阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征肥胖患者體質量管理長效依從性影響因素分析

馬征澤，張 瑜，劉雙雙

鄭州大學第一附屬醫院內分泌及代謝病科，河南 鄭州 450000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是睡眠時反復發生上氣道阻塞、呼吸暫停、低通氣及微覺醒，會致日間嗜睡、記憶力低下、睡眠結構紊亂的疾病，其與高血壓、冠心病、肺源性心臟病、腦卒中及代謝性疾病等多器官功能損害關聯緊密，潛在危險性強[1]。我國現有流行病學數據顯示，中青年OSAHS患病率超過4.81%，而60%以上肥胖者受脂肪沉積量、咽腔性能變異影響，導致睡眠狀態下氣道易閉合，成為公認OSAHS高發群體[2]。另外對比正常人，肥胖患者包繞的咽腔總脂肪體積、舌頭脂肪與體積更多，上氣道狹窄程度更嚴重，腹部及胸廓脂肪堆積顯著，降低縱向氣管牽張力及咽壁張力、胸壁順應性以及肺容量，進一步加重OSAHS 嚴重度[3]。身體質量指數（BMI）是肥胖相關人體主要測量指標之一，有文獻指出，BMI 每提升1 個標準，OSAHS 危險上升約4 倍，通過飲食調控減輕體重成為肥胖OSAHS 患者首要建議[4-5]。研究認為，低熱量飲食（84 ～105 kJ/kg）和持續規律性運動，可改善體質量管理長效依從性，可部分治愈輕度OSAHS 患者[6]，但目前國內常規BMI 管理主要采取宣傳教育、住院干預等[7]，制定體質量控制目標與計劃期間，患者依從性偏低，且需考慮其耐受性。鑒于此，本研究通過分析體質量管理長效依從性影響因素，為臨床OSAHS 療護改善提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月—2020年6月鄭州大學第一附屬醫院睡眠呼吸監測室142 例接受多導睡眠（PSG）監測、專業人員治療護理的OSAHS 肥胖患者基本資料，其中男117 例，女25 例；年齡26～71 歲，平均 （49.80±7.83）歲；平均BMI 為（35.29±10.72）kg/m2；平均頸圍（44.25±4.28）cm。

1.2 OSAHS診斷標準

根據中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中OSAHS 病癥診斷標準：連續睡眠監測8 h，統計得到睡眠呼吸紊亂指數（AHI）≥5次/h。

1.3 體重評估標準

依據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》篩選OSAHS 患者中肥胖對象，其中BMI≥28 kg/m2判定為肥胖患者，予以納入。

1.4 入選標準

納入標準：年齡18～75歲，符合上述OSAHS診斷標準內容，符合上述體重評估標準，仰臥位及非仰臥位睡眠時間均≥30 min。排除標準：存在明顯頜面部解剖結構異常，睡眠時間＜420 min，臨床資料不全或中途退出調查研究者。

1.5 研究方法

（1）一般資料收集。記錄患者年齡、身高、體質量、腰圍、臀圍、性別、合并其他慢性病、文化程度、經濟狀況等基本人口學資料與臨床信息。（2）體位依賴性指數。參考體位依賴性指數計算相關標準，體位依賴性指數=（仰臥位AHI－非仰臥位AHI）/仰臥位AHI，≥50%定義為體位性OSAHS，體位依賴性指數與體位依賴性高低成正相關。（3）Epworth嗜睡量表（ESS）評分。采取ESS評估患者日間嗜睡狀況，該量表共有8個條目，各項條目按照嗜睡狀況可能性采取0～3 級評分法，0～3 分分別代表從不、輕度可能、中度可能、經常可能打瞌睡4個等級，總評分范圍為0～24分，評分越高，嗜睡越嚴重。（4）疾病認知度。采用自行擬定的疾病認知度調查問卷對患者疾病認知度進行評分，總評分設計為0～100分，按照評分結果劃分為認知度相對較差（＜70分）、認知一般（70～89分）、認知度較高（90～100 分）。（5）行為習慣評估。采取自行設計的行為習慣問卷調查表評估患者接受治療前行為習慣水平，內容涵蓋心理、治療、日常生活、知識技能等4個維度，各維度采取5 級評分法，累計評分范圍0～100 分，其中評分≥85分判定為行為習慣優良，評分＜85分判定為行為習慣較差。（6）疾病嚴重程度。密切監測PSG，選擇美國偉康公司Alice-5 睡眠呼吸監測系統及Eudro 2.0 分析軟件記錄AHI，并按照權威文獻標準將OSAHS患者劃分為輕度（5 次/h≤AHI＜15 次/h）、中度（15 次/h≤AHI＜30 次/h）與重度（AHI≥30次/h）。（7）自我效能水平。依據美國斯坦福大學患者研究中心編制的相關自我效能量表，納入疾病癥狀自我控制、角色功能定位、情緒控制及自身與醫師有效溝通等諸多方面，采取10級評分法，評分高低與自我效能水平成正相關。（8）家庭支持。家庭支持量化評估采取問卷調查，前期閱讀大量文獻、質性訪談自行設計含4個維度，25個條目評估患者與家庭支持關系，該問卷經嚴格的信效度檢驗，結果良好。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素logistic 回歸分析影響OSAHS 肥胖患者體質量管理長效依從性相關因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 長效依從性調查結果

