脛骨后肌腱轉移術研究進展

高正玉,吳繼霞,王強,王昌耀

(青島大學附屬醫院,山東 青島 266003 1 康復醫學科; 2 產科; 3 關節外科)

脛骨后肌腱轉移是平衡足部肌肉力量、改善足背伸功能的重要手術方式,可以改善足部畸形和步行功能。脛骨后肌腱轉移術目的是通過矯正不平衡的力量,重建穩定的跖行足[1]。脛骨后肌腱經脛骨內側轉移由OBER[2]在1933年首次報道,隨后LEO[3]在1937年報道了脛骨后肌腱經骨間膜轉移技術。脛骨后肌腱轉移術的手術時機根據原發疾病而定[4-5],轉移的路徑有經骨間膜和經脛骨前內側兩種方式。本文對脛骨后肌腱轉移術的具體的手術方式進行詳述。

1 脛骨后肌腱轉移術的路徑

1.1 經骨間膜轉移

脛骨后肌腱切取第一個切口在其足舟骨附著處,第二個切口位置男性為內踝近側7.1 cm,女性為6.4 cm,獲取肌腱長度為11.1 cm,或是足長度的一半[6]。將脛骨后肌腱從第二切口抽出,不顯露骨間膜,可以減少脛神經血管束損傷風險[7]。骨間膜窗口大小不當,會引起脛骨后肌腱卡壓[8]。骨間膜開窗大小為2.0～4.0 cm[9-10],為防止脛骨后肌腱粘連,可將脛骨后肌部分肌肉經骨間膜窗口轉移。除了骨間膜開窗長度,寬度也很重要。關于骨間膜在不同水平的寬度,目前尚無研究。WAGENAAR等[11]認為骨間膜開窗的位置應該偏向小腿的近端,因為小腿遠端脛腓骨間隙過于狹窄。這些研究只考慮了肌腱直徑,沒有考慮到轉移肌腱角度,角度越大,肌腱和骨間膜之間的摩擦越小,越有利于肌腱滑動。WAGNER等[12]測量脛骨后肌肌肉肌腱復合體在內踝近側15.0 cm處的直徑是2.1 cm,假設脛骨后肌腱肌肉復合體的最大直徑為2.1 cm,轉移角度最小為25°(肌腱軸線與骨間膜平面的夾角),估計骨間膜開窗長度為5.0 cm。因此WAGNER等[12]建議經脛骨前內側技術的開窗大小為5.0 cm或肌腱直徑的2.5倍。

脛骨后肌腱穿過骨間膜后,在小腿前間室的走行路徑有不同的描述。SHANE等[10]和 SOARES[13]方法為第3個切口在小腿中、遠1/3交界處,脛骨前脊外側1.0 cm,分離并將脛骨前肌牽向內側。WILLIAMS[14]方法為沿腓骨前緣,分離深筋膜,第三腓骨肌拉向內側顯露骨間膜。而WATKINS等[15]方法為將深筋膜在脛骨前脊的外側打開,將脛骨前肌拉向外側,此操作比較容易,且不干擾脛骨骨膜,脛前血管神經束位于脛骨前肌的外側和深部,可以保護神經血管束。脛骨前肌內側途徑可以保護血管神經束,但存在與脛骨骨膜粘連風險;而脛骨前肌外側途徑可減少肌腱粘連風險,但增加了脛前血管神經損傷的風險;第三腓骨肌的外側距離腓淺神經較近,存在神經損傷風險。

經骨間膜的優點:具有更低的足內翻復發率、更直的牽引力線,可以實現最大的效率[16]。此路徑缺點為有黏連的風險,尤其是骨間膜窗口狹窄的情況下。但沒有證據證明經骨間膜路徑產生的黏連會導致關節活動度下降,并且經骨間膜較經脛骨前內側有更大的活動度。同時,經骨間膜會增加血管、神經損傷風險。因此應熟悉相關解剖,同時脛骨后肌腱轉移手術應緊貼脛骨后緣,減少血管神經損傷的風險。

1.2 經脛骨前內側路徑

經脛骨前內側路徑適用于骨間膜存在鈣化病人,多見于足部反復感染情況。經脛骨前內側路徑手術時,脛骨后肌腱轉移點至少在踝關節上方3.0 cm處,使牽伸的力量盡可能垂直,其優點為手術操作較簡單,力臂更長,增加了力學優越性;缺點是其具有較高的足內翻發生率,同時會導致足外側緣潰瘍;踝關節活動范圍小于經骨間膜路徑[17]。腓骨肌力量是選擇脛骨后肌腱轉移術路徑的決定性因素,選擇經脛骨前內側路徑病人的腓骨肌力量應≥4級,如腓骨肌力量≤3級,應選擇經骨間膜路徑。但SOARES[13]認為即便外翻肌力正常,也不能避免經脛骨前內側轉移后發生足內翻。因此在采取經脛骨前內側轉移路徑時要慎重。

