用時、術中出血量及骨折愈合時間。（2）術后并發癥：記錄兩組術后內翻畸形、螺釘退出及切口淺表感染等并發癥發生情況。（3）肩關節恢復效果：術后6 個月，給予兩組隨訪，評估其肩關節功能恢復效果；采用肩關節功能評價量表[5]進行評估，總分為100 分，內容包括疼痛（35 分）、功能（30 分）、活動范圍（25 分）、解剖（10 分）；評分＞90 分，為優；評分介于80～90 分，為良；評分介于70～79 分，為可；評分＜70 分，為差；優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

試驗組切口長度、手術用時、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

骨折愈合時間（d）對照組 41 12.22±3.31 155.05±45.35 91.55±15.22 4.22±1.25試驗組 41 2.67±1.25 85.25±15.25 65.35±10.24 2.11±1.12 t 7.365 17.204 13.054 5.267 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 切口長度（cm）手術用時（min）術中出血量（ml）

2.2 術后并發癥

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.321，P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 肩關節恢復效果

試驗組肩關節恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肩關節恢復效果比較

3 討論

肱骨近端骨折是關節內骨折的一種，由于大小結節均為肩袖附著點[6]，故骨折發生后極易引起骨折端變化，即使經過復位，也易發生骨折延期愈合，甚至愈合不良。臨床在對肱骨近端骨折患者進行手術固定治療時，主要目標為最大程度上恢復骨折部位解剖結構，保護肱骨血流動力學，保障骨折端穩定性，促使患者在術后早期進行關節功能訓練[7]。隨著醫學技術的不斷發展與進步，內固定材料不斷改進，并在不同類型骨折手術中發揮了重要的作用。以往臨床常用的內固定材料包括克氏針、螺釘等，對軟組織、骨折端血流動力學影響雖較輕微，但由于固定強度較低，不利于患者術后早期開展關節功能訓練。在肱骨近端骨折內固定中應用鎖定鋼板可更好地貼合肱骨近端表面，并在一定程度上降低軟組織受到的機械刺激，降低肩峰撞擊綜合征發生風險[8]，更有利于患者早期進行肩關節功能鍛煉；但鋼板面積較大，術中患者需提供足夠的暴露面積才能順利置入，不僅增加了醫源性損傷及術中出血量，還對骨折端血供產生影響。交鎖髓內釘內固定操作便捷、手術用時短，術中無需暴露骨折端，不會對正常血供產生影響；而且，髓內釘進針點位于肱骨關節面最高點，且釘體有特殊螺紋，不僅可增加固定強度，還更加貼合關節面[9]。本研究結果顯示，試驗組切口長度、手術用時、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，相較于鎖定鋼板內固定，交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折患者的創傷更小，術中患者出血量少，術后骨折愈合速度快，肩關節恢復效果優良。

目前，髓內釘內固定與鎖定鋼板內固定是臨床治療肱骨近端骨折患者的常用內固定材料。與普通鋼板相比，鎖定鋼板的生物力學穩定性更強，且同時采用多枚鎖定螺釘，更適合骨質疏松、粉碎性骨折患者，并可降低固定失敗的風險。但鎖定鋼板對患者軟組織的剝離范圍大，對局部血運的破壞程度高，可增加肱骨缺血性壞死的風險；加之鋼板螺釘的力臂較長，對部分皮質不穩定、皮質粉碎的患者，也可增加術后內翻畸形的發生風險[10]。本研究結果顯示，兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明交鎖髓內釘內固定治療不會增加手術并發癥，安全可行。

髓內釘內固定具有穩定性強、抗屈曲、抗旋轉等優勢，且手術切口更小，更有利于術后患者進行相應的康復訓練，促進肩關節恢復效果。本研究結果顯示，試驗組肩關節恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明，相較于鎖定鋼板內固定，交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折患者更有利于術后肩關節功能恢復。

綜上所述，相較于鎖定鋼板內固定，交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折患者的創傷更小，有利于促進患者骨折愈合，提高肩關節恢復效果，且不增加術后并發癥發生率。需要注意的是，由于交鎖髓內釘內固定的操作難度較大，故而在治療骨折移位嚴重、粉碎性骨折中的效果不理想，術后患者肩袖損傷發生率較高，功能障礙發生風險較大。