142例OSAHS肥胖患者依從性為21%～96%，平均體質量管理長效依從性為（79.03±10.28）%，其中依從性＞80%的患者85例，依從性≤80%的患者57例，依從性良好率為59.86%。

2.2 影響長效依從性相關因素的單因素分析結果

單因素分析結果顯示，性別、ESS 評分、疾病嚴重程度是影響OSAHS 肥胖患者長效依從性的不利因素；文化程度、對疾病認知度、行為習慣、自我效能水平、家庭支持是影響OSAHS 肥胖患者長效依從性的有利因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響長效依從性相關因素的單因素分析結果 例

2.3 影響長效依從性相關因素的多因素logistic分析結果

多因素logistic分析結果顯示，性別、文化程度、疾病嚴重程度、行為習慣、自我效能水平以及家庭支持是影響OSAHS肥胖患者體質量管理長效依從性的獨立因素，見表2。

表2 影響長效依從性相關因素的多因素logistic分析結果

3 討論

3.1 體質量管理對OSAHS患者的重要性

OSAHS患者尤其是肥胖患者體質量管理形式著重于膳食營養、適量運動以及生活方式3個方面，越來越多國內學者積極對OSAHS 患者體質量干預模式深入研究，如營養評估軟件、個性化的飲食活動指導等[8-9]。盡管干預模式的科學性與指標差異性存在限制，但肥胖OSAHS 患者體質量管理相關知識知曉率與依從性普遍較低[10]。本研究通過將OSAHS 患者按BMI 進行分組，探究肥胖患者體質量管理長效依從性與OSAHS 康復進程或復發性關聯，進而通過對應提升辦法將呼吸事件發生風險降至最低。在我國，健康行為改變理論中的健康信念理論、階段變化模型等已運用于OSAHS管理，以提升體質量管理依從性[11]，考慮到本次納入142 例對象依從性良好僅85 例，約59.86%，而肥胖會影響患者上氣道解剖結構和順應性，因而需加強健康教育力度。探究體質量管理長效依從性影響因素，有助于提供長期科學認知與科學管理體質量方法，起到降低心血管疾病并發風險、改善康復效果的作用。

3.2 肥胖患者體質量管理長效依從性影響因素

3.2.1 性別和文化程度 本研究結果發現，對比男性OSAHS患者，女性更在意外界看法，也更加需要輿論的支持。肥胖患者對于睡眠打鼾等癥狀常更為敏感、愧疚、難為情，對于夜間戴面罩等療護方式多不接受或有回避思想，心理負擔過重，對疾病的危險性以及體質量管理的重要性了解不深，導致體質量管理長效依從性更低。本研究結果顯示，文化程度是OSAHS 肥胖患者體質量管理長效依從性的一個正向影響因素，即文化程度越高，其體質量管理長效依從性越高。若要按照計劃規律性采取飲食、運動計劃方案，需稱量食物、使用食物交換量表安排飲食、練習多樣正確運動形式與搭配，過程較為復雜和繁瑣，這對于高文化程度者，更易理解醫護人員的宣教內容，掌握并進行食物成分互換等計算，有利于基于病因講解、認知程度等長期堅持運動與重量管理[12]。此外也要提醒醫護人員，充分關注文化程度較低的OSAHS 肥胖患者，通過簡易語言、實際操作演示、重復宣教等確保患者掌握飲食調控、運動具體操作辦法。