關于脛骨后肌腱部分轉移還是全部轉移,GREEN等[18]認為脛骨后肌腱部分轉移是較為理想方式,其理由是脛骨后肌腱切斷術可能會導致足外翻畸形,脛骨后肌腱的前移會導致跟行足畸形。脛骨后肌腱延長如果存在腓骨肌的痙攣,會導致足外翻畸形。部分脛骨后肌腱轉移可以矯正可復性的后足內翻;同時由于脛骨后肌跖屈力量保留,即便同時行跟腱延長,也不會產生跟行足畸形。

步態分析有助于脛骨后肌腱轉移方式的選擇。脛骨后肌腱在擺動相興奮,經典的轉移至前側的方法會獲得最好的效果;如果脛骨后肌在整個步態周期興奮,則選擇部分轉移。因為如果脛骨后肌痙攣,應用將脛骨后肌腱經骨間膜轉移至足背方法,可能會產生跟行足或跟行外翻足。

脛骨后肌腱可走行在皮下、伸肌支持帶的深層,后者可以改善外觀,避免弓弦樣外觀。WATKINS等[15]則認為不需要將肌腱置于伸趾總肌下面。肌腱離關節旋轉軸越遠,可以產生的力量越大。結合病人術前評估和病人對術后功能恢復的期望,如果轉移肌腱經過伸肌支持帶下方,力臂會減小并伴隨肌肉力量下降,但是增加了關節活動范圍[10]。因此,如果脛骨后肌肌力正常,伸肌支持帶下方轉移是很好的選擇。如果脛骨后肌力量較弱,皮下轉移可保持其力量。

2 脛骨后肌腱的固定方式

肌腱固定有3種方式:肌腱至肌腱、肌腱至骨、肌腱至骨膜。首先,肌腱易于向近端滑動,骨膜經常被牽拉會松弛,使轉移的肌腱拉長,肌腱至骨的愈合方式較為理想[2]。肌腱到肌腱或肌腱到骨的愈合效果低于骨到骨的愈合[19]。因此,OBER[2]建議脛骨后肌腱止點切取時可帶一小的骨塊以增加愈合。肌腱固定至骨可以用擠壓螺釘、錨釘、抽出縫合固定。部分病人由于長期廢用,足部骨質差,錨釘固定力差,擠壓螺釘是較好的選擇;抽出縫合存在對足底皮膚壓迫風險,尤其是對于感覺減退病人,如果病人骨質較差,可以配合擠壓螺釘應用。GOH等[20]對尸體標本的生物力學研究顯示,脛骨后肌腱的最佳固定點是沿第三跖骨軸線的外側楔骨,經骨間膜將脛骨后肌腱轉移至外側楔骨,最大可以產生22.4°背伸、3.8°旋前。

將脛骨后肌腱固定于骨性結構,前足和足趾下垂不能矯正。脛骨后肌腱固定于跗骨或跖骨骨隧道,可引起跖跗關節神經病性關節病。因此,對于骨質差或者合并Charcot關節病病人,脛骨后肌腱縫合至肌腱的方法較為適合。根據足部肌肉力量不平衡情況,脛骨后肌腱可以縫合于脛骨前肌、第三腓骨肌、趾總伸肌。Bridle方法是將脛骨后肌腱縫合至脛骨前肌和腓骨長肌[21]。肌腱到肌腱縫合的優點是操作簡單,不損傷跗骨,并且前足和足趾的下垂也被矯正[22]。MEDINA等[23]將半數股脛骨后肌腱轉移至外踝近端的腓骨短肌,可簡化手術步驟。脛骨后肌腱部分轉移,如果將其中一半轉移至趾總伸肌腱,爪形趾發生率高[13]。為了避免此并發癥,SHANE等[10]建議將轉移肌腱同時縫合至骨膜,肌腱縫合部位在踝關節以遠5.0～7.0 cm處,以提高機械效應。脛骨后肌腱縫合至肌腱的方法可以改善彌補脛骨后肌腱長度的不足,但肌腱存在一定的蠕變或者彈性,張力調整時應更為謹慎。