3.2.2 疾病嚴重程度和行為習慣 疾病嚴重程度是預測肥胖患者體質量管理長效依從性獨立因素。OSAHS患者上氣道較狹窄、易塌陷，該病多由肺、鼻部疾病致氣道狹窄或阻塞，治療過程出現呼吸機送氣不良，通氣不適感增加，常規治療原理在于鼻面罩或口鼻面罩將空氣泵產生氣流送至上氣道，以維持整個呼吸周期中上氣道持續正壓，上氣道阻力。疾病嚴重度越高，氣道感受刺激、氣道肌張力越顯著，打鼾、鼻腔阻塞等癥狀頻次更高，打嗝、胃腸脹氣等不適，胃脹胃痛等并發癥與疾病嚴重度呈正相關，從而對肥胖患者體質量管理長效依從性產生負面影響，患者由于恐懼、擔憂而無法執行飲食、運動等遵醫行為[13]。另外，鼻面罩應用護理、飲食與運動干預等行為習慣也是長效依從性重要的影響因素，通常行為習慣良好者更易維持治療過程中長期鼻面罩佩戴、飲食轉變波動，對比長期不運動、不健康飲食與呼吸等訓練不配合的患者，行為習慣良好的肥胖患者更愿積極進行呼吸訓練、遵醫及時調節加濕化裝置使用，壓瘡預防與飲食配合，這些均為體質量管理墊定良好基礎。

3.2.3 自我效能水平和家庭支持 本研究結果顯示，自我效能水平低者，體質量管理長效依從性顯著低于自我效能水平高者，原因可能與遵醫控制飲食、定時定量進餐、每餐稱量食物、抑郁水平、運動積極性等有關。有研究[14]表明，自我效能是指個體為實施與完成某行為目標或改善困難情境能力信念度，慢性病療護過程應增進信心、自我效能，鼓勵患者基于自我見識與技能實施自我管理。本研究結果還顯示，影響OSAHS 肥胖患者體質量管理長效依從性的社會因素中包括社會、家庭以及專業護理人員支持，其中家庭支持對療護依從性影響更為顯著。家屬飲食習慣、生活方式規律以及對患者監督對肥胖患者體質量管理各方面依從性影響重大，其還可影響患者身心健康與疾病認知，為患者營造積極、健康的生活環境，充分利用和發揮家庭支持，護士重視家屬培訓，對于體質量管理掌握度、重視度至關重要。

3.3 長效依從性提升措施

（1）完善健康教育內容，強化教育力度。通過強化女性、低文化程度、病情嚴重及行為習慣不良患者的健康指導，使其對合理飲食、避免過度肥胖、避免鎮靜劑和酒類、戒煙、增加運動、睡眠時減少仰臥位或改變頭位等內容學習效率提升，積極開展院內與社區集體課程、營養與體質量管理講座以及個別交談等形式，教會每位患者與家屬諸多應對策略。（2）充分發揮支持系統作用。家屬需督促肥胖患者改變不良生活方式，針對體質量管理障礙予以協調制定目標、階段性計劃、鼓勵并幫助達成，同時予以更多情感支持和心理疏導，增進長期依從性信念。同時對于醫護人員采取科學、系統、規范化培訓，充分發揮主導作用，發揮社會支持作用，鼓勵患者與親友分享體質量管理感受，堅定健康行為養成。（3）規范體質量管理模式。對不同性格、文化背景、理解力患者，開展個性化保健指導，利用現代通訊手段發展，靈活采取微信平臺、互聯網等與患者交流互動，幫助解決體質量管理問題。

綜上所述，OSAHS肥胖患者體質量管理長效依從性普遍較低，且受個體自身、疾病與社會支持影響較大，護理人員應針對主要原因提出對應干預策略。