3 脛骨后肌腱固定的張力調整

由Blix曲線可知,最大張力固定肌腱會產生腱固定效應;相反,最松弛位置固定是無效固定。因此,固定肌腱于最大張力和最松弛之間,會產生最有效的牽拉力。麻醉狀態下,肌肉張力會不同程度下降,此時的最大張力和最松弛位置是否等同于生理狀態下的最大張力和最松弛位置,目前尚不清楚。踝關節在肌腱固定時,應在中立位,但要考慮到肌腱固定方式。SOARES[24]對95例麻風病足下垂病人采用轉移脛骨后肌腱到肌腱的固定方法,從術后到出院,背伸減少10°,且在隨訪結束時,另外5°～10°丟失,因此建議脛骨后肌腱在踝關節背伸20°時固定。由于脛骨后肌腱的滑動距離較小,所以需要精確確定踝關節有效活動范圍。如果轉移的肌腱長度太短,而此時又要固定于預定位置,只能產生腱固定效應。在關節位置確定時,考慮到肌腱最適張力,可調整因素是肌腱切取長度。

4 脛骨后肌腱過短的處理

脛骨后肌腱轉移術中可能遇到肌腱過短、不能達到預定固定位置,第1個解決方法是開大骨間膜窗口;第2個方法是更換固定位置,如距骨頸;第3個方法是肌腱延長或腱固定至伸趾長肌腱[10]。增加肌肉近端分離會增加肌腱的長度,但肌力可能下降[6]。肌腱翻瓣可增加肌腱獲取長度約7.6 cm[25]。在臨床工作中,切取脛骨后肌腱時,緊貼足底側或攜帶部分止點處的骨膜,可以增加切取肌腱的長度。

5 脛骨后肌腱轉移并發癥

有研究結果顯示,脛骨后肌腱轉移術后病人會發生扁平足[25]。為避免扁平足,TOOLAN等[26]建議將趾長屈肌腱轉移至舟骨。而YEAP等[27]認為脛骨后肌腱前移,不合并其他手術,不會引起扁平足;相反,STURBOIS-NACHEF等[28]發現有發生高弓足的傾向。在顱腦損傷成人病人,脛骨后肌腱轉移術不會產生扁平足,究其原因,首先病人為成人,存在足內在肌痙攣,同時存在跖側組織攣縮;其次,轉移至足背側的脛骨后肌腱的牽拉力也可以抬高足弓;第三是腓骨肌力量,幾乎所有的痙攣性馬蹄內翻足病人,腓骨肌是癱瘓的[29]。因此,是否發生扁平足,取決于原發疾病及病人足踝部肌肉力量的分布。CHO等[30]研究認為,腓骨肌肌力≤3級,脛骨后肌腱轉移至外側楔骨;若腓骨肌肌力≥4級,肌腱固定于中間楔骨。

脛骨后肌腱轉移術后可能會發生馬蹄內翻足過度矯正、外翻畸形或者畸形矯正不足,導致馬蹄內翻足的復發。其他術后的并發癥包括傷口感染、足背不完全感覺喪失、脛骨后肌腱松弛[30-32]。

6 脛骨后肌腱轉移術后功能的恢復

脛骨后肌腱轉移術后,病人的該肌肉由站立相轉變為擺動相。PINZUR等[33]對9例腦癱病人中7例行肌電圖檢查,結果顯示,訓練后病人脛骨后肌腱表現為主動的踝關節背伸肌。JRO等[34]研究認為,對腓總神經損傷的病人,單純行脛骨后肌腱轉移很少恢復完全主動踝關節背伸功能,需進行系統康復訓練。WATERS等[35]認為,在痙攣條件下,轉移后的脛骨后肌腱發生時相轉換的可能性不大。

如果術前痙攣的脛骨后肌只在擺動相活躍,則可在術后獲得最好的治療效果;如果脛骨后肌在站立相也活躍,則手術效果傾向于腱固定。對脛骨后肌腱轉移后時相的轉換,需要進行系統的康復訓練。脛骨后肌腱的滑動距離為2 cm,而脛骨前肌腱的滑動距離為3～5 cm,導致脛骨后肌腱轉移恢復踝關節背伸功能有限,即使轉移的肌腱能夠主動背伸踝關節[36]。

有效的脛骨后肌腱轉移的必要因素包括:轉移前脛骨后肌有合適的力量,獲取最長的肌腱長度,肌腱走行平行于足背,轉移肌腱走行于皮下組織,實現安全的腱骨固定,術后6周開始康復治療[37-38]。

綜上所述,脛骨后肌腱轉移術是矯正馬蹄內翻畸形有效的手術方式,根據原發疾病、肌肉力量分布,確定經骨間膜還是經脛骨前內側、固定位置和方式、張力的調整,并且術后需要系統康復訓練,方能獲得良好的治療效果。